Khái Niệm và Dịch Tễ
Hen là hội chứng đặc trưng bởi sự tắc nghẽn đường thở xảy ra một cách tự nhiên và cần điều trị đặc hiệu. Viêm đường thở mạn tính gây tăng phản ứng đường thở với các dị nguyên, dẫn đến tắc nghẽn đường thở và các triệu chứng hô hấp bao gồm khó thở và thở rít (wheezing). Mặc dù hen có những giai đoạn mà chức năng phổi bình thường do tắc nghẽn đường thở không liên tục, một số bệnh nhân lại tiến triển thành tắc nghẽn đường thở mạn tính.
Tỉ lệ hen đã gia tăng đáng kể trong vòng 30 năm qua. Ở các nước phát triển, xấp xỉ 10% người lớn và 15% trẻ em mắc hen. Hầu hết bệnh nhân mắc hen do dị ứng, và họ thường mắc viêm mũi dị ứng và/hoặc eczema. Phần lớn người bệnh bị hen mắc bệnh từ hồi còn nhỏ. Số ít các bệnh nhân không bị dị ứng (test lẩy da âm tính với các dị nguyên thông thường và nồng độ IgE huyết thanh bình thường). Những người này, cònđược gọi là mắc hen nội sinh, mắc bệnh khi trưởng thành. Hen nghề nghiệp có nguyên nhân từ các chất hóa học, bao gồm toluene diisocyanate và trimellitic anhydride, và có thể bắt đầu khi trưởng thành.
Người bệnh bị hen có thể tiến triển thành tắc nghẽn đường thở mạn tính và các triệu chứng hô hấp có thể đáp ứng với nhiều kích thích khác nhau. Dị nguyên hít phải có thể kích thích hen tiềm tàng với những bệnh nhân nhạy cảm đặc hiệu với các dị nguyên này. Nhiễm virus đường hô hấp trên thường gây nên cơn hen cấp. Thuốc chẹn β-Adrenergic có thể làm tồi tệ đi
các triệu chứng hen và cần phải tránh đối với người bị hen. Hoạt động thể lực thường kích thích cơn hơn, thường bắt đầu khi hoạt động thể lực kết thúc. Các yếu tố kích thích khác làm tăng triệu chứng cơn hen bao gồm ô nhiễm không khí, không khí lạnh, phơi nhiễm do nghề nghiệp và stress.
Đánh Giá Lâm Sàng Dựa Vào Bệnh Sử
Các triệu chứng hô hấp thường gặp trong hen bao gồm tiếng rít wheezing, khó thở và ho. Các triệu chứng này thường khác nhau giữa các cá thể, và chúng có thể thay đổi một cách tự nhiên hoặc theo tuổi, theo mùa trong năm và theo điều trị. Chúng thường tăng lên về đêm, sự thức giấc khi ngủ về đêm là dấu hiệu chỉ điểm cho sự kiểm soát hen không thích hợp. Mức độ triệu chứng của bệnh nhân hen cũng như yêu cầu cần dùng corticoid toàn thân, nhập viện và hồi sức tích cực, đều rất quan trọng cần phải lưu ý. Các yếu tố kích thích hen với các bệnh nhân đặc biệt cần phải được xác định, gần đây bệnh nhân mới phơi nhiễm với các yếu tố này. Khoảng 1-5% số bệnh nhân nhạy cảm với aspirin và các chất ức chế cyclooxygenase khác; họ không bị dị ứng và có polyp ở mũi. Hút thuốc lá có thể đưa bệnh nhân nhập viện nhiều hơn và suy giảm chức năng phổi nhanh hơn; vì vậy cần phải ngừng hút thuốc.
Khám Thực Thể
Điều quan trọng là đánh giá các triệu chứng của suy hô hấp, bao gồm thở nhanh, sử dụng các cơ hô hấp phụ và xanh tím. Khi khám phổi, có thể có tiếng wheezing và tiếng rhonchi qua lồng ngực, nghe rõ hơn ở thì thở ra hơn thì hít vào. Tiếng wheezing khu trú có thể chỉ ra một tổn thương trong lòng khí quản. Bằng chứng về bệnh dị ứng ở mũi, xoang hoặc da cần phải được đánh giá.
