Rối loạn phản xạ – Triệu chứng thần kinh

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Phản xạ là sự đáp ứng của cơ thể đối với các kích thích từ bên trong hoặc bên ngoài cơ thể.

Có thể nói chức năng cơ sở của hệ thần kinh là hoạt động phản xạ. Cơ sở sinh lý của chức năng tủy sống và thân não là cung phản xạ tương ứng và các hoạt động điều tiết của não bộ. Hầu hết các khâu của hoạt động phản xạ (cảm thụ, dẫn truyền hướng tâm, xử lý tại trung khu, dẫn truyền ly tâm tới cơ quan đáp ứng) được thực hiện bởi hệ thần kinh, vì vậy, thông qua chức năng phản xạ ta có thể đánh giá được cấu trúc thần kinh tương ứng có hoàn thiện hay không.

Phân loại phản xạ

Trong thực tế có nhiều loại phản xạ và có nhiều cách phân loại khác nhau.

• Căn cứ vào phương thức hình thành người ta phân chia thành hai loại: phản xạ không điều kiện và có điều kiện, hai loại đó có mối liên hệ phụ thuộc, liên quan đến sự phát triển của hệ thần kinh.

+ Phản xạ không điều kiện, có tính chất bẩm sinh và vĩnh viễn, thường được thực hiện tại khoanh đoạn tuỷ sống hoặc thân não như phản xạ gân xương, phản xạ da – niêm mạc…

+ Phản xạ có điều kiện được thành lập trên cơ sở những phản xạ không điều kiện và được hình thành ở vỏ não.

• Căn cứ vào chức năng của cơ quan đáp ứng, các phản xạ được chia thành phản xạ vận

động (có sự tham gia của cơ vân) và phản xạ thực vật (bài tiết, dinh dưỡng, vận mạch, hô hấp, dạ dày – ruột, thần kinh nội tiết……………………………………… ).

• Tuỳ thuộc vào vị trí của các các thụ cảm thể có thể phân loại phản xạ nông (phản xạ da – niêm mạc) và sâu (phản xạ gân – xương).

+ Phản xạ sâu (hay còn gọi là phản xạ riêng của cơ vì cơ quan cảm thụ và cơ quan đáp ứng chỉ là một): là phản xạ đơn si – náp do kích thích các thụ thể nằm trong các gân, màng xương, khớp, bản thân các cơ và làm co cơ.

+ Phản xạ nông (còn gọi là phản xạ xa, ở đây cơ quan cảm thụ và cơ quan đáp ứng là hai cơ quan khác nhau): là phản xạ đa si – náp; kích thích bằng cách dùng kim vạch, châm, hay dùng nhiệt độ kích thích trên da.

• Trong lâm sàng cách phân loại phản xạ hợp lý nhất là phản xạ sinh lý và phản xạ bệnh lý.

Khi thăm khám hệ thần kinh, việc khám và đánh giá chức năng các phản xạ rất quan trọng, vì nó có tính chất khách quan hơn so với chức năng cảm giác.

Một số phản xạ tủy sống

Phản xạ gân – xương và phản xạ da là một trong những chức năng khoanh đoạn của tủy hoặc thân não. Mỗi khoanh đoạn phụ trách một hoặc nhiều phản xạ, bảng 3.6 trình bày một số phản xạ tủy sống quan trọng trên lâm sàng.

Bảng 3.6. Một số phản xạ tuỷ sống

Triệu chứng rối loạn phản xạ

Giảm (hyporeỳỉexỉe) hay mất phản xạ (arẹ/ỉexxie)

Tổn thương bất kỳ một khâụ nào đó của cung phản xạ sẽ gây giảm hoặc mất phản xạ. Ví dụ: tổn thương sừng trước tuỷ sống, các rễ và dây thần kinh trong liệt ngoại vi, có thể cả trong choáng tủy. Trong các trường hợp này, ở giai đoạn đầu thường là liệt mềm, mất phản xạ gân xương kèm theo rối loạn cơ vòng… sau một thời gian chuyển sang liệt cứng. Mỗi cung phản xạ bao giờ cũng liên quan chặt chẽ với một khoanh đoạn tương ứng của tủy sống, vì vậy, tổn thương cung phản xạ có giá trị định khu chính xác.

Các phản xạ da bụng giảm hoặc mất bởi hai nguyên nhân: một là khoanh đoạn tủy tương ứng (D7 – D12) bị tổn thương, hai là đường tháp bị tổn thương.

Đường tháp ức chế các phản xạ gân xương và hoạt hóa các phản xạ nông (da, niêm mạc).

