Sỏi Thận và đường tiết niệu

Sỏi Thận

Định nghĩa: là có sỏi trong thận do lắng đọng các chất bình thường tan trong nước tiểu.

Tỷ lệ mắc: tỷ lệ bị sỏi thận là từ 0,1 đến 6% dân số, tuỳ theo nơi, khí hậu (nóng và khô), ăn uông (uống ít nước, dùng các sản phẩm sữa, thức ăn nhiều purin), giổi (hay gặp ở nam giới) và tuổi (hay gặp nhất ở tuổi 25-40 tuổi).

Căn nguyên: yếu tố cơ bản tạo thành sỏi là các muối và các chất chuyển hoá bị quá bão hoà ở trong nước tiểu. Các chất hay gây sỏi nhất là calci, urat, ammoniac, magnesi và cystin.

CÁC YẾU TỔ THUẬN LỢI

• Nước tiểu ít (<1200 ml/ngày) và đào thải quá nhiều các muối tạo sỏi.
• pH nước tiểu: pH nước tiểu acid (<5,3) tạo điều kiện cho các urat và cystin kết tủa. pH kiềm tạo điều kiện cho sỏi phosphat.
• Có các nguyên nhân dẫn đến tạo tinh thể trong nước tiểu: ứ nước tiểu và nhiễm khuẩn có vai trò quan trọng.

SỎI NGUYÊN PHÁT

• Calci niệu cao (calci huyết cao không rõ rệt).

• Acid uric niệu cao (acid uric huyết cao không rõ rệt).

• Không phát hiện được rối loạn chuyển hoá (khoảng 25% số trường hợp).

SỎI THỨ PHÁT

• Rối loạn chuyển hoá:

+ Calci huyết cao và calci niệu cao: ưu năng tuyến cận giáp nguyên phát, cung cấp quá nhiều vitamin D, bất động lâu ngày, sarcoidose, u tân sinh.

+ Calci niệu cao, calci huyết không cao:

+ Calci niệu cao không rõ nguyên nhăn: rối loạn có tính gia đình, có hấp thu calci quá mạnh ở ống tiêu hoá ngay cả với chế độ ăn uống bình thường và tăng đào thải calci theo đường niệu.

+ Calci niệu cao thứ phát: nhiễm acid do ống lượn xa, sarcoidose, bệnh Cushing, bệnh to cực tiến triển, ưu năng tuyến giáp, thận bọt biển, các thuốc lợi tiểu quai (furosemid), nằm bất động lâu ngày.

+ Acid uric niệu cao (xem bệnh gút) gây sỏi uric.

+ Cystin niệu (xem bài này).

+ Dùng các thuốc gây sỏi (ví dụ, triamteren).

+ Oxalat niệu cao (xem bài này): yếu tố thuận lợi cho tạo sỏi calci mạnh hơn là calci niệu cao.

+ Các nguyên nhân khác: lượng nước tiểu ít, pH nước tiểu quá
kiềm hoặc quá acid, magnesi niệu thấp, citrat niệu thấp.

• Bệnh ở thận:

+ Nhiễm khuẩn tạo urease (loài Proteus) ở đường niệu gây ra sỏi phosphat.

+ Bệnh thận có tắc nghẽn, ví dụ các dị dạng ở chỗ bể thận- niệu quản.

+ Thận bọt biển (10-15% các loại sỏi).

+ Nhiễm acid do ống lượn xa.

Bản chất sỏi: hơn 80% số sỏi có từ hai thành phần hoá học trở lên.

SỎI CALCI: sỏi oxalat calci (50%) hoặc phosphat calci (25%). sỏi cản quang. Thường có calci niệu cao, ít khi có oxalat niệu cao. Các nguyên nhân hay gặp nhất là calci niệu cao không rõ nguyên nhân hay thứ phát (xem ở trên), acid uric niệu cao (các tinh thể oxalat calci được tạo thành trong nước tiểu acid), ưu năng tuyến cận giáp nguyên phát. Có các loại:

• Sỏi chỉ có oxalat calci: chứng tỏ có calci niệu cao và oxalat niệu cao.
• Sỏi có oxalat calci + phosphat magnesi và phosphat ammoni: có calci niệu cao trong điều kiện nhiễm khuẩn chuyển hoá urê (phân giải urê như proteus) ở đường niệu.
• Sỏi oxalat calci + phosphat calci: calci niệu cao, nước tiểu kiềm do ống thận kém acid hoá nước tiểu.
• Sỏi oxalat calci + acid uric: calci niệu cao, nước tiểu rất acid và/hoặc có acid uric niệu cao.

• sỏi oxalat calci +cystin: gặp trong cystin niệu.

SỎI PHOSPHAT (15% số trường hợp): các sỏi phosphat ammoni- magnesi ít cản quang hơn sỏi phosphat calci. Các sỏi này được hình thành ở bể thận khi có nhiễm vi khuẩn sinh urease (loại proteus) thuận lợi cho việc tạo sỏi (MgNH₄P0₄) trong môi trường kiềm. Đưa dụng cụ, ống thông vào đường niệu và bị rối loạn thần kinh bàng quang là các yếu tố thuận lợi.

SỎI URIC (5% số trường hợp): sỏi không cản quang, sỏi được tạo thành trong môi trường acid, nhất là trong bệnh gút, hội chứng tủy tăng sinh nhất là trị liệu làm tăng acid uric trong nước tiểu, tiêu chảy, nối thông ruột non.

SỎI CYSTIN (1% số trường hợp): hiếm gặp, thường có tính gia đình. Sỏi ít cản quang. Chi tiết xem bài cystin niệu.

SỎI XANTHIN: gặp trong bệnh xanthin niệu có tính gia đình và trong trị liệu bằng allopurinol (ức chế xanthin oxydase).

Triệu chứng: sỏi thận thường không có triệu chứng hoặc gây đái ra máu. Triệu chứng kinh điển là cơn đau quặn thận (xem bài này) xuất hiện khi sỏi làm tắc nhiều đài thận, bể thận hoặc niệu quản, sỏi niệu quản gây đau dữ dội. Nên khám toàn diện ngay cả khi cơn đau đầu tiên qua đi và không để lại di chứng nào vì:

• Sỏi thận có thể tái phát và cần phải có biện pháp phòng tái phát.
• Sỏi thận có thể là biểu hiện của rối loạn chuyển hoá hay do một bệnh ở thận có thể bị bỏ qua.

Thời điểm khám toàn diện rất quan trọng. Nên tiến hành ngay lúc có cơn đau hoặc 2-3 tháng sau, khi bệnh nhân đã trở lại cuộc sống bình thường; bệnh nhân không cần phải nằm viện và vẫn ăn uống bình thường, không dùng thuốc, sỏi thận cũng có thể biểu hiện qua các biến chứng: đái ra máu đại thể, thận ứ nước (xem bệnh này), nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sốc nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm cận lâm sàng: với các bất thường trong cơn đau quặn thận xem bài này.

NƯỚC TIỂU BUỔI SÁNG

• Đo pH nước tiểu.
• Soi cặn nước tiểu dưới kính hiển vi: thường có nhiều hồng cầu. Nếu có một loại tinh thể chiếm đa số thì điều này có thể chỉ dẫn về bản chất hoá học của sỏi. Nếu nghi ngờ bị cystin niệu thì cần tìm các tinh thể cystin trong nước tiểu được acid hoá bằng acid acetic đóng băng sau khi nghỉ ngơi 12-24 giò.
• Cấy nước tiểu: nếu nghi ngờ có nhiễm khuẩn hoặc nếu trong nước tiểu có nhiều bạch cầu và vi khuẩn.

MÁU LÚC ĐÓI

• Calci huyết: làm lại ít nhất hai lần cùng với việc định lượng protein toàn phần trong máu (để loại trừ rối loạn calci huyết do rối loạn protein huyết).
• Hormon tuyến cận giáp: chỉ định lượng khi calci huyết rất cao.
• Creatinin huyết: để đánh giá chức năng thận.

NƯỚC TIỂU 24 GIỜ: là một xét nghiệm quan trọng, thường bị bỏ qua. Cần lấy nước tiểu khi bệnh nhân ăn chế độ tự do. Phải đo:

• Thể tích nước tiểu 24 giờ:cho phép phát hiện những người uống ít, có nước tiểu cô đặc, người mất nhiều mồ hôi sau khi vận động mạnh mà không uống đủ nước.
• Calci niệu:với chế độ ăn bình thường mà có calci niệu trên 0,125 mmol/kg hay 4 mg/kg là có bệnh lý. Nếu calci huyết bình thường thì calci niệu cao có thể do các nguyên nhân sau:
• Chế độ ăn uống có nhiều calci, ăn nhiều chế phẩm sữa, uống thuốc (thuốc chống acid có chứa carbonat calci, vitamin D, các thuốc “tăng lực” có chứa calci).
• Calci niệu cao không rõ nguyên nhân (xem bài này) do thận hay do hấp thu calci quá mạnh.
• Nhiễm acid do ống lượn xa: bệnh hiếm gặp, pH nước tiểu bao giờ cũng cao hơn 6, không có nhiễm khuẩn đường niệu và nhiễm acid chuyển hoá có tăng clo huyết.
• Urat niệu: có acid uric niệu cao nếu trên 4,5 mmol hay 760 mg urat/ngày (ở phụ nữ ăn chế độ bình thường); trên 4,8 mmol (800 mg) ở nam giới. Nếu acid uric huyết cao thì sỏi thận là biến chứng của bệnh gút. Nếu acid uric huyết nằm trong giới hạn bình thường thì là do chế độ ăn giàu purin. Acid uric niệu cao có thể có calci niệu cao kèm theo do ức chế tái hấp thu calci ở ống thận.
• Natri niệu:natri niêụ cao (> 200 mEq/ngày) là dấu hiệu cho thấy chế dộ ăn quá nhiều natri. Nước tiểu quá nhiều natri có thể ức chế tái hấp thu calci ở ống thận và gây calci niệu cao.
• Oxalat niệu cao(xem bài này): có thể là nguyên phát, do thức ăn (nhiều oxalat), hay do ruột (hấp thu mạnh ở ruột non).
• Citrat niệu thấp:bài tiết citrat dưới 350 mg/24 giờ tạo điều kiện cho sự hình thành sỏi calci, nhất là sỏi calci không rõ nguyên nhân.
• Creatinin niệu:cho phép kiểm tra xem thu nước tiểu có đủ không. Nam giới có tuổi và cân nặng trung bình đào thải từ 7 đến 16 mmol/ngày (800 đến 1800mg/ngày). Phụ nữ đào thải từ 5,3 đến 14 mmol/ngày (600- 1600mg/ngày).

Xét nghiệm bổ sung

• Chụp bụng không chuẩn bị: các sỏi axalat hay phosphat calci (90% số sỏi) đều ít nhiều cản quang, sỏi cystin khó thấy còn các sỏi chỉ có urat thì không cản quang.
• Chụp đường niệu qua đường tĩnh mạch: cho phép phát hiện sỏi không cản quang và sỏi trong, cản trỏ trên đường dẫn nước tiểu, thận bọt biển, thận ứ nước.
• Chụp siêu âm: cho phép phát hiện sỏi có đường kính từ 3-4 mm cũng như thận ứ nước do tắc nghẽn.

Phân tích sỏi: phân tích sỏi bằng cách lọc nước tiểu qua màng lọc hay qua can thiệp. Bao gồm việc phân tích hình thể dưới kính hiển vi, phân tích thành phần bằng quang phô kế hồng ngoại và nhiễu xạ tia X, sắc ký.

• Sỏi oxalat calci: sỏi cứng, không đều, xù xì, màu nâu-xám.
• Sỏi urat: tròn, khá nhẵn, màu vàng, cứng. Có các thể hình dáng không nhất định, dễ võ.
• Sỏi cystin: tròn, nhẵn, màu vàng.

Chẩn đoán

• Đau ở vùng thận, cơn đau quặn thận.
• Đái ra máu.
• Đôi khi bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, bàng quang bị kích thích, có hạt sỏi trong nước tiểu.
• Thấy sỏi trên X quang hay chụp siêu âm.

Biến chứng: vô niệu do sỏi, ứ nước tiểu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu (xem bài viêm bể thận), viêm thận kẽ mạn tính.

Tiên lượng: có thể loại bỏ sỏi có đường kính dưới 6 mm mà không cần phẫu thuật. Sỏi thận có thể nguy hiểm do các biến chứng, nhất là nhiễm khuẩn và sốc do nhiễm khuẩn huyết.

Điều trị

NGOẠI KHOA: cần lấy sớm các sỏi lớn gây tắc nghẽn hay gây nhiễm khuẩn.

LẤY SỎI BẰNG NỘI SOI: có thể lấy đi một số sỏi ở vùng niệu quản thấp bằng phương pháp nội soi với các ống thông đặc biệt dùng trong soi niệu quản.

TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ: các sóng xung động được truyền qua nước và chụm vào viên sỏi cản quang (với điểu kiện sỏi không có cystin, có đường kính < 3cm, nằm trong đài thận hay bể thận), sỏi ở phần cao và phần giữa niệu quản phải được đẩy lên bể thận bằng nội soi. Tán sỏi không cần phải gây mê và phá được sỏi trong 90-95% số trường hợp.

