Rối loạn nước – điện giải ở trẻ em

Nguyên nhân rối loạn nước – điện giải ở trẻ em thường do tiêu chảy, nôn ói hay nuôi ăn qua đường tĩnh mạch.

Khi có rối loạn điện giải bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cần chú ý tới các yếu tố sau:

• Rối loạn điện giải là tăng hay giảm.
• Tình trạng huyết động học, mất nước, tri giác.
• Bệnh lý hiện tại, dịch nhập, dịch xuất.
• Kết quả ion đồ phù hợp lâm sàng.

Các dạng dịch truyền tĩnh mạch thường dùng

I. RỐI LOẠN NATRI MÁU

1. Hạ Natri máu: khi Natri máu ≤ 135 mEq/l

• Nhẹ: 130 – 134 mEq/l.
• Trung bình: 120 – 129 mEq/l.
• Nặng: < 120 mEq/l.
• Có triệu chứng khi < 125 mEq/l.

Nguyên nhân

• Ngộ độc nước:
  • Tiêu chảy bù bằng nước thường không dùng ORS.
  • Rửa dạ dày, thụt tháo ruột già dùng nước thường.
  • Bù dịch, nuôi ăn TM chỉ với Dextrose 5%.
• Suy thận, suy tim, tăng sinh tuyến thượng thận bẩm sinh.
• Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.

(Trong tiết ADH không thích hợp cần: hạn chế dịch ¾ nhu cầu, dịch natrichlorua 0,9% trong dextrose 5% thay cho dung dịch natrichlorua 1,8% trong dextrose 5%)

• Điều trị lợi tiểu.

Lâm sàng

Lơ mơ, hôn mê, co giật nếu hạ Natri máu nặng (< 120 mEq/L).

Điều trị

• Nguyên tắc

Điều trị hạ Natri máu song song bồi hoàn thể tích dịch ngoại bào.

• Bệnh nhân có sốc mất nước

Natri clorua 0,9% tốc độ 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.

• Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước nặng và natri < 130mEq/L:

Natri clorua 0,9% trong Dextrose 5% truyền tĩnh mạch theo phác đồ điều trị mất nước cho đến khi có chỉ định bù dịch bằng đường uống.

Theo dõi ion đồ mỗi 4 giờ cho đến ổn định hoặc bù đường uống.

• Bệnh nhân không sốc, không dấu hiệu mất nước nặng

Hạ natri máu nặng có biểu hiện thần kinh:

• Truyền Natri clorua 3% 4 ml/kg qua bơm tiêm trong 30 phút (4 ml/kg Natri clorua 3% tăng Na+ 3 mmol/L).
• Sau đó kiểm tra ion đồ, nếu Natri máu còn thấp thì lặp lại liều thứ 2 cho đến khi Natri máu đạt 125 mEq/l tổng liều không quá 10ml/kg.

Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh:

• Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ.
• Không tăng natri máu quá nhanh, không quá < 0,5 mEq/l/giờ.
• Lượng natri thiếu cần bù:

Na+ thiếu = 0,6 x cân nặng (kg) x (135 – Na+ đo được)

• Na+ cho trong 24 giờ = Na thiếu + nhu cầu
• Lượng natri theo nhu cầu: 3 mEq/100 mL dịch.
• Cách dùng: 1/2 TTM trong 8 giờ đầu, 1/2 truyền trong 16 giờ kế tiếp.

– Nếu hạ natri do quá tải dịch hoặc tiết ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu > 20 mEq/L và nồng độ Osmol máu thấp < 280 mosm/L, Osmol nước tiểu cao >100 mosm/L, tỉ trọng nước tiểu tăng > 1020).

+  Không cần bù natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh).

+  Hạn chế dịch 50% nhu cầu.

+  Dịch natrichlorua 0,9% trong dextrose 5%.

+  Furosemid 0,5 mg/kg TM.

–   Nhu cầu cơ bản:

2. Tăng Natri máu: khi Natri máu ≥ 150 mEq/L

• Tăng natri máu trung bình: 150 – 169 mEq/L.
• Tăng natri máu nặng: > 169 mEq/L.
• Tăng Natri máu ít gặp ở trẻ

Nguyên nhân

• Tiêu chảy ở trẻ nhũ nhi chỉ bù bằng ORS.
• Truyền quá nhiều dịch chứa Natri: Bicarbonate.
• Đái tháo nhạt.

Lâm sàng

Tăng natri máu nặng có biểu hiện thần kinh: lơ mơ, kích thích, tăng phản xạ gân xương, hôn mê, co giật.

Điều trị

Nguyên tắc:

• Chỉ làm giảm Natri máu tốc độ chậm không quá 12 mEq/L/ngày để tránh nguy cơ phù não. 

• Điều chỉnh thường trong vòng 48 giờ.

• Bệnh nhân không sốc:
  • Tránh hạ natri máu quá nhanh sẽ có nguy cơ phù não.
  • Dung dịch nên chọn là Dextrose 5% in saline 0,2%.
  • Nếu thể tích dịch ngoại bào bình thường có thể cho Furosemid 1 mg/kg TM hoặc TB lần đầu và lặp lại mỗi 6 giờ nếu cần.
• Bệnh nhân có sốc mất nước:
  • Lactate Ringer‘s 20 ml/kg/h truyền tĩnh mạch cho đến khi ổn định huyết động học.
  • Sau đó truyền Dextrose 5% in saline 0,45%.
  • Tốc độ giảm natri máu không quá 0,5 -1 mEq/L/giờ. Nếu tốc độ Natri máu giảm > 1 mEq/L/giờ sẽ giảm tốc độ truyền 25%.
  • Sau đó nếu nước tiểu tốt có thể truyền Dextrose 5% in saline 0,2%.

