Thể tích giới hạn của mô ngoại lai, máu, dịch não tủy, hoặc dịch phù có thể thêm vào các thành phần trong sọ mà không tăng áp lực nội sọ (ICP). Lâm sàng tiến triển xấu hoặc chết có thể do tăng áp lực nội sọ vì thay đổi các thành phần trong sọ, tổn thương trung tâm sinh tồn ở thân não, hoặc giảm tưới máu não. Áp lực tưới máu não (CPP), bằng áp lực động mạch trung bình (MAP) trừ đi ICP, là lực đẩy từ tuần hoàn qua giường mao mạch não; giảm CPP là cơ chế chủ yếu gây tổn thương não thiếu máu cục bộ thứ phát và là trường hợp khẩn cấp cần chú ý ngay
Nói chung, ICP nên được duy trì <20 mmHg và CPP nên được duy trì ≥60 mmHg.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Tăng ICP có thể xảy ra ở rất nhiều các bệnh lý gồm chấn thương đầu, xuất huyết trong nhu mô não, xuất huyết khoang dưới nhện (SAH) với não úng thủy và suy gan đột ngột.
Các triệu chứng của ICP tăng cao gồm ngủ gà, đau đầu (đặc biệt là đau liên tục , nặng hơn lúc mới ngủ dậy), buồn nôn, nôn, nhìn đôi và nhìn mờ. Phù gai thị và liệt dây thần kinh sọ VI thường gặp. Nếu không được kiểm soát, sẽ dẫn đến giảm tưới máu não, dãn đồng tử, hôn mê, khiếm khuyết thần kinh khu trú, dáng điệu, hô hấp bất thường, tăng huyết áp hệ thống và nhịp tim chậm có thể xảy ra.
Những khối gây tăng ICP cũng gây tổn thương thân não và não giữa về giải phẫu, dãn đến lơ mơ và hôn mê. Mô não bị đẩy ra xa khối áp vào các cấu trúc bên trong sọ và vào các khoang bất thường. các khối hố sọ sau, có thể khởi phát gây ra thất điều, cứng cổ, và buồn nôn đặc biệt nguy hiểm vì chúng có thể chèn ép trung tâm sinh tồn ở thân não và gây não úng thủy tắc nghẽn.
Hội chứng thoát vị (Hình 20-1) gồm:
• Qua lều: Thùy thái dương giữa thoát vị qua lều tiểu não, chèn ép thần kinh sọ số III và đẩy cuống đại não ra xa lều tiểu não, dẫn đến giãn đồng tử cùng bên, liệt nhẹ đối bên và chèn ép động mạch não sau.
HÌNH 20-1 Các loại thoát vị não. A. dưới lều; B. trung tâm; C. qua liềm; D. qua lỗ chẩm.
• Trung tâm: Vùng dưới đồi thoát vị qua lều tiểu não; đồng tử co và ngủ gà là dấu hiệu sớm.
• Qua liềm: Hồi đai thoát vị qua dưới liềm đại não, gây chèn ép đọng mạch não trước.
• Qua lỗ chẩm: bạnh nhân tiểu não thoát vị vào lỗ chẩm, gây chèn ép tủy sống và ngưng hô hấp.
ĐIỀU TRỊ Tăng áp lực nội sọ
• Nhiều can thiệt khác nhau có thể làm giảm ICP, và lý tưởng, lựa chọn điều trị dự trên cơ chế chính chịu trách nhiệm cho tăng ICP (Bảng 20-1).
• Với não úng thủy, nguyên nhân chính gây tăng ICP là giảm lưu thông CSF ; trong trường hợp này, dẫn lưu CSF trong não thất có khả năng giải quyết được .