Khi hen được kiểm soát tốt, khám thực thể có thể bình thường.
Đo Chức Năng Phổi
Hô hấp ký thường chỉ ra sự tắc nghẽn đường thở với FEV1 và FEV1/FVC giảm. Tuy nhiên, hô hấp ký có thể bình thường, đặc biệt nếu các triệu chứng hen đã được điều trị tốt. Test hồi phục phế quản được mô tả bởi sự tăng FEV1 ≥200 mL và ≥ 12% so với mức FEV1 nền 15 phút sau khi dùng cường β tác dụng ngắn (thường là albuterol hít định liều 2 nhát hoặc 180 μg). Nhiều bệnh nhân hen, nhưng không phải là tất cả, có sự phục hồi của giãn phế quản; điều trị thuốc tối ưu có thể giảm thiểu test phục hồi phế quản. Tăng đáp ứng đường thở là đặc điểm của hen; nó được đánh giá bằng cách phơi nhiễm trực tiếp với các yếu tố gây co thắt phế quản trực tiếp như methacholine hoặc histamine. Sự đáp ứng của đường thở lớn liên quan tới các triệu chứng hen. Lưu lượng đỉnh thở ra có thể được sử dụng ở bệnh nhân kiểm soát hen tại nhà. Đo lường thể tích phổi không được làm, nhưng có thể nhận thấy sự tăng dung tích toàn phổi và thể tích khí cặn.
Khả năng hấp thụ carbon monoxide thường bình thường.
Các Xét Nghiệm Khác
Xét nghiệm máu thường không có tác dụng. Công thức máu bạch cầu án toan tăng. Định lượng IgE đặc hiệu đối với dị nguyên hít phải (RAST) hoặc test lẩy da góp phần xác định dị nguyên kích thích. IgE huyết thanh toàn phần tăng đáng kể trong viêm phế quản-phổi dị ứng do nhiễm nấm Aspergillus (ABPA). Nồng độ NO thở ra có thể giúp đánh giá tình trạng viêm đường thở tăng bạch cầu ái toan.
Dấu Hiệu Xquang
Xquang ngực thường bình thường. Trong đợt cấp có thể gặp tràn khí màng phổi. Trong bệnh viêm phế quản-phổi dị ứng do nhiễm nấm Aspergillus (ABPA) có thể gặp thâm nhiễm bạch cầu ái toan. CT ngực thường không được chỉ định trong hen thông thường nhưng có thể cho thấy hình ảnh giãn phế quản trung tâm.
Chẩn Đoán Phân Biệt
Chẩn đoán phân biệt bệnh hen gồm các bệnh gây nên tiếng rít wheezing và khó thở. Tắc nghẽn đường thở trên do u hoặc phù thanh quản có thể giống hen, nhưng tiếng stridor ở đường thở lớn là khá điển hình khi tiến hành thăm khám ở đường thở lớn. Tiếng wheezing khu trú trong lồng ngực nghĩ đến khối u trong lòng phế quản hoặc dị vật. Suy tim sung huyết có thể gây wheezing nhưng thường đi kèm với ran ở hai đáy phổi. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan và hội chứng Churg-Strauss có thể có wheezing.
Rối loạn chức năng dây thanh âm có thể giống cơn hen nặng và có thể cần phải nội soi hầu họng để đánh giá. Khi hen trở thành tắc nghẽn đường thở mạn tính, phân biệt hen với COPD trở nên rất khó khăn.
ĐIỀU TRỊ Hen Mạn
Nếu tác nhân kích thích đặc hiệu gây nên triệu chứng hen được xác định và loại bỏ, đây là điều trị tối ưu. Hai loại thuốc chính là giãn phế quản, làm giảm nhanh các triệu chứng bằng cách giãn cơ trơn đường thở, và kiểm soát hen, làm hạn chế quá trình viêm đường thở.