II. RỐI LOẠN KALI MÁU

1. Hạ Kali máu: khi kali máu < 3,5 mEq/L

Nguyên nhân

• Tiêu chảy, ói.
• Dẫn lưu dạ dày ruột, dịch mật.
• Điều trị lợi tiểu, Corticoids.
• Nhiễm ketones trong tiểu đường.

Lâm sàng

• Liệt ruột, bụng chướng.
• Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: bloc nhĩ thất.
• ECG: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Bloc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất.

Điều trị

• Nguyên tắc:
  • Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nội bào và bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm.
  • Cần theo dõi sát ion đồ và ECG trong quá trình điều chỉnh.

• Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim:
  • Bù kali bằng đường uống.
  • Hoặc bù bằng đường tĩnh mạch:

+  Nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/l.

+  Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ.

• Theo dõi ion đồ và ECG.

• Hạ Kali máu nặng < 2 mEq/l kèm có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp:
  • Bù bằng đường tĩnh mạch:

+  KCl pha trong dịch truyền, nồng độ kali tối đa 80 mEq/L.

+  Tốc độ truyền 0,5 mEq/kg/giờ, tối đa 1 mEq/kg/giờ.

+  Phải dùng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm.

+  Truyền 0,5 – 1 mEq/kg sẽ tăng kali máu từ 0,5 – 1 mEq/l.

–   Theo dõi sát ion đồ và ECG, monotoring theo dõi nhịp tim trong suốt thời gian bù kali.

2. Tăng kali máu: khi kali máu > 5 mEq/l

Nguyên nhân

• Suy thận.
• Toan huyết.
• Tán huyết, huỷ cơ.

Triệu chứng

• Yếu cơ.
• ECG: sóng T cao nhọn, QRS dãn, kéo dài PR, rối loạn nhịp thất.

Điều trị

Nguyên tắc:

• Tất cả các điều trị đều có tính chất tạm thời.

• Lấy bớt kali khi có thể.
• Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng Kali tại tế bào.

Kali máu ≥ 6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim:

• Kayexalate 1 g/kg pha với Sorbitol 70% 3 ml/kg (U). Hay pha trong 10 ml/ kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ.
• Monitor nhịp tim và ion đồ mỗi 6 giờ.

Kali máu > 6 mEq/l, có rối loạn nhịp tim:

• Calcium gluconate 10% 0,5 ml/kg hay Calci chlorua 10% 0,2 ml/kg TMC trong 3 – 5 phút.

• Glucose 30% 2 ml/kg TMC ± Insulin 0,1 UI/kg.
• Sodium bicarbonate 7,5% 1 – 2 ml/kg
• Resine trao đổi ion: Kayexalate.
• Truyền salbutamol.
• Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: khi thất bại điều trị nội khoa.

III. HẠ CALCI MÁU

Định nghĩa

Trong cơ thể calcium ion hóa chiếm 40% calcium toàn phần và giữ nhiệm vụ điều hòa chức năng của enzyme, ổn định màng thần kinh – cơ, tiến trình đông máu và tạo xương.

• Hạ calci máu nặng khi calci ion hóa dưới 0,8 mmol/l.
• Hạ calci máu nhẹ khi calci ion hóa từ 0,8 – 1 mmol/l.
• Bình thường nồng độ calci máu toàn phần dưới 4,7 – 5,2 mEq/L.
• Toan máu sẽ tăng và ngược lại kiềm máu sẽ giảm calci ion hóa gây co giật.

Nguyên nhân

• Kiềm hô hấp do thở nhanh.
• Suy cận giáp.
• Hội chứng ruột ngắn.
• Thiếu vitamin D.
• Thường gặp ở trẻ sơ sinh hơn trẻ lớn.

Lâm sàng

Kích thích, bú kém, nôn ói, co thắt thanh quản, tetany, co giật, dấu Troussau và Chvostek.

Điều trị

Điều trị ban đầu:

• Do tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích là cho bệnh nhân thở lại một phần CO2 của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng calci ion hóa trong máu.

–   Nếu không do tăng thông khí:

+ Calcium gluconate 10% liều 0,5 – 1ml/kg TMC trong 1-2 phút (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium gluconate nồng độ 50 mg/ml). Hoặc Calcium chlorua 10% 0,1 – 0,2 ml/kg, tối đa Calci chlorua 10% 2 – 5 ml/ liều. TMC trong 1 – 2 phút TMC (tiêm tĩnh mạch nên pha loãng Calcium clorua nồng độ 20 mg/ml bằng cách pha loãng 10 ml CaCl 10% trong dextrose 5% cho đủ 50 ml).

+ Nên theo dõi dấu hiệu thoát mạch hoại tử nơi tiêm, và điện tim trong khi tiêm tĩnh mạch calci để phát hiện rối loạn nhịp nếu có.

+  Nếu co giật không đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân do hạ Magné máu.

Điều trị tiếp theo:

• Truyền calci liên tục calci chlorua 50 – 100 mg/kg/ngày (pha 2g dung dịch calcichlorua 10%, trong 1 lít dịch).
• Uống Calcium carbonate, lactate hoặc phosphate 200 – 600 mg/lần x 3 – 4 lần/ngày.
• Kết hợp  với  magnesium  nếu  cần  (giảm  calci  thường  kèm  giảm magnesium).
• Cho thêm Vitamin D trong còi xương liều 5000 đơn vị/ngày.

Bảng thành phần calci nguyên tố trong một số dung dịch thường dùng: