Nhiễm Candida – Nhiễm trùng cơ hội HIV

Candida là một nấm dạng nấm men. Trong số 150 loại Candida, chỉ có khoảng 20 loại gây bệnh. Loài gây bệnh hay gặp nhất là C.albicans. Các loài khác như C. tropicalis, C. glabrata và C. krusei hiếm gặp nhưng đáp ứng với điều trị bằng azole kém hơn. Mặc dù vấn đề kháng azole được coi là một vấn đề nghiêm trọng đặc biệt với  albicans, điều này vẫn chưa xảy ra (Sanglard 2002).

Nhiễm Candida là một chỉ điểm quan trọng của suy giảm miễn dịch và là một lý do để xem xét điều trị HAART, thậm chí khi tình trạng miễn dịch còn khá. Nhiễm Candida thực quản và thậm chí là nấm ở họng thường xảy ra sau các nhiễm trùng cơ hội khác. Sốt vốn không phải là một triệu chứng cổ điển của Candida nhưng nếu có thì cần phải báo động. Nếu tình trạng miễn dịch còn tốt, cần lưu ý còn một số lý do khác gây nấm họng – nghiện rượu và điều trị steroid. Ngoài thực quản và họng miệng, viêm âm đạo cũng là một vấn đề thường gặp ở phụ nữ (xảy ra ở cả người khỏe mạnh). Nhiễm nấm huyết hiếm xảy ra ở bệnh nhân HIV, thậm chí ngay cả khi suy giảm miễn dịch nặng nề.

Dấu hiệu và triệu chứng

Họng miệng là nơi hay biểu hiện triệu chứng, kèm theo rối loạn vị giác và đôi khi có cảm giác rát bỏng ở lưỡi. Các mảng trắng không dính nằm trên niêm mạc má, vòng bạch huyết và lưỡi giúp khẳng định chẩn đoán. Biểu hiện đơn thuần ở lưỡi là hiếm. Đôi khi có dạng candida teo (atrophic candidiasis) biểu hiện bằng niêm mạc có đám màu hồng đỏ.

Candida thực quản thường xảy ra kèm với tổn thương họng miệng nhưng tới 1/3 số ca không có nấm họng miệng. Nó thường biểu hiện bằng khó nuốt (uống bình thường nhưng thức ăn khó trôi xuống) và đau sau xương ức. Một số bệnh nhân kêu buồn nôn, mặc dù hiếm khi nôn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán nấm ở họng miệng có thể chỉ bằng lâm sàng. Không nhất thiết phải ngoáy họng. Cấy và làm kháng sinh đồ chỉ nên thực hiện khi thất bại điều trị với fluconazole hay itraconazole (cẩn thận tính chính xác của phòng xét nghiệm). Không nên nhầm nấm họng với bạch sản lông. Bạch sản lông có dạng mảng trắng, nằm ở rìa bên của lưỡi, không mất đi khi cạo. Bạch sản lông do EBV gây ra và cũng là một chỉ điểm của HIV, nó không gây hại gì và không cần điều trị.

Candida thực quản cũng có thể chẩn đoán lâm sàng. Khó nuốt, đau sau xương ức và candida ở miệng là 3 yếu tố khiến chẩn đoán hướng nhiều đến candida thực quản. Điều trị thử bằng fluconazole sẽ giảm bớt chi phí (Wilcox 1996)! Nội soi đường tiêu hóa trên chỉ thực hiện khi điều trị fluconazole mà bệnh nhân vẫn còn triệu chứng. Để phân biệt candida thực quản kháng fluconazole với viêm thực quản do herpes hoặc CMV, cần lấy bệnh phẩm. Tìm kháng thể hoặc kháng nguyên trong máu là không cần thiết.

Điều trị

Với tình trạng miễn dịch còn tốt và mắc lần đầu, có thể điều trị bằng thuốc chống nấm tại chỗ (súc họng rồi nuốt!). Tuy nhiên, gần như phải dùng đến điều trị toàn thân. Nó hiệu quả hơn  và tránh tái phát lâu hơn (Pons 1997). Fluconazole là lựa chọn ưu tiên và điều trị 1 tuần là đủ (Sangeorzan 1994). Nếu sau 1 tuần vẫn còn triệu chứng thì phải ngoáy họng và tăng liều fluconazole lên tới 800 mg (điều trị thử lần hai).

Chỉ nên dùng itraconazole khi lần điều trị thử thứ hai thất bại và tìm thấy chủng không phải albicans. Nó có hiệu quả ở 2/3 số bệnh nhân (Saag 1997).  Mặc dù itraconazole dạng huyền dịch có hiệu quả tương đương fluconazole (Graybill 1998), chúng tôi không ưu tiên dùng itraconazole do nồng độ thuốc trong huyết tương không đáng tin cậy và nhiều tương tác thuốc.

Một số thuốc kháng nấm mới rất hứa hẹn đã được đưa ra trong những năm gần đây. Tuy nhiên, chỉ nên dùng chúng trong các trường hợp chắc chắn kháng fluconazole. Chưa có bằng chứng thể hiện sự vượt trội so với một thuốc nấm cụ thể nào (Pienaar 2006). Voriconazole có hiệu quả tương đương fluconazole nhưng dung nạp không tốt bằng (Ruhnke 1997, Ally  2001). Giống như amphotericin B, nó có thể được dùng điều trị các nấm kháng nhiều azole. Caspofungin hoặc micafungin là 2 thuốc thuộc họ echinocandins cũng có hiệu quả tốt (Keating 2001, Villanueva 2001, Arathoon 2002, de Wet 2004). Cả 2 loại chỉ có thể dùng dạng tĩnh mạch và trong các nghiên cứu ngẫu nhiên, chúng có hiệu quả và tính dung nạp tương tự fluconazole dạng truyền khi điều trị viêm thực quản do Candida (Villaneuva 2001, de Wet 2004). Thuốc mới posaconazole cũng có tính chất tương tự (Vaszquez 2006).

Cần bắt đầu điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) khi có nhiễm nấm xảy ra, đặc biệt là các chủng đa kháng do nấm thường mất đi khi có phục hồi miễn dịch (Ruhnke 2000).

Dự phòng

Chưa có lợi ích nào về tỷ lệ sống sót được chứng minh từ các dự phòng Candida tính đến thời điểm hiện tại (McKinsey 1999, Rex 2000, Goldmann 2005). Trong nghiên cứu ngẫu nhiên  lớn nhất về vấn đề này, người ta thấy có giảm các đợt nấm họng cũng như candida xâm nhập nếu dự phòng kéo dài (Goldman 2005). Giả thuyết rằng điều trị dự phòng kéo dài sẽ dẫn tới chọn lọc các chủng không albicans kháng thuốc (Vazquez 2001) đã không được khẳng định từ nghiên cứu này. Candida kháng azole không gặp nhiều hơn ở nhóm điều trị dự phòng.

Nhưng: cần kiểm tra họng miệng mỗi bệnh nhân suy giảm miễn dịch tại mỗi lần khám!