Ghép thận và những biến chứng

Với sự ra đời của các phác đồ ức chế miễn dịch dung nạp tốt và mạnh hơn và sự cải thiện hơn nữa sự sống của mảnh ghép trong thời gian ngắn, ghép thận vẫn là lựa chọn điều trị cho hầu hết bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối. Tạng ghép của người sống cho kết quả tốt nhất, phần vì tối ưu hóa sự liên kết các mô và phần vì thời gian đợi chờ có thể giảm đến mức tối thiểu; lý tưởng là những bệnh nhân này được ghép thận từ trước khi có các triệu chứng của tăng urê máu hoặc có các chỉ định lọc máu. Ngày nay nhiều trung tâm thực hiện ghép tạng từ người không có cùng huyết thống (ví dụ như vợ chồng). Sự sống của tạng ghép trong trường hợp này cao hơn nhiều so với tạng lấy từ người chết, mặc dù không thuận lợi bằng từ người có cùng huyết thống. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống của tạng ghép được nêu ở Bảng 151-1. Tránh truyền máu trước khi ghép để làm giảm khả năng mẫn cảm với kháng nguyên không tương thích HLA; nếu cần thiết phải truyền máu, việc chiếu xạ để làm giảm bạch cầu máu được đưa ra. Chống chỉ định ghép thận được nêu ở Bảng 151-2. Nói chung
tiêu chuẩn chăm sóc hiện hành là bệnh nhân nên có >5 năm tuổi thọ để có đủ điều kiện ghép thận, do lợi ích của việc ghép tạng chỉ rõ sau giai đoạn chu phẫu khi mà tỉ lệ tử vong cao hơn bệnh nhân lọc máu.

BẢNG 151-1 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ SỐNG CỦA MẢNH GHÉP TRONG GHÉP THẬN

Không hòa hợp HLA            ↓

Presensitization (kháng thể hình thành từ trước)  ↓

Người hiến quá trẻ hoặc quá già           ↓

Người hiến là nữ  ↓

Người hiến là người Mỹ gốc Phi (so sánh với người da trắng)            ↓

Người nhận tuổi cao             ↑

Người nhận là người Mỹ gốc Phi (so sánh với người da trắng)           ↓

Người nhận bị đái tháo đường (gây nênbệnh thận giai đoạn cuối)↓

Prolonged cold ischemia time               ↓

Nhiễm virut viêm gan C       ↓

Kích thước người nhận lớn   ↓

SỰ THẢI LOẠI

Sự thải loại miễn dịch là mối nguy lớn đến sự thành công ngắn hạn của ghép thận. Sự thải loại có thể (1) rất nhạy (rối loạn chức năng mảnh ghép do nhạy cảm từ trước) hoặc (2) cấp tính (thay đổi đột ngột chức năng thận xảy ra trong vài tuần đến vài tháng). Sự thải loại thường được phát hiện bởi sự tăng creatinin huyết thanh nhưng cũng có thể dẫn đến tăng huyết áp, sốt, thiểu niệu và thỉnh thoảng mảnh ghép dễ bị tổn thương. Sinh thiết ghép thận qua da khẳng định chẩn đoán. Điều trị thường gồm có một đợt điều trị Methylprednisolon (500–1000 mg/ngày x 3 ngày). Trong trường hợp bệnh dai dẳng hoặc các trường hợp đặc biệt nặng, có thể điều trị bằng kháng thể đơn dòng tế bào lympho T người trong 7–10 ngày.

BẢNG 151-2 CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA GHÉP THẬN

Chống chỉ định tuyệt đối

Viêm cầu thận hoạt động
Nhiễm khuẩn và các nhiễm trùng hoạt động khác
Bệnh ác tính hoạt động hoặc gần đây
Overt AIDS^a
Viêm gan hoạt động
Mức độ nặng của nhiều bệnh đồng thời ( bệnh mạch máu xơ vữa động mạch tiến triển)

Chống chỉ định tương đối

Bệnh tâm thần nặng
Độ nặng vừa phải của nhiều bệnh đồng thời
Viêm gan C với viêm gan mạn hoặc xơ gan
Không tuân thủ chế độ lọc máu hoặc các biện pháp điều trị khác
Bệnh thận nguyên phát
Xơ cứng khu trú nguyên phát với bệnh tái phát trước đó ở tạng ghép
Đa u tủy
Bệnh thoái hóa dạng bột
Nhiễm độc oxalat

^aHầu hết các trung tâm coi AIDS giai đoạn toàn phát là một chống chỉ định của ghép tạng; tuy nhiên, việc ghép tạng cho bệnh nhân dương tính với HIV ngày càng tăng.

ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

Liệu pháp bảo vệ ức chế miễn dịch gồm một phác đồ có 3 thuốc, mỗi loại thuốc tác động vào một giai đoạn khác nhau của phản ứng miễn dịch. Các chất ức chế calcineurin Cyclosporin và Tacrolimus là nền tảng của liệu pháp ức chế miễn dịch. Là thuốc uống có hiệu quả nhất, ức chế Calcineurin đã cải thiện đáng kể sự tồn tại ngắn của tạng ghép. Các tác dụng phụ của
Cyclosporin gồm tăng huyết áp, tăng kali máu, run chân tay khi nghỉ ngơi, rậm lông, phì đại nướu, tăng mỡ máu, tăng axit uric máu và bệnh gout, và giảm dần chức năng thận với các bệnh đặc trưng (cũng thấy ở người ghép tim và gan). Trong khi các tác dụng phụ của Tacrolimus giống với Cyclosporin, nguy cơ tăng đường máu cao hơn, nguy có tăng huyết áp
thấp hơn, và thỉnh thoảng tóc rụng hơn là bị rậm lông.

Prednison được dùng kết hợp với Cyclosporin, ít nhất trong vài tháng đầu tiên sau khi ghép tạng thành công. Tác dụng phụ của Prednison gồm tăng huyết áp, không dung nạp đường, các đặc điểm bệnh Cushing, loãng xương, tăng mỡ máu, nổi mụn, trầm cảm và các rối loạn tâm thần khác.

Mycophenolat mofetil hiệu quả hơn Azathioprin trong phối hợp điều trị với thuốc ức chế Calcineurin và Prednison. Tác dụng phụ chủ yếu của Mycophenolat mofetil là ở đường tiêu hóa (hay gặp nhất là tiêu chảy); giảm bạch cầu (và giảm tiểu cầu ở mức thấp hơn) xảy ra ở một phần nhỏ số bệnh nhân.

Sirolimus là một thuốc ức chế miễn dịch mới thường được kết hợp với các thuốc khác, đặc biệt khi thuốc ức chế Calcineurin giảm hiệu quả hoặc không dùng được. Tác dụng phụ bao gồm tăng mỡ máu và loét miệng.

CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC

Nhiễm trùng và tạo u là những biến chứng nghiêm trọng của ghép thận. Nhiễm trùng thường xảy ra ở chủ thể ức chế miễn dịch mạnh (tạng nhận từ người chết với nhiều giai đoạn không đáp ứng với điều trị Steroid hay kháng thể đơn dòng). Nguyên nhân gây bệnh phụ thuộc một phần vào đặc điểm của người cho và người nhận và thời gian sau khi ghép tạng (Bảng 151-3). Trong tháng đầu tiên, vi khuẩn chiếm ưu thế. Sau 1 tháng, có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân do Cytomegalovirus (CMV), đặc biệt ở người nhận không có tiền sử nhiễm mà người hiến dương tính với CMV. Dự phòng bằng Ganciclovir hoặc Valacyclovir có thể làm giảm nguy cơ mắc CMV. Sau đó, có một nguy cơ đáng kể của nhiễm nấm và các nhiễm trùng có liên quan, đặc biệt ở bệnh nhân không thể giảm liều Prednison đến <20–30 mg/ngày. Liều thấp Trimethoprim-sulfamethoxazole dùng hàng ngày có hiệu quả trong làm giảm nguy cơ nhiễm Pneumocystis carinii.

Nhóm ADN của virut Polyoma (BK, JC, SV40) có thể được hoạt hóa bởi chất ức chế miễn dịch. Phản ứng của BK liên quan đến một hình thái của viêm thận, bệnh thận do BK, có thể gây nên loại mô ghép cùng loài; điều trị thường là giảm ức chế miễn dịch để hỗ trợ hạn chế tái hoạt động của virut.

Bệnh tế bào lympho liên quan đến virut Epstein-Barrerative là biến chứng tạo u nghiêm trọng nhất của ghép thận, đặc biệt ở bệnh nhân điều trị kháng thể đa dòng (globulin chống lympho bào, được dùng ở một số trung tâm cho sự cảm ứng ức chế miễn dịch) hoặc kháng thể đơn dòng. U lympho không Hodgkinvà ung thư biểu mô tế bào vảy của da cũng phổ biến hơn.

BẢNG 151-3 CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI HAY GẶP NHẤT Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN