U hắc bào ác tính – Chẩn đoán và điều trị

U hắc bào ác tính là bệnh lý ác tính của các tế bào sinh hắc tố (Melanocytes), các tế bào này phân bố chủ yếu ở lớp tế bào đáy của biểu bì da, ngoài ra còn thấy ớ võng mạc mắt, vỏ hạch… Bệnh phân bố khắp các nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở các nước gần xích đạo như Australia, Israel. Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Âu và Châu Mỹ. Mắc thấp ở khu vực Châu Á, Châu Phi. Tỷ lệ nam/nữ khoảng 1/1,5. Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ mắc U hắc bào ác tính thấp. Theo ghi nhận năm 1993 tỷ lệ mới mắc U hắc bào ác tính tại Hà Nội là 0,3- 0,4/ 100.000 dân.

Nhìn chung nguy cơ mắc ung thư hắc tố tăng rõ rệt theo tuổi. Theo số liệu thống kê của Pháp tỷ lệ mắc ở nhóm < 5 tuổi là 0,1 / 100.000 dân, nhưng ở nhóm tuổi 85 tuổi lên là 16,4 / 100.000 dân. Đồng thời nguy cơ mắc U hắc bào ác tính trong đời mỗi người cũng tăng liên tục trong nhiều thập niên qua.

Nguyên nhân chính được ghi nhận là tia cực tím của ánh nắng mặt trời, ngoài ra còn có các yếu tố khác như:

Các đột biến gien, chuyển đoạn, mất đoạn nhiễm sắc thể số 1, 6, 7 và 9 là có liên quan tới sự hình thành U hắc bào ác tính.

Yếu tố gia đình: Bố, mẹ bị U hắc bào ác tính thì con của họ có nguy cơ mắc U hắc bào ác tính cao gấp 4 lần so với cộng đồng.

Hội chứng đa nốt ruồi dị sản gia đình là một loại tổn thương tiền U hắc bào ác tính.

Các bệnh lý da có từ trước: Nốt ruồi son, tàn nhang, bệnh xơ da nhiễm sắc. Bệnh nhân U hắc bào ác tính sẽ có nguy cơ xuất hiện U hắc bào ác tính thứ hai cao gấp 400 lần so với cộng đồng.

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN

Các triệu chứng gợi ý chẩn đoán

U hắc bào ác tính có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể. Trong đó hơn 90% là U hắc bào ác tính của da, thì tới 70% xuất hiện trên nền một nốt ruồi đã có từ trước. Ngoài ra còn có thể gặp U hắc bào ác tính ở võng mạc mắt, màng não, đại trực tràng…

Triệu chứng điển hình của U hắc bào ác tính là sự thay đổi tính chất của một nốt ruồi cũ, một tổn thương tăng sắc tố cũ, hoặc ngay trên nền da thường. Những thay đổi này được chú ý theo mức độ quan trọng từ nhiều tới ít gồm 3 nhóm.

Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý cao:

+ Thay đổi về kích thước.

+ Thay đổi về hình dạng.

+ Thay đổi về màu sắc.

Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý trung bình:

+ Phản ứng viêm tấy.

+ Bong vẩy hoặc chấy máu.

+ Thay đổi cảm giác.

+ Đường kính trên 7 mm.

Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý thấp:

+ Mất tính đối xứng.

+ Bất thường về màu sắc.

+ Tổn thương nhô cao trên mặt da.

+ Thay đổi về bờ của thương tổn.

Các thể tiến triển lâm sàng

Dạng phát triển trên bề mặt (Superficial spreading melanoma) (70%) thường xuất hiện trên nền một nốt ruồi có từ trước. Phát triển theo bề ngang là chính. Xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào sau khi dậy thì.

Dạng phát triển thể cục (Nodular melanoma) (15-30%) xâm lấn theo chiều sâu. Có thể mắc ở bất kỳ tuổi nào, song cao nhất ở tuổi trung niên. Thể này tiến triển nhanh, di căn sớm và có xu hướng xuất hiện trên nền da thường. Có một tỷ lệ nhỏ U hắc bào ác tính thể cục (5%) không sinh hắc tố, giống như một cục thịt lồi, chẩn đoán chính bằng giải phẫu bệnh lý (GPBL).

