Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh máu

1. ĐẠI CƯƠNG

Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là phương pháp lấy chính tế bào gốc của người bệnh ghép lại cho người bệnh, các tế bào gốc hỗ trợ và giúp phục hồi nhanh chóng hệ thống sinh máu của người bệnh sau hóa trị liệu liều cao, nhằm phòng tránh những biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh.

2.   CHỈ ĐỊNH GHÉP TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN

• Các bệnh ác tính về máu: Đa u tủy xương, u lympho không Hodgkin, lơxêmi cấp dòng tủ..
• Các bệnh u bướu: Ung thư vú, buồng trứng, phổi, u tế bào mầm…
• Các bệnh tự miễn: Lupus ban đỏ rải rác, xơ hoá hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch…

2.1.    Đa u tủy xương

Là chỉ định hàng đầu trong điều trị đa u tuỷ xương, thường dưới 65 tuổi. Ngoài ra phải dựa trên thể trạng người bệnh, chức năng các cơ quan và tính trạng bệnh. Thời điểm ghép: sau điều trị tấn công đạt lui bệnh hoàn toàn hoặc lui bệnh một phần, cần lựa chọn những người bệnh chưa điều trị các thuốc ảnh hưởng đến tế bào gốc như melphalan…

2.2.    U lympho không Hogdkin

• Tuổi: Dưới 65 tuổi;
• Phải có tiêu chuẩn đáp ứng với hoá chất trong đợt điều trị tấn công từ đầu hay sau khi tái phát điều trị cứu vãn trước khi ghép;
• Thời điểm chỉ định ghép là tùy từng thể như sau:

+ U lympho không Hogdkin thể tiến triển:

• U lympho không Hogdkin tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL), U lympho tế bào T thể ngoại vi (PTCL), U lympho tế bào lớn biệt hoá (ALCL): Chỉ định ghép tự thân khi kháng với điều trị từ đầu hoặc sau khi tái phát điều trị hàng 2 có đáp ứng hoá chất hoặc ghép ngay sau khi lui bệnh đợt đầu nếu thuộc nhóm nguy cơ cao.
• U lympho không Hogdkin tế bào vùng rìa (MCL): Chỉ định ghép tự thân ngay sau khi điều trị tấn công đạt lui bệnh.
• U lympho không Hogdkin tế bào T: Sau điều trị đáp ứng với hoá chất hàng 1 hoặc sau tái phát điều trị cứu vãn hàng 2 có đáp ứng với hoá chất.

+ U lympho không Hogdkin thể âm thầm:

• U lympho thể nang;
• U lympho tế bào dạng lympho và plasmo;
• U lympho tổ chức lympho liên quan màng nhày;
• U lympho tế bào lympho nhỏ;
• U lympho thể vùng rìa lách: Chỉ định cho các trường hợp tái phát điều trị cứu vãn còn đáp ứng.

2.3.    Bệnh Hodgkin

– Tuổi: Dưới 60 tuổi;

• Chẩn đoán xác định bệnh Hodgkin;
• Thời điểm chỉ định ghép: Các người bệnh kháng thuốc hoặc sau tái phát.

2.4.    Lơ xê mi cấp dòng tủy

– Không có người cho là anh chị em ruột phù hợp HLA để ghép đồng loại;

• Tuổi: Dưới 50 tuổi;
• Lơ xê mi cấp dòng tuỷ nhóm nguy cơ trung bình hoặc cao sau điều trị lui bệnh hoàn toàn đợt 1 hoặc nhóm nguy cơ thấp tái phát điều trị đạt lui bệnh hoàn toàn đợt Lơ xê mi cấp thể M3 tái phát sau điều trị đạt lui bệnh về di truyền (PML/RAR α âm tính).

3.   CÁC BƯỚC TRONG GHÉP TẾ BÀO GỐC TỰ THÂN

3.1. Lựa chọn nguồn tế bào gốc:

Có thể lựa chọn từ tuỷ xương hay máu ngoại Tuy nhiên, trong ghép tự thân chủ yếu sử dụng nguồn tế bào gốc từ máu ngoại vi.

3.2.    Huy động, thu gom và lưu trữ bảo quản tế bào gốc máu ngoại vi

a. Huy động tế bào gốc ở người bệnh: Có một số phương pháp sau:

• Thuốc kích thích bạch cầu như:

+ G-CSF đơn thuần: Liều 10 µg/ kg/ ngày chia 2 lần cách nhau mỗi 12 giờ. Đếm số số lượng tế bào CD34+ từ ngày thứ 4, khi số lượng tế bào CD34+ ở máu ngoại vi > 10- 20 tế bào/ µl thì tiến hành gạn tế bào gốc máu ngoại vi.

+ G-CSF phối hợp plerixafor (AMD3100):

• G-CSF liều 5 µg/kg/ngày trong 4 ngày đầu.
• Tiếp sau đó: Plerixafor: 0,24mg/kg/ngày tiêm dưới da ngày 1 lần, sau 4 ngày kiểm tra CD34+ ở máu ngoại vi nếu > 10-20 tế bào/µl thì tiến hành gạn tế bào gốc; lưu ý không được quá 40mg/ngày.

• Phối hợp hoá chất và G-CSF: Chỉ định khi tiên lượng huy động tế bào gốc kém nếu chỉ sử dụng G-CSF đơn thuần.

+ Với đa u tuỷ xương: Cyclophosphamide (liều 2-4g/ m2, 1 lần) phối hợp với G- CSF (thường bắt đầu từ ngày thứ 6 sau điều trị hoá chất). Thời điểm đạt huy động tế bào thông thường sau 10-20.

+ Với U lympho Hodgkin và không Hodgkin: Sau đợt điều trị cứu vãn người bệnh tái phát hoặc sau đợt cuối điều trị tấn công bằng các phác đồ: ICE, IEV, DHAP hoặc ESHAP kết hợp G-CSF để huy động tế bào gốc.

+ Với Lơ xê mi cấp: Cytarabine 2g/m2 x 2 lần/ngày (cách 12 giờ) trong 4 ngày liên tiếp. Đến ngày 14 sau truyền hoá chất: G-CSF với liều 10 µg/kg/ngày chia 2 lần cách nhau mỗi 12 giờ cho đến khi kiểm tra CD34+ máu ngoại vi thì tiến hành gạn tế bào gốc.

b.   Gạn tách và thu gom tế bào gốc máu ngoại vi

• Tiến hành gạn tách bằng hệ thống máy tách tế bào và kết thúc thu gom khi số lượng CD34+ ≥ 2×106/kg cân nặng người bệnh nếu kế hoạch ghép 1 lần; còn khi có kế hoạch ghép 2 lần thì liều thấp nhất cần thu gom là ≥ 4×106/kg cân nặng người bệ

c.   Lưu trữ và bảo quản tế bào gốc

• Khối tế bào gốc được bảo quản và lưu trữ ở nhiệt độ 2°C đến 8°C (trong thời hạn 72 giờ) hoặc:
• Lưu trữ và bảo quản ở điều kiện âm sâu (-196oC).

3.3.    Điều kiện hoá cho người bệnh

• Đa u tủy xương:

+ Nếu tuổi dưới 65, thể trạng lâm sàng tốt và chức năng gan, thận bình thường: melphalan liều 200mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.

+ Nếu tuổi trên 65, thể trạng lâm sàng tốt hoặc người bệnh có suy thận độ I-II: melphalan liều 140mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.

• U lympho ác tính không Hodgkin: Phác đồ BEAM hoặc

+ BEAM:

+ LEED:

+ Phác đồ điều kiện hoá gồm sự kết hợp hoá chất (BEAM) với điều trị miễn dịch đồng vị phóng xạ (radioimmumotherapy): zevalin (ibritumomab tiuxetan), I-tositumomab hay Y- iritumomab; và rituximab.

• U lympho ác tính Hodgkin: Phác đồ BEAM
• Lơ xê mi cấp dòng tuỷ:

3.4.    Truyền tế bào gốc

3.4.1.    Quy trình truyền tế bào gốc

• Truyền sau khi kết thúc điều kiện hóa 24 giờ. Nếu truyền tươi tế bào gốc nguồn gốc từ tuỷ xương hoặc máu ngoại vi: Tốc độ truyền 40-50 giọt/ phút; nếu truyền tế bào gốc bảo quản âm sâu: Truyền càng nhanh càng tốt sau khi rã đông.
• Dự phòng biến chứng và các phản ứng bằng methylprednisolon và thuốc kháng

3.4.2.    Một số những biến chứng và hướng dẫn xử trí

a. Biến chứng chảy máu

• Những người bệnh có nguy cơ chảy máu là: Giảm tiểu cầu nặng, tiền sử mới phẫu thuật, viêm bàng quang chảy máu.
• Với người bệnh có nguy cơ cao, khối tế bào gốc tuỷ xương nên được cô đặc và rửa để loại heparin hoặc sử dụng ACD (acid citrate dextrose) thay thế heparin khi bảo quản.
• Xử trí: Trung hoà heparin: 1mg protamine có thể trung hoà được khoảng 100 đơn vị heparin, liều tối đa là 50mg và tốc độ truyền không được quá 5mg/ phút.

b.   Sốt

• Do các cytokin được tiết ra trong quá trình thu gom, xử lý và bảo quản: Sốt mức độ nhẹ không kèm rét run, huyết áp tụt hay những triệu chứng gợi ý nhiễm trùng. Nên truyền hết khối tế bào gốc, xử trí hạ số
• Do nhiễm trùng khối tế bào gốc: sốt cao, có thể có sốc nhiễm khuẩn; xử trí: Cấy bệnh phẩm lấy từ túi tế bào gốc và điều trị kháng sinh phổ rộng ngay từ đầu cho đến khi cấy máu âm tình hay cho đến khi xác định nguyên nhân gây bệnh.

c. Quá tải dịch: Tránh biến chứng quá tải dịch bằng cách truyền chậm và cho thêm lợi tiểu.

d.   Độc chất bảo quản tế bào gốc (DMSO)

• Biểu hiện: Nôn, buồn nôn, mẩn ngứa, đau đầu, thay đổi huyết áp và nhịp tim; xử lý bằng cách truyền chậm tế bào gố Nếu huyết áp tụt cần phải tăng truyền dịch muối với tốc độ nhanh, cân nhắc cho dopamine.

3.5.    Theo dõi sau ghép tế bào gốc tự thân

• Chăm sóc người nhận ghép: Chăm sóc toàn diện; Theo dõi xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu hàng ngày, các xét nghiệm chức năng gan, thận 3 ngày/lần.
• Chống nhiễm khuẩn, nhiễm nấm: Người bệnh nằm trong phòng vô khuẩn. Sử dụng kháng sinh dự sinh phòng khi bạch cầu trung tình dưới 0,5G/L. Khi người bệnh có sốt: sử dụng kháng sinh phổ rộng và mạnh phối hợp; điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ.
• Sử dụng thuốc kích bạch cầu (G-GSF): Khi số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tình dưới 0,5G/L.
• Dinh dưỡng: Đảm bảo vô trùng và vệ sinh dinh dưỡng tuyệt đối
• Truyền chế phẩm máu: dựa trên xét nghiệm của người bệnh.

3.6.    Đánh giá người bệnh để ra viện

• Người bệnh không sốt, không cần dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch;
• Không cần truyền tiểu cầu hay ìt hơn 1lần/2 tuần;
• Số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính (ANC) > 1G/L.

4.   BIẾN CHỨNG CỦA GHÉP TỰ THÂN

Biến chứng sớm:

• Tác dụng phụ của G-CSF: Đau cơ, đau xương và đau đầu…
• Hóa chất của phác đồ điều kiện hóa có thể gây:

+ Chảy máu phế nang lan tỏa, viêm phổi kẽ đặc biệt ở người bệnh điều kiện hóa bằng bleomycin/carmustine và tia xạ toàn thân.

+ Viêm loét miệng, nôn, tiêu chảy.

+ Tăng bilirubin và men gan không có triệu chứng, viêm tắc tĩnh mạch trên gan  đặc biệt ở người bệnh điều trị busulfan.

+ Suy thận cấp trước thận, độc thận, viêm thận kẽ.

+ Suy tim, loạn nhịp tim (thường do cyclophosphamide).

• Biến chứng do giảm bạch cầu trung tính và tiểu cầu.

Biến chứng muộn: Hiếm xảy ra, bao gồm:

• Xơ phổi ở những người bệnh điều trị busulfan và carmustine;
• Suy tuyến sinh dục ở những người bệnh điều kiện hóa bằng tia xạ toàn thân hoặc busulfan.
• Có thể có rối loạn sinh tủy thứ phát ở giai đoạn muộn sau ghép.