Điều trị đau do ung thư

ĐẠI CƯƠNG

Đau là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư, là triệu chứng cơ năng chủ quan do cá nhân cảm nhận thấy. Tổ chức Y tế Thế giới thống kê có khoảng 70-80% bệnh nhân ung thư có đau và 2/3 trong số đó bị đau mức độ vừa và nặng. Theo khảo sát mới nhất tại Việt Nam (8/2005) có 75,2% bệnh nhân bị đau, trong đó 57% bị đau nặng và 53,2% đau thường xuyên.

Khái niệm: Đau là cảm eiác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của neười bệnh, do tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả giống như có tôn thương mô thực sự (Tổ chức Quốc tế nghiên cứu Đau).

Với số lương bệnh nhân ung thư mới mắc hàng năm tại Việt Nam khoảng hơn 150.000. trong đó đa số đến viện ở giai đoạn muộn hoặc không có điều kiện tham gia điều trị tích cực thí kiểm soát đau có hiệu quả vừa là nhu cầu vừa là sự giúp ích lớn cho người bệnh.

PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN

Phân loại đau:

Có 2 kiểu chính

• Đau thụ cảm: Là đau do các đau mút thụ cảm của các dây thần kinh bị kích thích. Đau thụ cảm được chia thành đau thân thể và đau tạng

+ Đau thân thể: đau tại da, cơ, xương, khớp. Thường là đau khư trú rõ ràng. Có cảm eiác nhức, tưng tức, âm ỉ, chói buốt.

+ Đau tạng: đau gan, dạ dày, đại trực tràng… do bị tổn thương hay xâm lấn. chèn ép. Thường không khư trú. Cảm giác co thắt, quặn, siết chặt…

• Đau thần kinh: Là đau do các tổn thương mô thần kinh ngoại vi hoặc trung ương. Đau có cảm giác bỏng rát, tê bì, chói giật hay tăng cảm, dị cảm tại những vùng cơ thể do dây thần kinh chi phối

Nguyên nhân đau trong ung thư:

Do chính bệnh ung thư: khối u làm tổn thương, xâm lấn, chèn ép tổ chức hay cơ quan của cơ thể.

• Do liên quan đến ung thư: tổn thương ung thư làm co cơ, sưng nề bạch mạch…
• Do điều trị ung thư: đau do di chứng xạ trị, hóa trị, phẫu thuật…
• Do các bệnh kèm theo: tiểu đường, thoái hóa cột sống…

Đây là những nguyên nhân do tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng. Ngoài ra các yếu tố tâm lý xã hội cũng là nguyên nhân thường gặp trong đau do ung thư. Các rối loạn tâm thần như lo lắng, sợ hãi hay trầm cảm làm cho tình trạng đau thực thể nặng thêm và ngược lại. Các yếu tố này hay bị bỏ qua và trong nhiều trường hợp không thể điều trị giảm đau được nếu không chẩn đoán và xử trí được các nguyên nhân tâm lý xã hội.

Đánh giá đau

• Tiền sử đau: đau từ bao giờ, kéo dài bao lâu, yếu tố nào làm cho đau tăng lên hay giảm đi, vị trí đau, có lan xuyên không, các biện pháp điều trị đã dùng, các bệnh liên quan…
• Kiểu đau: Đau cảm thụ hay đau thần kinh hay kết hợp cả hai
• Nguyên nhân đau: do khối u hay do các triệu chứng liên quan hay bệnh kèm theo hay yếu tố tâm lý xã hội…
• Mức độ đau: Sử dụng một trong các công cụ đánh giá mức độ trầm trọng của đau. Lưu ý chỉ dùng một công cụ trên mỗi bệnh nhân trong các lần đánh giá mức độ đau của quá trình điều trị

+ Bằng từ ngữ: như không đau, hơi đau, đau nhẹ, đau vừa, đau nặng hay đau khủng khiếp

+ Bằng thang điểm số từ 0 đến 10, với 0 là không đau và 10 là đau khủng khiếp. ( Hình 1)

+ Bằng thang điểm theo nét mặt Wong-Baker ( Hình 2 ): áp dụng cho trẻ em và người bệnh không nói được.

