MỞ ĐẦU
Thuật ngữ tương đương
Đau do bệnh thần kinh
Đau thần kinh: neuropathic pain.
Đau do căn nguyên thần kinh: neurogenic pain.
Đau mất hướng tâm: deafferentation
- Chúng tôi xin được gọi là đau thần kinh.
Định nghĩa đau thần kinh
Đau thần kinh là chứng đau do những thương tổn của bản thân các cấu trúc thần kinh cảm giác (trung ương và/hoặc ngoại vi) gây nên.
Phân loại cảm giác đau
Trong thực tế có nhiều cách phân loại cảm giác đau. Nếu tuỳ thuộc vào vị trí xuất hiện của xung thần kinh cảm giác đau, tuỳ thuộc vào con đường mà xung thần kinh đó đi qua người ta phân biệt ba cảm giác đau sau:
- Cảm giác đau thông thường hay đau cảm thụ (nociceptive pain): xung động thần kinh được tiếp nhận từ thụ cảm thể đau và đi lần lượt dọc theo con đường sinh lý (qua tất cả các chặng giải phẫụ của đau như rễ sau, sừng sau, mép xám trước, cột bên đối diện, đi dọc lên tới đồi thị và từ đồi thị lên vỏ não). Cảm giác đau này có ý nghĩa phản ánh một quá trình tổn thương ở tổ chức ngoại vi và gồm có hai loại là đau thân thể (somatic pain) và đau nội tạng (visceral pain).
- Đau thần kinh (neuropathic pain): trong chứng đau này, xung động thần kinh không xuất phát từ thụ cảm thể đau, mà xuất hiện dọc trên chặng đường dẫn truyền cảm giác. í nghĩa của chứng đau thần kinh là phản ánh một tổn thương của bản thân các cấu trúc giải phẫu của hệ thần kinh cảm giác.
- Đau căn nguyên tâm lý, hay đau tâm căn (psychogenic pain): chứng đau này không do những tổn thương thực thể mà do chấn thương tâm lý gây nên.
Lịch sử
Trong thực tế những chứng đau thần kinh (như đau dây V, đau sau đột qụy, đau sau zona…) đã được biết từ lâu, nhưng chỉ những năm gần đây các tác giả trên thế giới mới gộp chúng lại dưới một thuật ngữ chung là đau thần kinh.
Cho tới nay các tác giả vẫn xác định, đau thần kinh là một chứng bệnh phức tạp vì những lý do sau:
- Mỗi loại đau thần kinh thường kèm theo nhiều triệu chứng rất khác nhau vì chúng có những nguyên nhân khác nhau.
- Những bệnh nhân có cùng một loại đau thần kinh như nhau, nhưng có mức độ đáp ứng khác nhau với cùng một liệu pháp điều trị.
- Các thuật ngữ liên quan tới đau thần kinh còn chưa được thống nhất.
- Không có quy trình, tiêu chuẩn chẩn đoán thống nhất và chính xác.
Sinh lý bệnh
Bộ phận nhận cảm đau ngoại vi đã bị cảm ứng hoá, hoạt động theo quy luật riêng và theo nhịp riêng.
Có sự xuất hiện các xung động thần kinh lạc vị dọc trên đường dẫn truyền cảm giác.
Tăng tính nhậy cảm đối với hoạt động giao cảm ly tâm.
LÂM SÀNG
Đặc điểm nhận biết chung
Đau kéo dài hơn 1 tháng.
Khu trú tại vùng phân bố của các dây thần kinh.
Đau cả ở những vùng bị giảm cảm giác, đã mất cảm giác hoặc đã mất cấu trúc giải phẫu.
Tăng về đêm.
Đáp ứng rất kém đối với liều truyền thống của thuốc giảm đau truyền thống.
Triệu chứng đau
Tăng cảm đau (hyperalgesia).
Loạn cảm đau (hyperpathia).
Dị cảm đau (allodynia): là chứng đau xuất hiện khi không có kích thích (tự phát), có kích thích nhưng chỉ với cường độ rất nhẹ (kích thích này bình thường không gây đau) hoặc khi có kích thích không đặc hiệu (do va chạm, do vận động…).
Vô cảm đau (anesthesia nodosa).
- Đặc tính chung của các loại đau trên là rất dễ xuất hiện, cường độ đau rất nặng nề, có tính chất hủy diệt; đau như xuyên, như đâm, như điện giật, cháy bỏng, rát… khiến bệnh nhân rất khó chịu, sinh hoạt và làm việc không được.
Các triệu chứng kèm theo khác
Triệu chứng cảm giác khác: tê, giảm tri giác.
Những thay đổi thực vật: ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn trương lực mạch máu, phù….
Triệu chứng rối loạn vận động: bệnh nhân có thể bị liệt ở các mức độ khác nhau.
Triệu chứng rối loạn phản xạ.
Các thể đau thần kinh
Đau thần kinh do tiểu đường.
Đau thần kinh sau
Đau thần kinh sau đột qụy.
Đau thần kinh do tổn thương tủy sống.
Đau dây thần kinh số V.
Đau phantom v.
ĐIỀU TRỊ
Lịch sử
Các chứng đau thần kinh đã từng được điều trị như sau:
Đau dây V
Carbamazepin: Blom (1962), Bondulle (1963), Spillane (1964), Burke (1965), Cambell (1966), Rockliff (1966), Killian (1968), Nicol (1969).
Gabapentin: Sist (1997), Valzania (1998).
Phenytoin: Berguignan (1942), Swerdlow (1980).
Lamotrigin: Zakrzewska (1997).
Đau chi ma
Thuốc chẹn ß: Lacono (1987).
Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Baron (1998).
Calcitonin: Jaeger (1992).
Ketamin: Nicolajsen (1996).
Thuốc chống co giật: lacono (1987).
Đau cục bộ hỗn hợp
Phong bế hạch giao cảm: MacFarlane (1997).
Phetolamine đường tĩnh mạch: Raja (1991).
Đau thần kinh trong ung thư
Gabapentin: Caraceni (1999).
Opioids toàn thân và tiêm vào khoang dịch não tuỷ: Hogan (1991), Cherny (1994).
Amitriptylin: Eija (1996).
Thuốc chống co giật: Kloke (1991).
Các thuốc được sử dụng điều trị chứng đau thần kinh hiện nay
Các thuốc chống trầm cảm ba vòng: amitriptylin.
Các thuốc chống động kinh.
Các thuốc chống loạn nhịp: mexiletin.
Giảm đau cục bộ và phong bế giao cảm.
Capsaicin cream.
Các phương pháp không dùng thuốc: ..
Vai trò của gabapentin (neurontin) trong điều trị chứng đau thần kinh
Thành phần
- Hoạt chất: gabapentin.
- Tá dược: lactose, bột ngô, bột talc, gelatin, oxyd sắt, titandioxid, natriumlaurylsulfat và nước.
- Dạng thuốc:
+ Viên nang: 100, 300, 400mg + Viên nén: 600, 800mg.
+ Dạng dung dịch uống: 250mg/5ml
Đặc điểm cấu tạo
Gabapentin là một acid amin có nhân thơm.
Tinh thể màu trắng, cấu trúc giống như GABA.
Tan tự do trong nước, trong dung dịch nước của acid và base, tan trong mỡ.
Tác dụng trên lâm sàng
Ngăn ngừa triệu chứng tăng cảm đau và dị cảm đau.
Làm giảm đáp ứng đau sau một quá trình viêm ngoại vi.
Không thay đổi tập quán đáp ứng tức thì liên quan tới đau.
Chỉ định điều trị chứng đau thần kinh
Trong thực tế gabapentin được coi là có tác dụng giảm đau tốt đối với các chứng đau sau Herpes, viêm đa dây than kinh do tiểu đường…, sau đó tới chứng đau thần kinh số V.
Cơ chế tác dụng của gabapentin
Không gắn kết với thụ cảm thể GABA hoặc các thụ cảm thể thông thường khác.
Không làm thay đổi chuyển hoá GABA, không làm thay đổi hoạt tính của chất ức chế GABA.
Neurontin có ái tính cao với các vùng não: vỏ não mới, hồi hải mã.
Chuyển hoá
Không bị chuyển hoá ở gan.
Chỉ dưới 5% thuốc có gắn kết với protein.
Được thải qua thận ở dạng không chuyển hoá.
Rất ít tương tác thuốc
Liệu trình điều trị
Liều dùng có thể từ 600 – 3600mg/24h, tuỳ theo khả năng dung nạp và mức độ đáp ứng thuốc của từng bệnh nhân.
Trong tuần đầu chỉnh liều từ 0 lên đến 600mg.
Tuần thứ hai tăng liều thêm 600mg.
Có thể tăng tiếp trong tuần thứ ba và tuần thứ tư.
Sau đó uống duy trì thêm 4 tuần, tổng số ngày điều trị là 8 tuần.
Tác dụng phụ của thuốc
- Các tác dụng phụ thường gặp là:
+ Buồn ngủ: 14,4 – 27,4% (plazebo 5,2 – 6,2%)
+ Chóng mặt: 23,8 – 24,2 (plazebo 4,9 – 7,9%)
+ Thất điều: 7,1% (plzb 0%).
Hiếm hơn là các triệu chứng:
+ Đau đầu: 9,2 -10,7% (plazebo 3,7-13,8%).
+ Buồn nôn: 8,3 – 9,2% (plazebo 1,2 – 9,2%).
+ Phù ngoại vi.
+ Đi lỏng.
+ Lú lẫn.
Các triệu chứng mức độ từ nhẹ đến vừa và có thể mất đi trong vòng 2 tuần.