GIÃN PHẾ QUẢN Loại thuốc được sử dụng nhiều nhất là chủ vận β2 adrenergic, làm giãn cơ trơn đường thở bằng cách hoạt hóa receptor β2 adrenergic. Hai loại chủ vận β2 agonists dạng hít được sử dụng nhiều nhất là: tác dụng ngắn (SABA) và tác dụng kéo dài (LABA).
SABAs, chứa albuterol, có tác dụng khởi phát nhanh và kéo dài trong 6h. SABA là thuốc cấp cứu hiệu quả, nhưng không phù hợp trong kiểm soát hen. SABA có thể làm giảm hen do hoạt động thể lực nếu được dùng trước khi gắng sức. LABA, bao gồm salmeterol và formoterol, có tác dụng chậm hơn nhưng kéo dài >12 h. LABA đã thay thế việc sử dụng SABA thường xuyên, nhưng chúng không kiểm soát quá trình viêm đường thở và không nên dùng mà không có corticoid dạng hít (ICS) đi kèm. Phối hợp LABA và ICS làm giảm cơn hen cấp và mang lại sự lựa chọn phương án điều trị trong thời gian dài một cách tối ưu đối với mức độ hen trung bình dai dẳng hoặc nặng hơn.
Tác dụng phụ thường gặp của thuốc đồng vận β2-adrenergic bao gồm run cơ và đánh trống ngực. Các tác dụng phụ này đáng chú ý hơn khi dùng thuốc đường uống, dạng thuốc mà không khuyến cáo sử dụng. Có những mối lo về nguy cơ tử vong liên quan tới thuốc đồng vận β2– adrenergic nhưng vẫn chưa được giải quyết triệt để. Dùng LABA mà không kèm ICS có thể gây tăng nguy cơ này.
Các thuốc giãn phế quản khác có thể dùng bao gồm kháng cholinergic và theophylline. Kháng cholinergic, dưới dạng hít tác dụng ngắn và tác dụng kéo dài, thường được dùng trong COPD. Dường như chúng có ít hiệu quả hơn thuốc đồng vận β2-adrenergic trong bệnh hen, và được xem như là phương pháp điều trị bổ sung nếu các thuốc hen khác không mang lại sự kiểm soát hen phù hợp. Theophylline có cả tác dụng giãn phế quản và chống viêm; nó không được sử dụng rộng rãi vì tác dụng gây độc tiềm tàng khi có nồng độ cao trong huyết thanh. Liều thấp theophylline có thể có tác dụng bổ trợ cùng với liều thấp ICS dưới ngưỡng điều trị chuẩn, và đây là phương pháp hữu ích với hen nặng.
ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT ICS là phương pháp điều trị kiểm soát tốt nhất với bệnh hen. ICS thường được dùng 2 lần một ngày, và có nhiều loại thuốc ICS có thể dùng được. Mặc dù chúng không làm giảm triệu chứng ngay tức thì, các triệu chứng hô hấp và chức năng hô hấp của phổi thường bắt đầu cải thiện trong vài ngày sau khi bắt đầu dùng thuốc. ICS làm giảm các triệu chứng liên quan đến gắng sức, các triệu chứng về đêm, và cả những đợt cấp. Điều trị ICS làm giảm sự tăng đáp ứng đường thở.
Tác dụng phụ của ICS bao gồm khàn giọng và nấm miệng; những tác dụng này có thể được giảm thiểu tối đa khi sử dụng khoang đệm và súc rửa miệng sau khi dùng ICS.