     Hình 5. Thang điểm số

Hình 6. Thang điểm theo nét mặt Wong-Baker

+Kết quả đánh giá mức độ đau :

   Đau nhẹ: từ 1 đến 3 điểm

+ Đau vừa: từ 4 đến 6 điểm

+ Đau nặng: trên 7 điểm

Xử trí đau:

Các phương pháp điều trị đau do ung thư:

• Điều trị chính bệnh ung thư bằng phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, nội tiết… để ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh
• Điều trị bằng các thuốc giảm đau: là biện pháp chủ yếu
• Điều trị bằng các phương pháp không dùng thuốc như xoa bóp, châm cứu, hay đặt máy kích thích liên tục chẹn dẫn truyền thần kinh, hay xạ trị giảm đau trong di căn xương…

Mọi bệnh nhân bị đau đều cần được điều trị và hỗ trợ nhằm giảm sự chịu đựng về mặt thể chất và tinh thần và cải thiện chất lượng cuộc sống trong suốt quá trình bệnh. Mục đích của việc sử trí đau là làm giảm cường độ đau và ngăn chặn đau tái phát, người bệnh thấy thoải mái, hết đau và duy trì đượccác hoạt động thường nhật của mình.

Tôn trọng và ghi nhận sự mô tả đau của nggười bệnh. Mồi người bệnh sẽ có đáp ứng khác nhau với các biện pháp điều trị đau.

Điều trị đau bằng thuốc:

Nguyên tắc chung:

Ưu tiên đường uống: là cách đưa thuốc giảm đau thuận tiện nhất, áp dụng được mọi lúc mọi nơi. Trừ khi người bệnh quá yếu hay không còn khả năng nuốt hay cần một xử trí có tính chất cấp cứu mới áp dụng các đường khác như tiêm hay dán, hay đặt trực tràng.

Theo giờ: Thuốc giảm đau cần được đưa đều đặn theo giờ để duy trì được nồng độ thuốc đủ để khống chế cơn đau và tránh tái phát. Đặc biệt với nhóm thuốc giảm đau có opioid, thường được đưa mỗi 4 đến 6 giờ, trừ dạng bào chế có tác dụng kéo dài.

Liều lượng:

+ Liều đều đặn theo giờ: hay còn gọi là liều “thường xuyên” Đưa thuốc giảm đau theo khoảng thời gian cố định, liều tiếp theo phải dùng trước khi liều phía trước hết tác dụng.

+ Liêu đột xuất: hay con gọi là liều “cứu hộ” là liều bổ xung vào liều thường xuyên để khống chế những cơn đau đột xuất. Thường bằng 1/6 tong liều thường xuyên trong ngày.

Khi có trên 3 liều đột xuất trong ngày thì cần tính lại liều thường xuyên theo giờ.

• Theo từng cá nhân: mỗi bệnh nhân có sự đáp ứng với thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liều đủ để khống chế cơn đau của họ
• Theo Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế thế giới (Hình 3)

+ Bậc 1: Đau nhẹ, dùng các thuốc giảm đau không opioid, có thể dùng kèm nhóm thuốc hỗ trợ

+ Bậc 2: Đau vừa, dùng thuốc giảm đau có opioid nhẹ, có thể dùng kèm với các thuốc không opioid và thuốc hỗ trợ

+ Bậc 3: Đau nặng, dùng thuốc giảm đau có opioid mạnh, có thể dùng kèm với các thuốc không opioid và thuốc hỗ trợ

BA BẬC THANG GIẢM ĐAU CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI

Các thuốc giảm đau: Có 3 nhóm chính: không opioid, nhóm opioid và nhóm hỗ trợ.

Các cách đưa thuốc giảm đau: uống, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng, tủy sống hay ngấm qua da.

Nhóm không opioid:

• Acetaminophen như Paracetamol, Panadol… có tác dụng giảm đau và hạ sốt. Liều dùng: Người lớn 500-1.000mg/lần, trẻ em 10-15mg/kg, mỗi 4- 6 giờ. Liều tối đa cho người lớn 4.000mg/ngày. Lưu ý tác dụng phụ với gan.
• Nhóm chống viêm không steroid (NSAIDs): gồm rất nhiều chế phấm như Ibuproĩen, Diclofenac, Ketorolac, Ketoprofen, Meloxicam, Piroxicam… và nhóm ức chế COX-2. Lưu ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như xuất huyết dạ dày, hay suy giảm chức năng gan thận.Và giảm tiểu cầu… khi dùng thời gian dài.

Để đề phòng tác dụng phụ trên đường tiêu hóa nên dùng kèm thuốc đôi kháng H2 (omeprazol) ngay khi dùng thuốc nhóm này. Và ngừng thuốc khi có biểu hiện đau thượng vị, đi ngoài phân đen, cảm giác khó tiêu.

Giảm liều thuốc NSAIDs hoặc chọn thuốc giảm đau nhóm khác khi bệnh nhân có nguy cơ bị tác dụng nghiêm trọng.

