Nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch – liệu pháp truyền dịch duy trì

Nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch còn gọi là liệu pháp truyền dịch duy trì, nó nhằm mục đích đưa vào cơ thể những chất với một lượng vừa và đủ để duy trì sự sống và phát triển.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định bắt buộc đối với những trường hợp không thể và không được phép dinh dưỡng qua đường miệng như:

• Dị tật bẩm sinh nặng đường tiêu hoá.
• Bệnh viêm mạn tính nặng đường tiêu hoá.
• Hội chứng giảm hấp thu, bệnh đường ruột dị ứng, viêm ruột hoại tử…
• Nôn nặng do nguyên nhân thần kinh hoặc nguyên nhân không rõ.
• Các rối loạn phát triển nặng không rõ nguyên nhân.
• Các trường hợp hậu phẫu đặc biệt nặng.

ĐIỀU KIỆN THỰC HIỆN

Về phía bệnh nhân

Phải ổn định về các yếu tố nội môi và chức năng sống như:

• Không có rối loạn nước và điện giải nặng.
• Không có rối loạn về kiềm toan nặng.
• Không có suy hô hấp và suy tuần hoàn cấp.
• Chức năng gan, thận ở trạng thái bình thường…

Cơ sở vật chất

• Thường được thực hiện ở các trung tâm hồi sức cấp cứu lớn và một số chuyên khoa sâu vì ở đó có:
• Đội ngũ cán bộ y tế chuyên khoa giỏi.
• Tiện nghi, thuốc men, dịch truyền và thăm dò tốt.
• Môi trường vô trùng tốt có khả năng chống nhiễm trùng bệnh viện.

Nhu cầu các chất

• Có 5 nhu cầu thiết yếu cho cơ thể
• Nước
• Năng lượng
• Các muối khoáng
• Vitamin
• Các chất vi lượng

3.2. Nhu cầu về nước và năng lượng/kg cơ thể

• Trẻ càng lớn nhu cầu năng lượng và nước càng giảm/kg cân nặng.
• Tỷ lệ đường: đạm: mỡ «4: 1:1

Nhu cầu điện giải (tính ra lượng/kg cơ thể)

• Các nhu cầu về nước, năng lượng, muối khoáng, còn phải được cộng thêm ở những tình trạng bệnh lý (sốt 1 độ cộng thêm 10%, mất nước và muối do bệnh lý phải cộng thêm phần đã mất).
• Nhu cầu về điện giải không có khác biệt đáng kể giữa các nhóm tuổi.
• Để chuyển đổi đơn vị mEq sang đơn vị mg được tính ở bảng dưới đây:

NHU CẦU VITAMIN

Nhìn chung không lớn nhưng không thể thiếu.

Nhu cầu các chất vi lượng: là các chất như Cu, Zn Coban…

Truyền máu, plasma tươi có khả năng cung cấp yếu tố vi lượng nếu có thể.

NHỮNG ĐIỀU CHÚ Ý KHI DÙNG CÁC DỊCH TRUYỀN

• Các dung dịch đường nồng độ cao rất dễ gây tình trạng đa niệu thẩm thấu vì tăng ALTT máu.
• Glucose 5% có ALTT = 278mosmol/lít.
• Glucose 10% có ALTT = 523mosmol/lít.
• Glucose 20% có ALTT = 1250mosmol/lít.

• Glucose 50% có ALTT = 3800mosmol/lít.
• Khi sử dụng các dung dịch đường phải chú ý tốc độ truyền, tốc độ này căn cứ vào khả năng dung nạp đường của cơ thể:
• Glucose —> tốc độ truyền là 0,75g/kg/giờ.
• Fructose -> tốc độ truyền là 0,25g/kg/giờ.
• Sorbitol -> tốc độ truyền là 0,25g/kg/giờ.
• Xylitol -> tốc độ truyền là 0,125g/kg/giờ.
• Natriclorua 9%0 hay được sử dụng và rất an toàn, các muối khoáng khác phải được pha loãng để tránh tai biến (đặc biệt là K⁺).
• Cần nhớ rằng plasma tươi và Human albumin không phải dùng để nuôi dưỡng đường tĩnh mạch vì thời gian bán huỷ dài.
• Dung dịch intralipid cho năng lượng rất cao song có nhiều tác dụng phụ.
• Đường truyền tốt nhất là qua tĩnh mạch trung tâm, có thể dùng tĩnh mạch ngoại biên bằng kim luồn nhưng không được lâu.
• Truyền các dịch cùng một lúc qua dây 3 chạc và rải đều trong ngày.

CÁC CHỈ SỐ CẦN THĂM DÒ

• Cân bệnh nhân hàng ngày.
• Ion đồ 1 – 3 ngày/1 lần.
• Đường máu: 1 lần/ngày.
• Hb = 1 lần/1 tuần.
• Hematocrit 1 lần/1 tuần.
• Bilirubin 1 lần/1 tuần.
• Urê-cretinin 1 lần/ 1 tuần.
• Khí máu: 1 tuần/ 1 lần.
• Các xét nghiệm khác khi có diễn biến đặc biệt.

THEO DÕI XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

• Nhiễm trùng da hoặc khu trú (kháng sinh).
• Nhiễm trùng máu (liệu pháp kháng sinh)
• Tắc mạch lớn hoặc hội chứng đông máu nội quản (liệu pháp heparin).
• Toan chuyển hoá (bù kiềm).
• Rối loạn điện giải (bù điện giải).
• Sốc phản vệ (xem bài Sốc phản vệ).
• Suy chức năng gan cần phát hiện sớm xử lý kịp thời.
• Thừa nước (điều chỉnh số lượng dịch, cho lasix).

VÍ DỤ CỤ THỂ

• Bệnh nhân: Nguyễn Văn A-10 tuổi, trọng lượng p = 26kg.
• Chẩn đoán xác định: viêm ruột non hoại tử, sau mổ cần nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

Tiến hành nuôi dưỡng như sau

Tính nhu cầu các chất: Bệnh nhân này thuộc nhóm trẻ lớn.

• Nhu cầu về nước (ml):

+ 70ml X 26kg = 1.820ml

+ Cộng thêm = 700ml (mất qua dẫn lưu ruột – đo được).

+ Vậy tổng cộng số dịch cần truyền là: 1.820ml + 700ml = 2.520ml (khoảng 2,5 lít).

• Nhu cầu về năng lượng (kcal):

+ 70kcal X 26kg = 1.820kcal

+ ở bệnh nhân này trong thời gian điều trị nằm tại giường nhu cầu về năng lượng không nhất thiết phải đủ 1.820kcal mà chỉ cần trên mức nhu cầu chuyển hoá cơ bản.

+ Thực tế cần là: 1.820kcal X 50% = 910kcal

• Nhu cầu về muối khoáng chủ yếu là Na⁺ và K⁺

+ Na⁺ nhu cầu 6mmol X 26kg = 156mmol.

+ Na⁺ mất qua 2 đầu ruột 136mmol X 0,7 lít = 95mmol, biết được qua ion đồ dịch ruột dẫn lưu.

+ Thực tế cần bù là: (156 + 95) mmol = 251mmol

+ Tính tương tự như trên đối với K⁺:

Kali nhu cầu = (2 X 26) mmol = 78mmol (theo lý thuyết).

Kali mất qua dịch ruột (3mmol X 0,7 lít) = 2,lmmol.

Thực tế cần là (52 + 2) = 54mmol.

• Thiết kế thực đơn điều trị trong ngày
• Dung dịch glucose 10% = 1.500ml -» 600kcal
• Dung dịch glucose 20% = 150ml -» 120kcal
• Natriclorua 10% = 150ml —> 255mmol
• Kaliclorua 10% = 40ml -> 52mmol

Pha đều các dung dịch trên vào các lọ nhỏ giọt tĩnh mạch qua tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch ngoại biên bằng kim luồn rải đều trong ngày.

• TỐC độ truyền l,25ml/phút – l,5ml/phút —> 25 giọt – 30 giọt/phút
• Aminoplasma 5% = 500ml -> 100calo nhỏ giọt tĩnh mạch qua nối chạc ba.
• Intralipid 10% X 200ml —> 180calo nhỏ giọt TM qua chạc ba (chú ý tác dụng phụ).

Với thiết kế lượng dịch trên đã đảm bảo được lượng nước » 2.500ml, l.OOOcalo và nhu cầu các chất điện giải cơ bản.

• Trong aminoplasma đã có các điện giải khác, vitamin và yếu tố vi lượng.
• Có thể dùng 1 ống vitamin B complex bơm qua đường tĩnh mạch hoặc cho vào một lọ truyền đường.
• Vitamin c 0,lg X 1 ống (TM)
• Calciumsandoz 0,6875 X 1 ống

180g

• Với tốc độ truyền đường như trên —— ^ = 0,3g/kg/1 giờ là an toàn

không có khả năng gây tăng đường huyết.