Tăng phản xạ (hyperreýlexie)

Các neuron vận động của cung phản xạ hoạt động dưới sự kiểm soát của thần kinh trung ương, sự kiểm soát này thường theo hướng ức chế. Khi các đường dẫn truyền thần kinh trung ương (bó tháp) bị gián đoạn thì chức năng phản xạ sẽ được giải phóng, do đó phản xạ tăng cả về biên độ và độ nhậy. Sự tăng đối xứng các phản xạ mà không kèm theo dấu hiệu bệnh lý nào khác không phải bao giờ cũng là có bệnh thực thể, phản xạ tăng có thể thấy ở người bình thường, người bệnh suy nhược thần kinh…

Tăng phản xạ gân xương biểu hiện bởi các yếu tố:

• Tăng biên độ đáp ứng.
• Lan toả (gõ không đúng vị trí và kích thích bình thường cũng có đáp ứng phản xạ).
• Đa động: kích thích một lần, đáp ứng phản xạ nhiều lần.
• Biểu hiện tăng phản xạ gân xương ở mức cực đại là hiện tượng rung giật (clonus). Thực chất rung giật là một chuỗi các đáp ứng phản xạ gân xương liên tiếp nhau. Hay gặp nhất là rung giật bánh chè và bàn chân.

+ Rung giật bánh chè: xuất hiện trong trường hợp phản xạ gối tăng rất mạnh, sự co duỗi cơ tứ đầu đùi không ngừng gây cử động nhịp nhàng xương bánh chè khi ta đẩy mạnh xương bánh chè xuống phía dưới.

+ Rung giật bàn chân: xuất hiện trong trường hợp phản xạ gót rất tăng, bằng động tác làm căng gân Achill sẽ gây nên những vận động nhịp nhàng gấp – duỗi bàn chân.

Cũng như tăng đáp ứng phản xạ, hiện tượng rung giật có thể gặp trong tổn thương thực thể cũng như trong rối loạn thần kinh chức năng, song nó không bền vững.

Giá trị chẩn đoán của triệu chứng tăng phản xạ: tăng phản xạ kèm theo liệt chắc chắn có tổn thương bố tháp, thường tăng phản xạ kèm theo cả tăng trương lực cơ; có khi trương lực cơ chưa tăng mà phản xạ gân xương đã tăng, chứng tỏ giai đoạn liệt mềm đã chuyển sang liệt cứng.

Chênh lệch phản xạ giữa hai bên cơ thể

Nếu như giảm hoặc tăng phản xạ đối xứng không phải bao giờ cũng là dấu hiệu tổn thương thần kinh thực thể thì phản xạ không cân đối giữa hai bên cơ thể luôn là bằng chứng của một tình trạng bệnh lý của hệ thần kinh. Phản xạ không đều xuất hiện do giảm một bên (tổn thương một bên trong cung phản xạ) hoặc tăng phản xạ bên kia (tổn thương bó tháp).

Phản xạ đảo ngược

Hiện tượng này gặp khi có một phản xạ bị mất, kích thích lan toả tới các cơ đối vận, làm xuất hiện đáp ứng phản xạ tại các cơ đó, chứng tỏ có một tăng phản xạ quá mức bệnh lý kết hợp với mất phản xạ cục bộ.

Các phản xạ bệnh lý

Phản xạ bệnh lý bó tháp

Nhóm phản xạ bệnh lý bó tháp, trong đó cơ bản là dấu hiệu Babinski (nhóm duỗi) và Rosolimo (nhóm gấp). Các phản xạ bệnh lý này đặc trưng cho tổn thương hệ thống tháp. Bình thường những phản xạ này thấy ở trẻ nhỏ, trước tuổi hình thành tư thế đứng thẳng và chức năng đi. Trong bại và liệt kiểu trung ương, dấu hiệu Babinski xuất hiện sớm nhất, biểu hiện thương tổn sự nguyên vẹn bó tháp ở não hoặc tuỷ sống, bên trên các khoanh của cung phản xạ gan bàn chân (L5 – S1).

Ở chi dưới

• Nhóm duỗi (phản xạ Babinski);

+ Phản xạ dương tính điển hình biểu hiện ở hai yếu tố:

• Ngón chân cái gấp từ từ về phía mu.

. Các ngón khác duỗi và xoè nan quạt.

+ Phản xạ Babinski: điển hình là phản xạ đặc trưng của tổn thương bó tháp. Có phản xạ Babinski là chắc chắn có tổn thương bó tháp.

+ Có thể có Babinski giả, biểu hiện như sau:

. Ngón cái duỗi quá nhanh.

• Ngón cái gấp lại sau đó mới duỗi.

. Trường hợp ngón chân cái đứng yên (còn gọi là ngón chân cái không trả lời) cũng có thể nghi ngờ là bệnh lý.

. Để xác định có phải là dấu hiệu Babinski giả hay không cần phải khám nhiều lần trong ngày và vào nhiều ngày khác nhau; hơn nữa cần phải kết hợp với những triệu chứng kèm theo khác.

+ Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm duỗi khác: chỉ khác Babinski ở cách kích thích gây phản xạ còn đáp ứng phản xạ như nhau. Phương thức kích thích của từng phản xạ như sau:

. Phản xạ Oppenheim: kích thích bằng cách dùng hai ngón tay miết trên mặt trước xương chày.

. Phản xạ Gordon: bóp mạnh vào khối cơ dép ở cẳng chân.

. Phản xạ Schaeffer: bóp mạnh vào gân gót của bệnh nhân.

. Phản xạ Schaddock: vạch kim xung quanh mắt cá ngoài của bệnh nhân.

• Nhóm gấp:

+ Phản xạ Rossolimo.

+ Các phản xạ bệnh lý bó tháp nhóm gấp khác: các phản xạ này chỉ khác phản xạ Rossolimo về cách kích thích, còn đáp ứng giống nhau.

• Phản xạ Bechterew – Mendel: gõ búa vào xương hộp trước ngoài mu bàn chân.

. Phản xạ Giucopski: gõ búa phản xạ vào giữa gan bàn chân.

. Phản xạ Puxep: dạng ngón chân 5 khi vạch dọc bờ ngoài mu bàn chân.

. Triệu chứng Hirschberg: gấp và xoay bàn chân vào trong khi vạch dọc mặt trong bàn chân của bệnh nhân.

Ở chi trên

Gồm có các phản xạ nhóm gấp sau:

• Phản xạ Rossolimo.
• Phản xạ

Phản xạ tự động tủy (còn gọi là phản xạ tự vệ)

Phản xạ ba co, phản xạ duỗi dài là một trong những triệu chứng biểu hiện tổn thương bó tháp. Cơ chế xuất hiện củạ phản xạ cũng được giải thích bằng cung phản xạ ở tủy sống thoát khỏi sự ức chế của các cấu trúc thần kinh ờ cao hơn trong hệ thần kinh trung ương. Những phản xạ này đặc biệt rõ nét trong tổn thương mặt cắt ngang tuỷ sống, hay gặp trong các trường hợp liệt cứng hai chi dưới do chèn ép tuỷ. Phản xạ nàỵ rát có ý nghĩa trong chẩn đoán định khu tổn thương tuỷ sống: kích thích từ bàn chân trở lên đến chỗ nào không thây hiện tượng ba co nữa thỡ đó là giới hạn giữa tủy bị chèn ép và tủy lành.

• Phản xạ ba co:

+ Đáp ứng: chân bệnh nhân co lại ở ba mức (bàn chân gấp vào cẳng chân, cẳng chân gấp vào đùi và đùi gấp vào bụng). Phản xạ dương tính khi:

. Đáp ứng 1 thì: bệnh nhân chỉ co chân lại mà sau đó không duỗi ra, gặp trong tổn thương tủy hoàn toàn.

. Đáp ứng 2 thì: bệnh nhân co chân lại khi bị kích thích, sau đó lại duỗi hai chân thẳng ra, gặp trong tổn thương tủy không hoàn toàn.

• Phản xạ ba duỗi: đáp ứng ngược với phản xạ ba co khi có kích thích tương ứng.
• Hiện tượng duỗi chéo: gặp trong tổn thương tủy sống không hoàn toàn.

Phản xạ nắm (grasping ReJIex)

Dùng ngón tay của thầy thuốc hoặc cán búa phản xạ vuốt qua lòng bàn tay bệnh nhân, bệnh nhân nắm chặt lấy cán búa phản xạ hoặc ngón tay thầy thuốc và không buông ra.

Ở trẻ nhỏ đây là phản xạ sinh lý, ở người lớn phản xạ nắm biểu hiện tổn thương ở thuỳ trán.

Các phản xạ bệnh lý ỏ miệng (các phản xạ trục hay các phản xạ thân não)

Sự xuất hiện các phản xạ miệng đặc trưng cho hội chứng liệt giả hành não, do các trung tâm phản xạ tự động ở bộ máy khoanh đoạn thân não được giải phóng khỏi sự ức chế của vỏ não.

Các phản xạ này có thể thấy ở trẻ em và người già khoẻ mạnh, ở người trưởng thành phản xạ biểu hiện trong liệt giả hành não, hội chứng Parkinson.

• Phản xạ mũi – môi: gõ nhẹ búa phản xạ trên sống mũi bệnh nhân, bệnh nhân co cơ vòng miệng làm cử động dẩu môi.
• Phản xạ vòi: dùng búa phản xạ gõ nhẹ vào môi bệnh nhân, bệnh nhân dẩu môi như đáp ứng của phản xạ mũi – môi.
• Phản xạ tự động miệng từ xa: thầy thuốc thực hiện thao tác gõ vào mỗi bệnh nhân nhưng dừng lại từ xa mà không chạm vào môi, bệnh nhân đáp ứng bằng co cơ vòng miệng, dẩu môi.
• Phản xạ mút: thầy thuốc gõ hoặc vạch nhẹ vào môi bệnh nhân, bệnh nhân thực hiện cử động mút.
• Phản xạ da gan bàn tay – cằm (phản xạ Marinesco): dùng kim đầu tù vạch chậm, dứt khoát vào lòng bàn tay bệnh nhân, cơ cằm của bệnh nhân cùng bên bàn tay bị kích thích co nhẹ.