Các khuyến nghị
• Phẫu thuật điều trị béo phì có thể cân nhắc tiến hành ở người trưởng thành bị Đái tháo đường typ 2 có chỉ số BMI >35kg/m2, đặc biệt nếu bệnh Đái tháo đường hay những bệnh lí liên quan gây khó khăn cho việc kiểm soát lối sống và điều trị bằng thuốc. B
• Bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 vừa trải qua phẫu thuật điều trị béo phì cần có sự hỗ trợ về lối sống và giám sát việc sử dụng thuốc. B
• Mặc dù nhiều thử nghiệm nhỏ đã chỉ ra tác dụng có lợi về đường huyết của phẫu thuật điều trị béo phì trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 có chỉ số BMI 30-35kg/m2, nhưng hiện tại không đủ bằng chứng để khuyến cáo nói chung phẫu thuật ở bệnh nhân có chỉ số BMI <35kg/m2. E
Các phẫu thuật can thiệp vào chuyển hoá và phẫu thuật giảm béo, trong đó thắt dạ dày hoặc các phương pháp cắt bỏ, bắc cầu hay chuyển vị các phần của dạ dày và ruột non, có thể là những phương pháp điều trị giảm cân hiệu quả cho bệnh nhân béo phì nghiêm trọng khi được tiến hành như một phần của kế hoạch giám sát cân nặng kết hợp với hỗ trợ về lối sống và giám sát việc sử dụng thuốc. Các hướng dẫn quốc gia cũng giúp hỗ trợ đưa ra quyết định phẫu thuật điều trị béo phì ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 có chỉ số BMI >35kg/m2.
Lợi ích
Điều trị bằng phẫu thuật béo phì đã cho phép đạt được mức đường huyết gần như hay thậm chí là hoàn toàn ở 72% bệnh nhân Đái tháo đường trong vòng 2 năm sau phẫu thuật (trong khi chỉ có 16% bệnh nhân được điều trị chỉ bằng cách thay đổi lối sống và dùng các biện pháp can thiệp bằng thuốc đạt được mức này) (19). Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâu dài (3 năm) của các can thiệp phẫu thuật (bắc cầu dạ dày Roux-en-Y hay phẫu thuật cuộn ống tiêu hoá) và biện pháp điều trị tích cực (thăm khám hàng quý, điều trị bằng thuốc, tự kiểm soát đường huyết, giáo dục bệnh nhân về Đái tháo đường, tư vấn về lối sống, khuyến khích tham dự chương trình theo dõi và kiểm soát cân nặng Weight Watcher) so với chỉ điều trị bằng liệu pháp tích cực để đạt mục tiêu A1C <6% , được tiến hành trên những bệnh nhân béo phì mắc Đái tháo đường typ 2 không kiểm soát (nghĩa là có chỉ số A1C ở mức 9.3%). Mục tiêu A1C này đạt được là 38% số bệnh nhân (P<0.001) ở nhóm bắc cầu dạ dày, 24% (P=0.001) ở nhóm phẫu thuật cuộn ống tiêu hoá, và 58% ở nhóm bệnh nhân điều trị tích cực (20). Tỉ lệ thuyên giảm bệnh Đái tháo đường có xu hướng cao hơn khi tiến hành bắc cầu các phần của ruột non và thấp hơn khi chỉ tiến hành giảm kích cỡ dạ dày.
Những người trẻ tuổi hơn với thời gian mắc bệnh Đái tháo đường typ 2 ngắn hơn, chỉ số A1C thấp hơn, nồng độ insulin huyết thanh cao hơn, không phải điều trị bằng insulin có tỉ lệ thuyên giảm bệnh Đái tháo đường cao hơn sau phẫu thuật béo phì.
Mặc dù phẫu thuật béo phì giúp cải thiện các đặc tính về chuyển hóa ở bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 bị béo phì bệnh lý, nhưng vai trò của phẫu thuật béo phì trên đối tượng bệnh nhân này vẫn cần có thêm những nghiên cứu lớn và tiến hành trong khoảng thời gian dài hơn.
Hạn chế
Phẫu thuật béo phì có chi phí cao và có nhiều rủi ro. Tỉ lệ bệnh mắc kèm và tử vong liên quan trực tiếp đến loại phẫu thuật này đã giảm đáng kể trong những năm gần đây, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày là 0.28%, tương đương với tỷ lệ ở các bệnh nhân cắt bỏ túi mật nội soi (23). Kết quả thu được phụ thuộc vào phương pháp và kinh nghiệm của ekip thực hiện ca phẫu thuật và cơ sở y tế. Về lâu dài, cần quan tâm đến sự thiếu hụt vitamin và chất khoáng, loãng xương, và tình trạng hạ đường huyết tuy hiếm nhưng thường nghiêm trọng do tăng bài tiết insulin. Những nghiên cứu thuần tập tiến hành trên các đối tượng đã và không phẫu thuật cho thấy phương pháp này có thể làm giảm tỉ lệ tử vong (19). Ngược lại, một phân tích khác trên những bệnh nhân lớn tuổi bị béo phì nghiêm trọng tại trung tâm y tế Cựu chiến binh đã cho thấy phẫu thuật béo phì không làm giảm tử vong khi so sánh với các biện pháp chăm sóc thông thường (theo dõi trong 6,7 năm) (24). Những phân tích hồi cứu và nghiên cứu mô hình đã cho thấy phẫu thuật béo phì trên bệnh nhân Đái tháo đường typ 2 cho hiệu quả tốt so với chi phí bỏ ra, nhưng các kết quả phụ thuộc phần lớn vào những giả thiết về độ an toàn và hiệu quả lâu dài của các phương pháp này (25-27). Sự hiểu biết về những lợi ích và rủi ro về lâu dài của phẫu thuật béo phì trên những bệnh nhân Đái tháo đường typ 2, đặc biệt những bệnh nhân không béo phì nặng, sẽ đòi hỏi những thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt, so sánh với biện pháp điều trị tích cực. Tuy nhiên những nghiên cứu này có thể gặp nhiều khó khăn khi tiến hành