Liệu pháp kiểm soát khác trong bệnh hen bao gồm corticosteroid toàn thân. Mặc dù khá hữu ích trong việc quản lí cơn hen cấp, steroid đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch nếu có thể thì không nên dùng trong quản lí bệnh hen mạn tính vì tác dụng phụ của nó. Thuốc kháng leukotrien, ví dụ như montelukast và zafirlukast, có thể có ích với một số bệnh nhân. Cromolyn sodium và nedocromil sodium không được sử dụng rộng rãi vì thời gian tác dụng ngắn và tác dụng khá khiêm tốn. Omalizumab là chất kháng kháng thể trung hòa IgE; khi tiêm dưới da, nó giúp giảm thiểu tần số cơn hen cấp trong hen nặng. Tuy nhiên, thuốc này lại rất đắt và chỉ được cân nhắc với những bệnh nhân có tăng IgE huyết thanh và các triệu chứng của cơn hen dai dẳng mặc dù đã điều trị ICS và giãn phế quản dạng hít tối đa.
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỔNG QUÁT Để hạn chế phơi nhiễm với các yếu tố kích thích từ môi trường trong bệnh hen, bệnh nhân nên nhận được liệu pháp điều trị bậc thang phù hợp với mức độ bệnh (Hình. 138-1). Người bệnh có các triệu chứng nhẹ, ngắt quãng thường được quản lí với SABA dùng khi cần thiết. Sử dụng SABA hơn 3 lần một tuần gợi ý cần phải kiểm soát cơn hen, có thể ICS 2 lần một ngày nếu cần thiết. Nếu các triệu chứng không được kiểm soát tốt khi dùng ICS thì có thể dùng thêm LABA. Nếu các triệu chứng vẫn không được kiểm soát, liều cao ICS và/hoặc liệu pháp điều trị thay thế nên được cân nhắc.
HÌNH 138-1 Phương pháp điều trị bậc thang theo mức độ hen và khả năng kiểm soát triệu chứng. ICS, corticosteroid dạng hít; LABA, đồng vận β2 kéo dài; OCS, corticosteroid dạng uống.
CƠN HEN CẤP
Đặc Điểm Lâm Sàng
Cơn hen cấp là giai đoạn bệnh hen trở nên cấp tính với các triệu chứng đe dọa sự sống. Cơn hen cấp thường được kích thích bởi nhiễm virus đường hô hấp trên, nhưng các yếu tố khác cũng có thể đóng vai trò. Các triệu chứng gồm khó thở tăng, wheezing, và căng tức ngực. Khám thực thể có thể thấy mạch nghịch thường cũng như khó thở nhanh, nhịp tim nhanh, và căng giãn phổi.
Xét nghiệm chức năng phổi nhận thấy giảm FEV1 và PEF. Giảm oxy máy; Pco2 cũng thường giảm vì tăng thông khí. Pco2 bình thường hoặc tăng là dấu hiệu của suy hô hấp
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
Các thuốc chủ yếu cắt cơn hen cấp gồm liều cao SABA và corticosteroid toàn thân. SABA có thể được dùng dưới dạng xịt hoặc hít định liều với khoang đệm; dùng thường xuyên (cách nhau 1h hoặc hơn) có thể áp dụng ngay lập tức. Thuốc giãn phế quản loại kháng cholinergic dạng hít có thể dùng cùng với SABA. Corticosteroid đường tĩnh mạch, như methylprednisolone ( 80 mg tĩnh mạch mỗi 8h), có thể được dùng, mặc dù corticosteroid đường uống cũng có thể cân nhắc. Bổ sung oxy là cần thiết để duy trì SaO2 thích hợp (>90%). Nếu suy hô hấp xảy ra, thở máy nên được sử dụng, với áp lực đường thở nhỏ nhất và autoPEEP. Vì tình trạng nhiễm khuẩn hiếm khi gây cơn hen cấp, kháng sinh không được dùng trừ khi có dấu hiệu của viêm phổi.
Khi nỗ lực điều trị cơn hen cấp trước khi trở nên nặng, bệnh nhân hen cần được nhận kế hoạch can thiệp với những hướng dẫn tự xử trí ban đầu dựa trên các triệu chứng hô hấp và sự giảm PEF.