Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ em

Tiêu chảy cấp là tiêu chảy phân lỏng toé nước hoặc phân có máu trên 3 lần trong 1 ngày và kéo dài không quá 14 ngày.

• Nguyên nhân tiêu chảy cấp: thường gặp nguyên nhân do:

Virus: Rota virus.

Vi khuẩn: E.coli, lỵ trực khuẩn, Salmonella, Campylobacter, tụ cầu.

Ký sinh trùng: Giardia, Cryptosporidia, nấm.

Thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, 80-90% trường hợp gặp ở trẻ trong độ tuổi từ 6 tháng tới 2 tuổi.

CHẨN ĐOÁN

Trước một bệnh nhi tiêu chảy cấp, để xử trí kịp thời cần chẩn đoán theo các bước sau:

Chẩn đoán mức độ mất nước

Dựa vào 4 dấu hiệu cơ bản: toàn trạng, mắt trũng, khát nước, nếp véo da.

Bảng 5.1. Chẩn đoán phân loại mức độ mất nước

Chẩn đoán loại mất nước

Bảng 5.2. Phân loại mất nước dựa vào lâm sàng và điện giải đồ

Chẩn đoán rối loạn điện giải và thăng bằng toan kiềm

Giảm kali

• Chướng bụng: giảm nhu động ruột, liệt ruột.
• Giảm trương lực cơ: cơ nhẽo, yếu cơ.
• Rối loạn nhịp tim: trên ĐTĐ có sóng T dẹt, QT kéo dài, rối loạn nhịp xoang.
• Điện giải đồ: kali giảm < 3mEq/l.

Nhiễm toan chuyển hoá:Trên lâm sàng có thể dựa vào các dấu hiệu:

• Trẻ thở nhanh và sâu, tăng thông khí để bù trừ.
• Môi đỏ.
• Phân tích khí máu: pH giảm, kiềm dư thấp BE <-5.

Chẩn đoán nhiễm khuẩn tại ruột và ngoài ruột

(Chẩn đoán gợi ý nguyên nhân tiêu chảy cấp)

• Tiêu chảy cấp do Rota virus

• Thường hay gặp vào mùa Đông, Đông Xuân, thời tiết khô lạnh.
• Trẻ nhỏ dưới 2 tuổi, bệnh nhân thường tập trung thành từng đợt.
• Nôn xuất hiện 3-6 giờ trước khi xuất hiện tiêu chảy cấp.
• Tiêu chảy phân lỏng toé nước.
• Phản ứng ELISA, có thể sử dụng để xác định tiêu chảy cấp do Rota virus.

Tiêu chảy xuất tiết

Nôn, phân lỏng toé nước, thường gặp trong trường hợp tiêu chảy do tả, ETEC, Cryptosporidia, tụ cầu.

Tiêu chảy xâm nhập

Shigella, Campylobacter, phân thường có nhầy máu, mót rặn, bệnh nhân ỉa nhiều lần song số lượng mỗi lần ít, đau bụng trước lúc đi ngoài.

Để chẩn đoán xác định cần tiến hành cấy phân, soi phân tươi tìm hồng cầu, bạch cầu trong phân, làm CRP.

Nhiễm khuẩn huyết ngoài ruột

Cần khám lâm sàng phát hiện các nhiễm khuẩn kèm theo: viêm phế quản phổi, viêm tai giữa cấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm màng não… tuỳ từng trường hợp mà có các xét nghiệm chẩn đoán tương ứng.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và SDD ở trẻ tiêu chảy cấp

Để đánh giá được một cách chính xác mức độ và các triệu chứng mất nước cần xác định tình trạng dinh dưỡng của trẻ (ví dụ: trẻ bụ bẫm, các triệu chứng mất nước thường kín đáo).

• Tiêu chảy cấp trên trẻ SDD nặng là tiên lượng nặng, do vậy điều trị bù nước và điện giải cần tham khảo điều trị SDD nặng và lập kế hoạch điều trị SDD.
• Phải đánh giá tình trạng SDD theo các mức độ I, II, III và phân các thể SDD Marasmus, Kwashiokor, thể phối hợp.

ĐIỀU TRỊ

• Bồi phụ nước và điện giải

Dựa vào chẩn đoán mức độ mất nước A, B, c.

Theo phác đồ của Tổ chức Y tế thế giới.

