Nhận định chung
Bệnh tay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêm não-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71. Chú ý: Bệnh ở người không liên quan với bệnh lở mồm long móng (Footand mouth or hoof-and mouth disease) ở động vât – do loại virus khác gây nên. 1.2.Dịch tễ Bệnh lây chủ yếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh. Bệnh gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm. Có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ, mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh, đặc biệt là trong các đợt bùng phát.
Phác đồ điều trị bệnh tay chân miệng ở trẻ em
Nguyên tắc điều trị
Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.
Đối với trường hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu (ABC…).
Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
Điều trị cụ thể
Độ 1:
Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.
Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.
Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 – 15 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.
Vệ sinh răng miệng.
Nghỉ ngơi, tránh kích thích.
Tái khám mỗi 1- 2 ngày trong 8 – 10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.
Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:
+ Sốt cao ≥ 390C.
+ Thở nhanh, khó thở.
+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.
+ Đi loạng choạng.
+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.
+ Co giật, hôn mê.
Độ 2a:
Điều trị nội trú tại bệnh viện.
Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 5 – 10 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol), không dùng hạ sốt nhóm Aspirin. Tổng liều tối đa của ibuprofen là 40mg/kg/ngày.
Thuốc: Phenobarbital 5 – 7 mg/kg/ngày, uống.
Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.
Độ 2b:
Điều trị nội trú tại bệnh viện.
Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức.
Nằm đầu cao 30°.
Thở oxy qua mũi 3 – 6 lít/phút.
Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.
Thuốc:
+ Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8 – 12 giờ khi cần.
+ Immunoglobulin:
Nhóm 2: 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6 – 8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2.
Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định dùng Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4 – 5 giờ.
Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).
Độ 3:
Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực.
Thở oxy qua mũi 3 – 6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2- ¾).
Chống phù não: nằm đầu cao 30 nhu cầu bình thường), nếu thở máy cần tăng thông khí để giữ PaCO2 từ 30 – 35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90 – 100 mmHg.
Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8 – 12 giờ khi cần. Liều tối đa: 30mg/kg/24h.
Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6 – 8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục.
Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1 – 2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút (không dùng Dopamin).
Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 – 0,75 µg/kg/phút chỉ dùng khi huyết áp cao, trong 24-72 giờ. Nếu huyết áp ổn định trong 12-24 giờ, giảm dần liều Milrinone 0,1 µg/kg/phút mỗi 30-60 phút cho đến liều tối thiểu 0,25 µg/kg/phút. Nếu huyết áp ổn định ở liều tối thiểu này trong ít nhất 6 giờ thì xem xét ngưng Milrinone.
Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.
Hạ sốt tích cực.
Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2 – 0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.
Độ 4:
Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực.
Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30 – 35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90 – 100 mmHg.
Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.
+ Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.
+ Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
+ Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2 – 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.
Phù phổi cấp:
+ Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch.
+ Dùng Dobutamin liều 5 – 20 µg/kg/phút.
+ Furosemide 1- 2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.
Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:
Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).
Immunoglobulin: Chỉ định khi huyết áp trung bình ≥ 50mmHg.
Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác.
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.