LẤY SỎI THẬN HAY SỎI Ở BỂ THẬN QUA DA: đặt một ống thông vào bể thận rồi tán sỏi bằng nội soi. Kỹ thuật khó, chỉ áp dụng với sỏi ở bể thận.

Phòng ngừa sỏi

BIỆN PHÁP CHUNG

• Tìm những nguyên nhân có thể gây ra sỏi thận, nhất là nguyên nhân gây calci huyết cao. Phát hiện các yếu tố thuận lợi (nhiễm khuẩn, bệnh đường tiết niệu có tắc nghẽn, thận bọt biển, dị dạng đường tiết niệu) và điều trị.
• Đi tiểu nhiều: dù nguyên nhân gây sỏi hay bản chất hoá học của sỏi là gì thì bệnh nhân phải uống đủ nước, nhất là vào mùa hè, để có lượng nước tiểu ít nhất là 2 lít/ngày. Lượng nước uống phải được phân bố trong 24 giờ. Bệnh nhân cần uống nước trước lúc đi ngủ và ban đêm (nếu thức dậy). Cách này khó thực hiện, đòi hỏi sự tham gia của bệnh nhân, huấn luyện bệnh nhân đo và ghi lượng nước tiểu của mình nếu có thể được.
• Chế độ ăn uống:(xem trongbài sỏi thận) trong trường hợp có calci niệu cao, acid uric niệu cao, oxalat niệu cao. Giảm muồi nếu có calci niệu cao do chế độ ăn có nhiều muối.

BIỆN PHÁP ĐẶC HIỆU

• Sỏi calci và oxalat calci:

+ Tăng calci niệu không rõ nguyên nhân: uống nhiều nước. Nếu chế độ ăn ít calci mà calci niệu không giảm thì dùng thuốc lợi niệu thiazidic hoặc kết hợp amilorid và hydrochlorothiazid.

+ Oxalat niệu cao: ngoài chế độ ăn ít oxalat, không dùng vitamin c và điều trị kém hấp thu mỡ, nên dùng succinimid Sauba (SmithKline Beecham) 9g/ngày nhưng không dùng trong trường hợp có thai.

• Sỏi phosphat:chữa bệnh thận có tắc nghẽn làm nhiễm khuẩn kéo dài. Dùng kháng sinh trong các đợt cấp nhưng thường hay bị tái phát. Nếu nước tiểu luôn luôn kiềm (pH lớn hơn 7,5) thì dùng các chất làm cho nước tiểu acid (acid phosphoric, acid mandelic). Để ngăn ngừa hình thành sỏi, nên dùng thuốc ức chế urease như acid acetohydroxamic (xem thuốc này).
• Sỏi uric:nếu bị bệnh gút thì dùng allopurinol. Allopurinol cũng được dùng trong các trường hợp calci niệu cao thứ phát vì acid uric niệu cao do thức ăn mà bệnh nhân lại không chịu được chế độ ăn nghèo purin. Kiềm hoá nước tiểu (pH cao hơn 6,5) bằng trometamol kết hợp với citrat natri hay bằng nước khoáng Vichy Célestins (1 chai = 3,5g hay 40 mmol bicarbonat) hoặc trometamol kết hợp với citrat natri.
• Sỏi cystin (hiếm) xem bài cystin niệu.

SỎI BÀNG QUANG

Căn nguyên: do ứ nước tiểu (u xơ tuyến tiền liệt, bệnh ở cổ bàng quang, rối loạn thần kinh bàng quang) và nhiễm khuẩn đường niệu có vai trò hàng đầu trong bệnh lý sỏi bàng quang.

Triệu chứng: khó tiểu tiện, đái rắt, cảm giác mót giả (cảm giác khó chịu vì không thải được nước tiểu). Hay bị nhiễm khuẩn đường niệu tái phát. Sỏi có thể rất lớn, thường là sỏi cản quang. Có thể phát hiện sỏi bằng chụp phim không chuẩn bị, chụp đường niệu qua tĩnh mạch, chụp siêu âm cắt lớp hay trực tiếp qua soi bàng quang.

Điều trị: có thể phá các sỏi nhỏ qua đường nội soi. Với sỏi lớn thì cần phẫu thuật qua bàng quang và chữa nguyên nhân gây tắc nghẽn làm cho bàng quang không thải hết (u xơ tuyến tiền liệt, sa bàng quang).