• Phác đồ A:Điều trị tiêu chảy cấp tại nhà: có 3 nguyên tắc.

1. Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước.
2. Cho trẻ ăn nhiều thức ăn giàu dinh dưỡng để phòng SDD.
3. Đưa trẻ tới cán bộ y tế nếu không đỡ sau 3 ngày hoặc có một trong các triệu chứng sau:

• Đi ngoài nhiều lần, phân nhiều nước.
• Nôn liên tục.
• Khát nhiều.
• Ăn hoặc uống kém.
• Sốt
• Có máu trong phân.

Lượng ORS cần dùng sau mỗi lần đi ngoài.

– Cách cho uống ORS:

+ Trẻ dưới 2 tuổi cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 1-2 phút.

+ Trẻ lớn hơn cho uống từng ngụm bằng cốc.

+ Nếu trẻ nôn, đợi 10 phút sau đó cho uống trở lại, uống chậm hơn.

2.1.2. Phác đồ B: Điều trị mất nước nhẹ hoặc trung bình Lượng dung dịch ORS uống trong 4 giờ đầu

• Chỉ sử dụng tuổi của bệnh nhân để tính lượng dịch cần bù trong trường hợp không biết cân nặng của bệnh nhân. Lượng dung dịch cũng có thể tính bằng công thức ml ORS = trọng lượng bệnh nhân (kg) X
• Nếu trẻ còn muốn uống, hãy cho trẻ uống thêm.
• Khuyến khích người mẹ tiếp tục cho con bú.
• Nếu mi mắt trẻ nề, ngừng cho trẻ uống ORS và cho uống nước hoặc sữa mẹ, nếu hết dấu hiệu này thì dùng ORS theo phác đồ A.
• Phải đánh giá lại các dấu hiệu mất nước sau 4 giờ và quyết định phác đồ điều trị tiếp theo: nếu hết các dấu hiệu mất nước, chuyển sang phác đồ A, nếu vẫn còn các dấu hiệu mất nước tiếp tục duy trì phác đồ B, nếu mất nước nặng, chuyển sang điều trị theo phác đồ

2.1.3. Phác đồ C: Điều trị mất nước nặng

Truyền dịch tĩnh mạch ngay, dung dịch được sử dụng là ringer lactat hoặc nước muối sinh lý 0,9%, chia số lượng dịch và thời gian truyền như sau:

– Truyền lặp lại nếu mạch quay còn yếu hoặc không bắt được.

• Cứ 1-2 giờ phải đánh giá lại tình trạng bệnh nhân, nếu các dấu hiệu mất nước không cải thiện, có thể truyền nhanh hơn.
• Ngay sau khi bệnh nhân có thể uống được , hãy cho bệnh nhân uống ORS (khoảng 5ml/kg/giò), thường sau 3-4 giờ (trẻ nhỏ) hoặc 1-2giờ đối với trẻ lớn hơn.
• Sau 3 giờ (trẻ nhỏ) hoặc 6 giờ (trẻ lớn) đánh giá lại mức độ mất nước và chọn phác đồ điều trị tiếp theo cho phù hợp.

Lưu ý: Các trường hợp tiêu chảy cấp có kèm theo rối loạn điện giải và thăng bằng toan kiềm để điều chỉnh và điều trị phối hợp.

Điều trị kháng sinh

Khi có nhiễm khuẩn ngoài ruột hoặc tại ruột. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có các triệu chứng sau:

• Khi trẻ có triệu chứng phân có máu hoặc nhầy máu.
• Khi trẻ có sốt, biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc.
• Cấy phân dương tính, phân lập được vi khuẩn và có kháng sinh đồ: lỵ, Campylobacter, coli gây bệnh, Salmonella.

Dinh dưỡng

Đối với trẻ bú mẹ, phải cho trẻ tiếp tục bú mẹ, trẻ ăn nhân tạo hoặc ăn hỗn hợp vẫn duy trì chế độ ăn như bình thường, nhưng nên chia thành nhiều bữa nhỏ, khuyến khích trẻ ăn nếu có thể được.

Không sử dụng các thuốc

• Thuốc chống nôn: primperan, atropin, motilium.
• Thuốc cầm ỉa: imodium, dẫn xuất thuốc phiện.
• Hướng dẫn người mẹ

Tiếp tục phối hợp điều trị và phòng bệnh tiêu chảy cấp sau khi ra viện.