Nhóm opioid

Các opioid nhẹ: thường hay có dạng kết hợp các opioid nhẹ với nhóm không opioid, hay gặp nhất là với Acetaminophen. Sử dụng trong đau mức độ vừa.

• Codein: liều người lớn 30-60mg/lần, trẻ em 0,5-lmg/kg. Dùng liên tục 3- 4 giờ một lần. Còn sử dụng cho điều trị ho và tiêu chảy.
• Dextropropoxyphene: người lớn 65mg/lần, mỗi 4 giờ. Khi dùng dài ngày cần lưu ý độc tính với gan.
• Tramadol: người lớn 50-100mg mỗi 4-6 giờ. Hiệu quả gấp 2 lần Codein và bằng 1/5 Morphine. Liều tối đa cho phép 400mg/ngày.

Khi dùng nhóm này ở dạng kết hợp mà tổng liều Acetaminophen trên 4.000mg/ngày thì nên chuyển sang dạng opioid mạnh.

Các opioid mạnh: chỉ định cho đau từ vừa đến nặng. Ngày nay có nhiêu dạne bào chế tác dụng kéo dài từ 8 đến 12, 24, 72 giờ.

Morphine dạng tác dụng ngấn:

+ Đường uống: dò liều với người bệnh chưa dùng các thuốc opioid bao giờ từ 2-5mg với người lớn, đánh giá lại sau 15-30 phút, với

trẻ em từ 0,15-0,3mg/kg. Sau khi có liều chuẩn, dùng liên tục mỗi 4 giờ.

+ Đường tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch: dò liều 2-5mg với người lớn và 0,05-0,lmg/kg với trẻ em.

Morphine dạng tác dụng kéo dài 8-12 giờ, thường chỉ định khi đã có liều chuân với Morphine dạng ngắn, không dùng cho liều đột xuất.

• Oxycodone: có hiệu lực m ạnh hơn Morphine, có dạng tác dụng ngắn và kéo dài. Liều khởi đầu với người lớn 5-10mg và trẻ em 0,lmg/kg.
• Hydromorphone: mạnh hơn Morphine 7-8 lần. Cho người lớn l-3mg đường uống và 0,5-lmg đường tiêm, dùng mồi 3-4 giờ.
• Pethidine: không chỉ định cho đau mãn tính như đau do ung thư vì độc tính thần kinh cua norpethidine (dạng chuyển hóa của Pethidine). Ngày nay thường chỉ định cho đau sau phẫu thuật.
• Fentanyl: để điều trị đau do ung thư dùng dạng dán (ngấm qua da), tác dụng kéo dài 72 giờ. Vị trí dán thường ở ngực hay mặt trong đùi. Thuốc giảm tác dụng khi bệnh nhân sốt hoặc ra nhiều mồ hôi. Thuận tiện với người bệnh quá yếu, mất khả năng nuốt, hay đang có quá nhiều các thuốc uống hoặc tiêm dùng kèm theo. Không chỉ định cho cơn đau đột xuất. Cần dùng thêm thuốc giảm đau tác dụng nhanh cho đến khi Fentanyl dán có hiệu quả.

Tác dụng phụ của opioid: Sớm gặp là buồn nôn, nôn, lơ mơ, buồn ngủ… Muộn hơn là táo bón, tiểu khó… rất hiếm gặp co giật hay khó thở. Nên dự phòng những tác dụng phụ ngay từ đầu như cho thuốc chống nôn, thuốc nhuận tràng kèm theo và tuân thủ chặt chẽ các liều chuẩn mực.

Sử dụng bảng quy đoi liều giữa các opioid khi cần.

Dừng điều trị với opioid: Khi dùng thuốc từ 2 tuần trở lên thương người bệnh có biểu hiện lệ thuộc, vì thế cần giảm liều từ từ để tránh xảy ra hội chưng cai nghiện.

Nhóm hỗ trợ: Nhóm thuốc này không có tác dụng giảm đau trực tiếp, nhưng có tác dụng giảm một số dấu hiệu đi kèm với đau như bỏng rát hay giật thường gặp trong đau thần kinh, hay phù nề, co thắt…

Các nhóm chính:

• Nhóm Corticosteroid.
• Nhóm chống trầm cảm ba vòng: amitriptyline, nortriptyline…
• nhóm chống co giật (thuốc động kinh): carbamazepine, gabapentin, clonazepam…
• Nhóm chẹn đường dẫn truyền thần kinh (thuốc tê tại chỗ): lidocain, bupivacain…
• Nhóm chống co thắt cơ trơn: spocolamin. spasíon…
• Nhóm dãn cơ vàn: diazepam. bacloíen…
• Nhóm Biphosphonate.