Dạng nốt ruổi son (Lentigo maligna melanoma) (4-10%): Thường xuất hiện ở vùng da hở, đạc biệt là mặt, cổ của người cao tuổi, trên nền nốt tàn nhang, sạm da. Thể này hay gặp ở phụ nữ da trắng, hiếm gặp trước tuổi 50. Dạng nốt ruồi son ở ngọn chi (Acral lentiginous melanoma): Gập ớ gan bàn tay, gan bàn chân, dưới nền móng. Thường có tiên lượng xấu, gặp nhiều ở người da đen.

Giai đoạn muộn có các triệu chứng của di căn xa

U hắc bào ác tính có thể di căn theo nhiều’đường khác nhau:

Đường trong da: Tạo nên các nhân vệ tinh quanh u.

Di cãn bạch mạch: Hạch cửa, hạch vùng.

Di căn theo đường máu tới: Não, gan, xương, phổi…

Chẩn đoán xác định bệnh

Dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng gợi ý một U hắc bào ác tính.

Tất cả các tổn thương nghi ngờ đều cần cắt sinh thiết toàn bộ, chẩn đoán GPBL để khẳng định bệnh.

Chẩn đoán phân biệt

Các tổn thương tăng sắc tố khác của da, một số bệnh da liễu…

Chẩn đoán giai đoạn bệnh

1. Giai đoạn ở mức vi thể, áp dụng cho u nguyên phát

Theo Clark’s System:

Clark I:  u ở lớp thượng bì

Clark II: Ư xâm lấn qua màng đáy tới lốp nhú

Clark III: ư xâm lấn khoảng nhú bì lưới

Clark IV: u xâm lấn lớp bì lưới

Clark V: u xâm lấn lớp mỡ dưới da.

Theo Bresìow’s System

Giai đoạn I:  u dầy 0 cm

Giai đoạn II: u dầy < 0,75mm

Giai đoạn III: u dầy 0,75 —> 1,5 mm

Giai đoạn IV: u dầy 1,6 —> 3,9mm

Giai đoạn V:  u dầy > 4mm.

2 Chẩn đoán giai đoạn theo TNM của UICC 2002

T-U nguyên phát

Tx: Không đánh giá được tình trạng của u nguyên phát

Tis: Ung thư giai đoạn tại chỗ

T₁:   Bề dày của u < 1 mm

T₂:   Bề dày của u 1,01-2.00 mm

T₃ Bề dày của u 2,01-4,0 mm

T₄: Bề dày của u > 4 mm

Không loét bề mặt u xếp N_{1 2,3 4a}

Nếu có loét bề mặt u xếp N_{1 2,3 4b}

N: Hạch vùng

Nx: Không đánh giá được tình trạng hạch vùng

No: Chưa di căn hạch vùng

N₁: Di căn 1 hạch vùng

N_1a: Di căn hạch vi thể

N_1b: Di căn hạch trên đại thể (sờ thấy rõ hạch khi khám lâm sàng)

N₂:   Di căn 2 đến 3 hạch vùng hoặc có di căn vệ tinh nhưng chưa di căn hạch vùng

N_2a: Di căn hạch vi thể

N_2b: Di căn hạch trên đại thể (sờ thấy rõ hạch khi khám lâm sàng)

N_2c: Di căn vệ tinh nhưng chưa di cân hạch vùng

N₃:  Di căn trên 3 hạch vùng, hạch dính nhau hoặc có di căn vùng cộng với nhân di căn vệ tinh

M-Di căn xa

Mx: Không đánh giá được tình trạng di căn xa

Mo: Chưa di căn xa

M₁: Có di căn xa

M_1a: Di căn xa tới da và tổ chức dưới da hoặc di căn hạch xa ngoài vị trí hạch vùng

M_1b: Di căn phổi

M_1C: Di căn tới các tạng hoặc di căn xa tới bất kỳ vị trí nào có kèm tăng nồng độ lactic dehvdrogenase (LDH)

3 Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC (American Joint committee on cancer)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Điều trị phẫu thuật

1. Đối với u nguyên phát

U ở giai đoạn I, II (AJCC) cắt diện cắt 1 cm u ớ giai đoạn III, IV cắt với diện cắt 3 —> 5 cm, tuỳ thuộc vào vị trí u ớ nền móng: Tháo khớp bàn ngón u với nhiều nhân vệ tinh trên 1 đoạn chi —> cắt cụt chi

Trường hợp u lớn. có nhân di căn vệ tinh, sau khi cắt rộng có thể tiêm BCG quanh diện cắt của u nguyên phát và nhân vệ tinh.

2. Đối với hạch vùng

U dầy < 1 mm, không loét, chí vét hạch khi lâm sàng nghi ngờ có di căn

U dầy > 1mm hoặc u mọi kích thước có loét- vét hạch vùng, một số tác giả có chủ chương vét cao hơn 1 chặng hạch so với hạch vùng.

3. Đối với nhân di căn đơn độc

Có thể tiến hành phẫu thuật lấy nhân di căn, khi toàn trạng bệnh nhân tốt, vị trí nhân di căn thuận lợi cho phẫu thuật và bệnh chưa lan tràn toàn thân.

Xạ trị

Nhìn chung U hắc bào ác tính là loại Ung thư đáp ứng kém với phương pháp tia xạ trải liều kinh điển. Chỉ có tác dụng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bằng cách tia vào diện u và diện vét hạch, giúp giảm tỷ lệ tái phát song không kéo dài thời gian sống.

Với phương pháp tia xạ flash với liều mỗi buổi tia cao (> 200 cGy) tỏ ra có hiệu quả điều trị U hắc bào ác tính tái phát. Bentzen và cộng sự công bố tỷ lệ đáp ứng 59,7% nếu tia 4 buổi, mỗi buổi 800 cGy.

Ngày nay, với chùm tia proton, neutron năng lượng cao của máy gia tốc, tia liều cao có thể đạt được kết quả đáp ứng cao tương tự, nhưng giảm dược đáng kê các biến chứng.

Điều trị hoá chất

1. Điều trị hoá chất toàn thân:

Chí áp dụng cho U hắc bào ác tính giai đoạn có di căn xa, không thể kiểm soát được bằng phẫu thuật.

Chỉ có Dacarbazin (DTIC) và các Nitrosourease là hai loại hoá chất tỏ ra có tác dụng khi dùng đơn độc, cho tỷ lệ đáp ứng khỏang 15 – 20%.

Phối hợp DTIC + Nitrosourease + Vinca alkaloid + lnterferon-a có thể nâng tỷ lệ đáp ứng lên 13% – 32%, DTIC + BCNU + Cisplatin + Tamoxifen cho kết quả đáp ứng 46% (Khoảng tin cậy 95%: 38% – 54%).

2. Phương pháp truyền hoá chất liều cao kết hợp với ghép tủy tự thân có thể nâng cao đáng kể tỷ lệ đáp ứng: Melphalan là 58%, Thiotepa là 57%, BCNU chỉ là 38%.

3. Phương pháp truyền hoá chất biệt lập chi cho kết quả tốt vì có thể dùng liều cao mà ít gây ra biến chứng toàn thân: Cisplatin liều 100-200mg/m², kết hợp nâng nhiệt độ đoạn chi (38-45 độ C) cho tỷ lệ đáp ứng 67%

4. Các phương pháp điều trị toàn thân khác

Nội tiết: Tamoxifen.

Sinh học: IL2, Interferon alpha, levamison .

Liệu pháp vaccin.

Theo dõi sau điều trị

Hướng dẫn bệnh nhân cách tự khám da định kỳ hàng tuần hoặc khi tắm.

Hai năm đầu: Theo dõi định kỳ 3 tháng một lần: Lâm sàng, chụp X-phổi, siêu âm bụng và các xét nghiệm đánh giá tình trạng sứ khoẻ chung.

Ba năm sau: Khám định kỳ 6 tháng một lần Ngoài 5 năm sau: Khám định kỳ mỗi năm 1 lần