Lây nhiễm, phòng chống dịch Sốt Dengue và Sốt Xuất Huyết Dengue

Trước đây, trong mấy chục năm qua, chúng ta mô tả bệnh sốt xuất huyết. Bệnh do dengue virut gây ra, và do muỗi Aedes aegypti truyền virut từ cơ thể này sang cơ thể khác gây bệnh. Ngày nay người ta phân biệt ra 2 thể bệnh được mô tả riêng rẽ : thể bệnh nhẹ gọi là sốt đeng (dengue fever) và thể bệnh nặng gọi là sốt xuất huyết dengue, hội chứng sốc dengue (dengue haemorrhagic fe- ver/dengue shock syndrome). 2 thể bệnh này chỉ phân biệt nhau về bệnh cảnh lâm sàng, còn về tác nhân gây bệnh, ổ chứa, phương thức lan truyền, ủ bệnh, thời gian lây, công tác phòng chống chính không có gì khác nhau.

Bệnh nguyên

Virut gây bệnh dengue gọi là virut dengue (dengue viruses) được xếp vào họ Togaviridae, nhóm Flavivirus theo xếp loại virut học, còn về dịch tễ học thì virut dengue được xếp vào nhóm Arbovirut (Arthropod born viruses, là nhóm virut gây bệnh cho người và động vật lan truyền do côn trùng tiết túc)

Virut dengue có dạng khối cầu, khoảng 50nm đường kính tạo bởi nucleocapsid chứa ARN, bao bọc bằng các polypetid mã hoá.

Virut dengue có cấu trúc kháng nguyên đặc hiệu nhóm và đặc hiệu typ. Virut dengue có 4 typ huyết thanh miễn dịch: typdengue-1 ; typdengue-2 ; typdengue-3 và typdengue-4. Cả 4 typ kháng nguyên này đều gây ra miễn dịch đặc hiệu, không có miễn dịch chéo đối với nhau.

Bệnh sinh

+ Bệnh sinh và cơ thể bệnh học. Virut xâm nhập cơ thể người qua nốt đốt của muỗi. Cơ chế gây bệnh của virut đối với cơ thể bị virut xâm nhập, có thời hạn nhiễm virut máu cuối từ cuối thời kỳ ủ bệnh (vài giờ trước khi xuất hiện những triệu chứng lâm sàng đầu tiên) đến 3-5 ngày đầu của thời kỳ sốt.

Không thấy có những tổn thương đặc hiệu về cơ thể bệnh học. Các kết quả vi mô thường cho thấy sự ngừng chín muồi của tiểu cầu mẹ của tuỷ xương hoại tử từng vùng của gan, các tế bào lympho thâm nhiễm các vùng tĩnh mạch cửa và các xoang, thương tổn ở thận. Các kết quả đó còn cho thấy có xuất huyết dạ dày-ruột, dịch thể nhuốm máu ở các khoang thanh dịch và các vùng lốm đốm, có viêm phổi.

+ Các biểu hiện lâm sàng. Sốt nhẹ trong 2-4 ngày. Tiếp theo trạng thái này là sự suy sụp cơ thể đột ngột. Khi khám thấy người bệnh có mặt đỏ, đốm xuất huyết khu trú ở trán và các chi, nổi ban dát sần, xạm tím xung quanh mồm và ở các chi, họng đỏ, huyết áp tâm thu và tâm trương hạ hay không có. Gan to ra 2-3 ngón tay

Đến ngày thứ tư-năm, những bệnh nhân nặng có nguy cơ chết. Phân đen, nôn ra máu, hôn mê và choáng. Sau giai đoạn khủng hoảng, bệnh mau chóng tiến triển tốt.

+ Các kết quả xét nghiệm cho thấy là thời gian chảy máu dài, giảm tiểu cầu, thực nghiệm Tourniquet dương tính. Xét nghiệm tuỷ xương cho thấy sự chín muồi của tiểu cầu mẹ bị ngưng lại

Soi X quang cho thấy tràn dịch màng phổi phải và viêm phổi

– Người ta thấy có hai hội chứng khác nhau xảy ra trong các vụ dịch sốt xuất huyết.

Sốt dengue và sốt xuất huyết. Các đặc điểm của hai hội chứng này được tóm tắt trong bảng sau đây:

Bảng các hội chứng lâm sàng gây ra bởi các virut Dengue và Chikungunya ở Thái Lan (Halstead)

Bảng nhận xét sốt Dengue và sốt xuất huyết (gây ra bởi virut Dengue ở Thái Lan (1962-1964)

Ghi chú:

+           1-15%

++        26-50%

+++      51-75%

++++ 76-100%

Quá trình dịch

1. Nguồn truyền nhiễm:

Có thể cho rằng nguồn truyền nhiễm duy nhất là người, trong các vụ dịch ở những nơi dân cư đông đúc, trước đây là các vụ dịch ở thành phố, đến nay các vụ dịch này đã lan đến mọi vùng nông thôn. Người bệnh là nguồn truyền nhiễm nguy hiếm nhất, đặc biệt là người bệnh thể nhẹ và những trường hợp không biểu hiện triệu chứng.

Những người này vẫn có virut lưu hành trong máu ngoại biên trong vài ba ngày. Còn ở những người bệnh có triệu chứng lâm sàng rõ thì người ta đã tìm thấy virut trong máu của họ 1-2 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên và kéo dài liền 4-5 ngày sau đó.

Còn ở trong những vùng rừng nhiệt đới, một số tác giả đã nêu lên một chu trình khỉ-muỗi-khỉ, trong đó khỉ, vượn, đười ươi… đã được tìm thấy kháng thể kháng virut dengue ở hiệu giá thấp, và ngoài muỗi Culex tritaeniorhyncus còn tìm thấy ở một vài loài muỗi rừng như Aedes nireus. Một vài loài gia súc cũng đã được một số tác giả tìm thấy kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu và kháng thể trung hoà với Chikungunya.

2. Đường truyền nhiễm:

Chu trình bệnh được duy trì ở thành phố là loài muỗi Aedes Aegypti

Aedes eagypti được coi là môi giới truyền bệnh các virut dengue và cả virut Chikungunya. A.Aegypti rất thích đốt người, sống trong nhà, thường đậu nghỉ ở những nơi ít ánh sáng, có hơi ẩm (như quần áo đang mặc mầu xẫm treo trên mắc áo)

A aegypti đánh hơi người rất thính, bay rất nhanh đến tiếp cận các phần da hở và xà vào đốt ngay, không nghe thấy tiếng vo ve chuẩn bị đốt như loài muỗi khác. A.aegypti đốt người suốt ban ngày, cao điểm và sáng sớm và chiều tối.

Muỗi sinh sản ở những nơi nước trong như các chum vại, bể chứa nước, những vũng nước đọng trong các vỏ đồ hộp chai lọ, lốp xe hỏng, bể các lọ hoa. Chúng đẻ trứng ở đó dù lượng nước rất ít, bọ gậy muỗi A.aegypti phát triển tốt ở nước có pH axit nhẹ, nên muỗi thích đẻ vào nước mưa, nước máy. Chu kỳ phát triển của muỗi khoảng 10-15 ngày ở điều kiện thuận lợi, có độ ẩm cao, và nhiệt độ 25 độ c. ở điều kiện ít thuận lợi chu kỳ của chúng có thể kéo dài hơn.

A.aegypti có thể bay xa đến 100-150m quanh khu vực chúng đẻ trứng dể hoạt dộng đốt người.

Muỗi đốt hút máu bệnh nhân có virut dengue sẽ bị nhiễm, nhưng không bị bệnh, không chết vì nhiễm virut dengue. Ngược lại, virut dengue phát triển dễ dàng trong cơ thể muỗi, nếu nhiệt độ ngoài trời thích hợp thì khoảng 3-7 ngày sau khi hút máu bệnh nhân, muỗi Aedes aegypti đã có khả năng có virut tập trung ra tuyến nước bọt và có thể truyền bệnh suốt đời (1-3 tháng sau).

Theo nhiều tác giả thì ở những quần thể người không được bảo vệ khỏi muỗi đốt, chỉ cần 1% số muỗi bị nhiễm virut dengue là đã có thể gây dịch ở dó.

Mùa mưa là mùa thuận lợi cho muỗi A.aegypti sinh sản và phát triển mạnh, lượng muỗi tăng lên nhiều, nguy cơ bùng phát dịch vào mùa này càng lớn. ở những vùng không có mùa mưa rõ rệt, các trường hợp bệnh xuất hiện quanh năm.

Còn ở các vùng nông thôn và bán thành thị thì thủ phạm chính truyền bệnh sốt dengue là A.albopictus, là loại muỗi sống ở ngoài nhà, nhưng A.aegypti cũng vẫn có vai trò nhất định trong việc truyền bệnh ở đây.

3. Khối cảm nhiễm:

Mọi người đều có thể mắc bệnh

Do cơ chế bệnh sinh của sốt dengue có thể lần đầu tiên tiếp xúc với virut, bệnh thường nhẹ, nhiều thể không triệu chứng, nên ở những vùng có dịch lưu hành thường xuyên, trẻ nhỏ thường mắc bệnh nhẹ. Nhưng lần nhiễm sau, nhất là với typ virut dengue khác, bệnh dễ biểu hiện trầm trọng hơn, nghĩa là thể nặng là ở trẻ lớn và người lớn.

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

Từ năm 1950, các vụ sốt xuất huyết nặng gây ra bởi nhiều typ virut Dengue đã được báo cáo ở Philippin, Thái Lan, Malaixia, Việt Nam và đông Ấn Độ. Đồng thời các thành thị ở Inđônêxia, Miến Điện và nam Ấn Độ đều báo cáo không có sốt xuất huyết. Lý do tại sao bệnh này lại xuất hiện đột ngột trong 10-20 năm trở lại đây, cũng như lý do tại sao bệnh xuất hiện được theo lối nhảy cóc không nối liền nước này với nước khác hãy còn chưa rõ.

Thật khó hiểu tại sao các virut Dengue thường là nhẹ, ngày nay lại gây bệnh nặng hay có tử vong. Các triệu chứng xuất huyết hay choáng kèm theo các vụ dịch sốt Dengue cổ điển, tăng tới 5 lần, trong vòng 30 năm qua:

• Ở Bắc Queensland (úc châu) năm 1897 (Hare, 1898)
• ở Nam Hoa Kỳ năm 1922 (Scott,1923)
• Ở Nam Phi năm 1927
• Ở Hy Lạp năm 1928 (Copanaris, 1928)
• Ở Đài Loan năm 1931 (Nomura và Akashi, 1931)

Các vụ dịch này đều tự khu trú ít có khả năng để nghĩ rằng virut Dengue có biến dị và những dạng biến dị đã gây ra sốt xuất huyết. Nhiều nhận xét đã gợi ý là cơ thể túc chủ có thể đóng một vai trò trong bệnh sinh của những biểu hiện trầm trọng trong nhiễm trùng Dengue. Việc kết hợp giữa sốt xuất huyết với sự có mặt của hội chứng sốt Dengue cổ điển, và sự xuất hiện kháng thể thứ phát (thường nhận thấy ở những bệnh nhân sốt xuất huyết), đã dẫn tới giả thuyết rằng sốt xuất huyết có thể là một loại tăng miễn dịch ở những cá nhân đã bị cảm ứng với một nhiễm trùng Dengue trước đây.

Vì bệnh sốt xuất huyết đến nay chỉ khu trú ở dân cư vùng Đông Nam Á, cho nên có thể giả thiết rằng các nhân tố di truyền của các dân tộc ở vùng này có thể một phần chịu trách nhiệm về hội chứng Dengue trầm trọng.

Các nhận xét về hội chứng sốt xuất huyết (kể cả những trường hợp không có choáng) ở Thái Lan, có thể dùng để thể hiện các đặc điểm dịch tễ học chung cho các vụ dịch khác ở các vùng thành thị cùng một vĩ tuyến.

Sốt xuất huyết xuất hiện theo mùa, các vụ dịch đều giới hạn trong mùa mưa (từ tháng 5 đến tháng 11). Bệnh xuất hiện hàng năm, với các vụ dịch trong các năm cách dều nhau theo chu kỳ.

Sốt xuất huyết là một bệnh của trẻ em. Trong số 10.367 trường hợp với 694 người chết ở vùng Băng Cốc, trong những năm từ 1958-1963, tất cả (trừ 25 trường hợp) đều là trẻ em dưới 14 tuổi.

Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ ở tất cả các lứa tuổi đều tương tự như nhau. Trong mùa sốt xuất huyết năm 1962, ở Băng Cốc và Thomberri có khoảng 150.000- 200.000 bệnh nhân nhẹ dưới 15 tuổi, trong tổng số 870.000 trẻ em ở lứa tuổi này. Trong sô trên, 2000 người được lấy máu trước và sau vụ dịch: có khoảng 30% đã có thay đổi và tăng lên về hiệu giá kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu, đối với từng loại virut Dengue và Chikungunya.

Ở Việt Nam, vụ dịch được chú ý đầu tiên là vụ dịch xuất hiện tại Hà Nội vào năm 1959. Từ đó đến nay dịch xuất hiện đều đặn theo từng khu vực hoặc rộng khắp cả nước, có những năm dịch bùng nổ lớn và rộng như các vụ dịch năm 1963, 69, 73, 77, 80, 83, 87, 91, 97… gần như ở các địa phương có dịch xảy ra với chu kỳ 4 năm một lần, với tỷ lệ mắc trung bình hàng năm 125/100.000 dân và tỷ lệ tử vong khá cao 85/1.000 dân . Nhiều năm có số tử vong đứng hàng đầu trong sô các bệnh truyền nhiễm gây tử vong.

Phòng chống dịch

1. Đối với nguồn truyền nhiễm:

• Chẩn đoán phát hiện bằng lâm sàng:

Các biểu hiện lâm sàng của sốt dengue/sốt xuất huyết dengue rất đa dạng, từ rất nhẹ đến rất nặng, nên không thể phát hiện bằng các triệu chứng lâm sàng đối với những trường hợp đầu tiên của vụ dịch, cần phải nghĩ đến sốt dengue khi có các điều kiện thuận lợi bắt đầu một mùa dịch.

Thời kỳ ủ bệnh: 3-7 ngày, hoàn toàn không có triệu chứng gì. Thời kỳ bệnh phát bắt đầu bằng triệu chứng sôt, thường đột ngột, và thường sốt cao, sau đó xuất hiện các nốt xuất huyết, có thể có xuất huyết nội tạng, dấu hiệu dây thắt dương tính.

• Chẩn đoán bằng xét nghiệm:

Chẩn đoán dựa trên nghiên cứu kháng thể thường gặp khó khăn, vì kết quả xét nghiệm rộng quá đối với virut nhóm B, khi phát hiện bằng các phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể và phản ứng trung hoà Hammon và Sather 1964. Sự phản ứng rộng này có thể do đã bị nhiễm khuẩn trước đây với các arbovirut nhóm B trong đa số trường hợp với virut Dengue, cũng có kháng thể đa giá trong huyết thanh lúc hồi phục.

Sự xuất hiện kháng thể đối với nhiễm virut Dengue, sơ phát và thứ phát có thể phân biệt được. Trong nhiễm khuẩn thứ phát, kháng thể kết hợp bổ thể phản ứng rộng đối với nhóm B, thường thấy ngay trong giai đoạn cấp tính hay trong giai đoạn mới hồi phục. Trong nhiễm khuẩn Dengue sơ phát, kháng thể kết hợp bổ thể (từng đôi đặc hiệu) chỉ được phát hiện từ ngày thứ mười bốn sau khi khỏi bệnh.

Các phản ứng trung hoà có thể thực hiện trên cơ thể chuột nhắt trắng còn bú hay mới dứt sữa, trong các tế bào nuôi cấy, hay bằng cách dùng kỹ thuật “plage đám tế bào hoại tử”. Các kỹ thuật pha loãng, huyết thanh và giảm plage còn cần phải nghiên cứu thêm, trước khi có thể dùng phản ứng trung hoà để chẩn đoán.

Phân lập virut là cách độc nhất để xác đinh căn nguyên virut đặc hiệu. Chuột nhắt trắng đang bú được dùng nhiều nhất, bằng cách tiêm vào não. Nhưng không phải tất cả các giống chuột nhắt trắng đều cảm thụ ngang nhau. Khi thích ứng virut Dengue, một vài phòng thí nghiệm đã báo cáo những khó khăn để có thể đạt được những hỗn dịch virut Dengue có hiệu giá cao gây chết đồng nhất (Ham- mon và Sather, 1962) trong khi các phòng thí nghiệm khác đã có thể thích ứng được ngay virut Dengue ở chuột sau một vài lần cấy truyền (Lin, 1964).

Một phương pháp có kết quả là kỹ thuật gây thử thách Dengue, dựa trên cơ sở là chuột được tiêm trước với bệnh phẩm nghi ngờ, rồi sau đó 21-28 ngày được gây thử thách bằng cách tiêm vào não IOOLD50 virut Dengue làm chết chuột dứt sữa. Những con chuột cùng ổ sống sót được dùng để cấy truyền mù, nhằm phân lập virut (Hammon và Sather, 1964). Lối tiêm truyền mù với những khoảng cách 10 ngày một cũng được dùng để phân lập và thích ứng nhanh các virut Deugue.

Gần đây, các tế bào nuôi cấy đã được dùng để phân lập các virut Dengue (Halstead, 1964). Tuy rằng các virut Dengue không gây ngay bệnh cho các tế bào (của động vật có vú) nhưng chúng sẽ làm phát triển sức đề kháng của tế bào này dối với các virut khác gây bệnh cho tế bào. Các phương pháp “plage” này sẽ góp thêm phần vào việc nghiên cứu các virut Dengue.

Một khi đã được phân lập, các vírut Dengue phải được xác định bằng các phương pháp huyết thanh học. Các virut Dengue typ một và typ hai chiếm ưu thế ở Đông Nam Á.

Việc chẩn đoán virut chikungunya gây ít khó khăn hơn. Virut dược phân lập dễ dàng từ huyết thanh người bệnh trong giai đoạn cấp tính. Hiện tượng “tự giao hoán” phát triển khi tiêm với nồng độ đặc vào não chuột, sẽ mất đi khi tiêm truyền với những độ pha loãng 10″³ hay loãng hơn.

Hiện nay, trong các phòng xét nghiệm dengue, ngoài khả năng phân lập virut dengue ở các viện trung ương, còn ở các phòng xét nghiệm cấp tỉnh, người ta tiến hành các phản ứng huyết thanh sau đây:

Xét nghiệm: Hematocrite tăng, tiểu cầu giảm. Kỹ thuật MAC-ELISA: phát hiện kháng thể IgM kháng virut Dengue. Kháng thể IgM xuất hiện sớm và có thể phát hiện rõ vào ngày thứ 5 sau giai đoạn khởi phát. Tuy nhiên tuỳ theo từng cơ thể bệnh nhân mà tỷ lệ dương tính của MAC-ELISA có thể thay đổi từ 75% đến 85%

Phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu: phát hiện kháng thể bằng kháng nguyên hoà tan tương ứng đã gắn với hồng cầu. Kháng thể IgG thường xuất hiện muộn hơn, nên kết quả chẩn đoán có khả muộn, ít nhất cũng phải 2 tuần sau ngày bệnh khởi phát.

• Khai báo: dengue là bệnh cần khai báo ngay lên cấp trên
• Cách ly: biện pháp cách ly ít có hiệu quả phòng bệnh vì thường phát hiện muộn và bệnh nhân đã có khả năng làm lây từ 1 vài ngày cuối thời kỳ ủ bệnh.
• Tẩy uế: không cần tẩy uế các chất thải bỏ của bệnh nhân
• Điều trị: không có thuốc điều trị đặc hiệu, cần hạ thân nhiệt khi sốt cao (tránh không dùng các loại thuốc có chứa salicylat, thường dùng các thang thuốc đông y tán nhiệt) bồi phụ nước và điện giải, theo dõi phát hiện sớm dấu hiệu choáng để xử trí kịp thời.

2. Đối với đường truyền nhiễm:

Diệt ngay đàn muỗi đang nhiễm virut một cách triệt để, bằng hoá chất và mọi biện pháp khác. Triệt phá mọi ổ bọ gậy, mọi nơi muỗi trú ngụ và sinh sản.

3. Đối với khối cảm nhiễm:

Hiện chưa có vacxin bảo vệ dặc hiệu

Các thí nghiệm với vacxin đa giá và việc tiêm phòng với typ một và typ hai theo khoảng cách 6 tuần lễ một đã thất bại trong việc bảo vệ đối với cả ba typ (Sabin 1959). Như vậy việc tiêm phòng với nhiều typ virut Dengue có thể coi là một quá trình dài, cần thiết để đợi cho kháng thể khác loại mất đi, đảm bảo cho vacxin bắt đầu có tác dụng.

Cần được tuyên truyền giáo dục tránh muỗi dốt, giữ gìn vệ sinh trong nhà ngoài ngõ phát quang bụi rậm.

Chiến lược phòng và chống dịch dengue xuất huyết

1. Phòng bệnh:

• Phát hiện sớm bằng cách sử dụng các kiến thức dịch tễ học của bệnh, quan tâm đến sự xuất hiện của bệnh, chẩn đoán nhanh bằng các kỹ thuật xét nghiệm huyết thanh học, xác định virut học, nhất là đối với các trường hợp mắc thể nhẹ, nghi ngờ là những trường hợp xuất hiện đầu tiên.
• Khống chế muỗi Aedes aegypti bằng triệt phá thường xuyên nơi trú ngụ và sinh sản của chúng.
• Giám sát vectơ định kỳ, mỗi tháng 1-2 lần về các chỉ số muỗi, bọ gậy aedes aegypti để duy trì dưới mức dự báo:

Chỉ số mật độ muỗi (dưới 1)

Chỉ số nhà có muỗi (dưới 50%)

Chỉ số Breteau (dưới 50%)

• Giáo dục cộng đồng về phòng bệnh

2. Chống dịch:

Phát hiện sớm bệnh nhân để cách ly triệt để

Bảo vệ không để bị muỗi đốt

Diệt muỗi trưởng thành bằng hoá chất

Triệt phá các nơi muỗi trú ngụ, sinh sản, các ổ bọ gậy Aedes aegypti.