BẢNG 20-1 TIẾP CẬN TỪNG BƯỚC ĐỂ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ*
Đặt thiết bị qua nhu mô não vào não thất theo dõi ICP nhằm mục đích chung: duy trì ICP <20 mmHg và CPP ≥60 mmHg. Để ICP >2025 mmHg trong >5 min :
1. Dẫn lưu CSF qua ống thông não thất (nếu đã được đặt)
2. Nâng đầu giường, vị trí đầu trên đường giữa
3. Liệu pháp thẩm thấu mannitol 25100 g mỗi 4 giờ khi cần (duy trì áp lực thẩm thấu huyết thanh <320 mosmol) hoặc saline ưu trương (tiêm truyền nhanh 30 mL, 23.4% NaCl)
4. Glucocorticoidsdexamethasone 4 mg mỗi 6giờ đối với phù do giãn mạch từ khối u, áp xe (tránh dùng glucocorticoids trong chấn thương đầu, Đột quỵ do thiếu máu hoặc xuất huyết)
5. Thước an thần (vd: morphine, propofol hay midazolam); thêm liệt thần kinh cơ nếu cần (bệnh nhân sẽ cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học trong trường hợp này, nếu trước đó không có)
6. Tăng thông khíđẻ PaCO2 30 35 mmHg
7. Liệu pháp tăng áp lựcphenylephrine, dopamine, hay norepinephrine để duy trì MAP thích hợp để đảm bảo CPP ≥ 60 mmHg (duy trì thể tích bình thường để tối thiểu những ảnh hưởng hệ thống có hại của áp lực)
8. Xem xét liệu pháp hàng thứ hai chống lại tăng ICP
a. Liệu pháp barbiturate liều cao (Hôn mê pentobarb)
b. Tăng thông khí tích cực để PaCO2 <30 mmHg
c. Hạ thân nhiệt
d. Thủ thuật mở nửa sọ
*Qua tiếp cận điều trị ICP theo trình tự, xem xét chụp lại CT đầu để xác định sang thương dạng khối cần để đánh giá phẫu thuật.
Từ viết tắt: CPP, áp lực tưới máu não; CSF, dịch não tủy; MAP, áp lực động mạch trung bình PaCO2 , Áp lực riêng phần của carbon dioxide trong động mạch
HÌNH 20-2 Theo dõi áp lực nội sọ và nhu mô não. Một ống thông não thất cho phép dẫn lưu dịch não tủy để điều trị tăng áp lực nội sọ (ICP). Theo dõi ICP bằng quang điện và oxy nhu mô não thường sử dụng an toàn với một chốt ở đầu giống cái vít. Lưu lượng máu não và đầu do vi thẩm tích (không có vẽ ở đây) có thể được đặt giống như đầu dò oxy mô não.
Nếu nguyên nhân do phù ngộ độc tế bào, như trong chấn thương đầu và đột quỵ, dùng các thuốc lợi tiểu thẩm thấu và saline ưu trương như là bước thích hợp đầu tiên.
• Tăng ICP có thể gây thiếu máu não; dẫn đến dãn mạch có thể đưa đến vòng lẩn quẩn thiếu máu nặng hơn. Ngược lại, thêm các thuốc co mạch để làm tăng huyết áp trung bình thực tế có thể làm giảm ICP do tăng tưới máu não; vì vậy tăng huyết áp nên được điều trị cẩn thận, trong bất kỳ trường hợp nào.
• Nên hạn chế nước tự do
• Nên điều trị sốt tích cực
• Tăng thông khí chỉ sử dụng tốt nhất trong giai đoạn ngắn đến khi điều trị chính được bắt đầu.
• Theo dõi ICP là công cụ quan trọng để hướng dẫn quyết định lựa chọn điều trị nội khoa hay phẫu thuật trên bệnh nhân phù não (Hình 20-2).
Sau khi bệnh nhân ổn định và khởi phát các điều trị trên, CT scan (hoặc MRI nếu có thể được) được thực hiện để mô tả nguyên nhân gây tăng ICP. Phẫu thuật cấp cứu thỉnh thoảng cần thiết để giảm áp cho các thành phần trong sọ trong trường hợp đột quỵ tiểu não với phù não, u có thể phẫu thuật và xuất huyết khoang dưới nhện hoặc ngoài màng cứng