Chuẩn hóa chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường

Chuẩn hóa chăm sóc đối với các bệnh nhân đái tháo đường được các ủy ban đồng thuận ý kiến ở cả tại Hoa Kỳ và các nước khác đưa ra nhằm để tạo thuận lợi cho việc áp dụng y học dựa trên bằng chứng cho tất cả các bệnh nhân đái tháo đường. Các mục tiêu được tuyên bố của các hiệp hội này là nhằm để cung cấp các hướng dẫn điều trị thực hành cho nhân viên y tế nhằm làm giảm nguy cơ tàn phế và tử vong do các biến chứng cấp và mạn tính của bệnh đái tháo đường. Các nhân viên y tế được kỳ vọng sẽ hiểu rõ được các nguy cơ đối với sức khỏe kết hợp với bệnh đái tháo đường và có thể đề xuất ra các chiến lược điều trị cho từng cá thể bệnh nhân để đạt được các mục tiêu điều trị đã được tuyên bố. Các cơ sở bảo hiểm chi trả tiền dịch vụ y tế đang bắt đầu sử dụng các đích điều trị này các điểm quy chuẩn trong đánh giá dịch vụ và để chi trả. Mặc dù từng cá thể bệnh nhân riêng biệt có thể cần tới sự chỉnh sửa trong các mục tiêu điều trị, song các nhân viên y tế cần phấn đấu để đạt được các mục tiêu đã được tuyên bố cho số đông bệnh nhân đái tháo đường.

Chuẩn hóa chăm sóc đối với các bệnh nhân đái tháo đường đã được Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội Thầy thuốc Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh đái tháo đường châu Âu (EASD) kết hợp với Hội Tim mạch châu Âu (ESC) thiết lập. Một số tổ chức khác tập trung vào các tình trạng gây tàn phế chuyên biệt cho bệnh nhân đái tháo đường như ủy ban liên Quốc gia nghiên cứu về tăng huyết áp (JNC VII) và Chương trình Điều trị và Giáo dục Quốc gia về cholesterol cho người lớn lần thứ III (ATP III). Hầu hết các khuyến cáo nói trên đều tương tự nhau; tuy nhiên, các khác biệt chủ chốt sẽ được trình bày trong chương này. Các nghiên cứu gốc và cấp độ bằng chứng để ủng hộ cho các khuyến cáo nói trên sẽ được thảo luận trong chương này và được tham khảo trong các tài liệu động thuận ý kiến. Các chiến lược chẩn đoán và điều trị được thảo luận trong bài Bệnh đái tháo đường typ 1, và Bệnh đái tháo đường typ 2.

SÀNG LỌC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Nói chung không có khuyến cáo sàng lọc đối với bệnh đái tháo đường typ 1, ngay cả đối với các người thân của các đối tượng đái tháo đường typ 1. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo sàng lọc đối với bệnh đái tháo đường typ 2 được bắt đầu ờ lứa tuổi > 45 bằng cách kiểm tra một mẫu xét nghiệm đường huyết lúc đói, đặc biệt ở các đối tượng có chỉ số khối cơ thể (BMI) > 25. Nếu nồng độ đường huyết lúc đói từ 100mg/dL đến 125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L) có khuyến cáo làm nghiệm pháp gây tăng đường huyết đường uống 2 giờ (OGTT) bằng cách sử dụng 75g glucose. Các đối tượng có nguy cơ cao hơn các quần thể bình thường cần được tiến hành sàng lọc sớm hơn và được theo dõi chặt chẽ hơn. Các đặc điểm cho nguy cơ cao bao gồm tiền sử đái tháo đường khi có thai hoặc sinh con có trọng lượng nặng > 4kg (9 pounds), béo phì, tiền sử gia đình đái tháo đường, tiền sử mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), tăng huyết áp, lối sống ít hoạt động, rối loạn lipid máu đặc trưng cho hội chứng chuyển hóa, trước đó đã làm nghiệm pháp thấy có tình trạng giảm dung nạp glucose (IGT) hoặc rối loạn đường huyết lúc đói (IFG), hoặc tiền sử bị bệnh mạch máu. Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh đái tháo đường châu Âu (EASD) và Hội Tim mạch châu Âu (ECS) khuyến cáo sử dụng công cụ đánh giá nguy cơ như thang điểm nguy cơ đái tháo đường của Phần Lan (FINDRISC) để đánh giá nguy cơ trong 10 năm (10-year risk) của bệnh đái tháo đường typ 2 và tiến hành các thăm dò cận lâm sàng đối với các đối tượng có nguy cơ cao. Các nhóm nghiên cứu châu Âu đặc biệt khuyến cáo tiến hành xét nghiệm nồng độ đường huyết sau ăn cho các đối tượng có bệnh mạch máu. Các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường được trình bày trong bệnh đái tháo đường typ 2 và Bảng 29.2. Mặc dù nồng độ hemoglobin A1c (HbA1c) không được khuyến cáo sử dụng cho mục đích sàng lọc, nghiên cứu từ quần thể các đối tượng được điều tra trong “Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe Quốc gia“ (National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES]) đã gợi ý một giá trị HbA1c > 5,8% cung cấp độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất đối với tình trạng rối loạn điều hòa glucose và vì vậy, cần được theo dõi tiếp bằng một xét nghiệm nồng độ đường huyết lúc đói hoặc thậm chí cần tiến hành nghiệm pháp gây tăng đường huyết đường uống.

Sàng lọc bệnh đái tháo đường trong thời gian mang thai rất quan trọng để bảo đảm cho thai nhi có được một tiên lượng tối ưu. Các khuyến cáo gần đây của Hiệp hội

Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) bao gồm cả việc tiến hành đánh giá nguy cơ trong lần thăm khám trước sinh đầu tiên và xét nghiệm phát hiện bệnh đái tháo đường đối với phụ nữ là người béo phì, có tiền sử gia đình đái tháo đường, tiền sử đái tháo đường thai kỳ (GDM) trước đó, tiền sử bị hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS), hoặc trước đó đẻ thai to. Một nồng độ đường huyết lúc đói > 4,7 mmol/L(> 85mg/dL) cần được chỉ định tiến hành nghiệm pháp gây tăng đường huyết bằng đường uống với 75 g glucose (75-g OGTT). Phụ nữ có nguy cơ thấp trong giai đoạn đầu thai kỳ cần được tiến hành xét nghiệm tìm kiếm bệnh đái tháo đường khi có thai (GDM) trong khoảng từ tuần 24 đến tuần 28 của thai kỳ. Giá trị nồng độ đường huyết tại thời điểm 1 giờ sau nghiệm pháp (a 1-hour glucose value) > 7,8 mmol/L (>140mg/dL) khi tiến hành sàng lọc ban đầu không cần cho nhịn đói khi sử dụng 50g glucose uống (glucose challenge test) giúp phát hiện ~ 80% phụ nữ đái tháo đường khi có thai và cần được chỉ định làm tiếp nghiệm pháp gây tăng đường huyết đường uống với 100 g glucose trong 3 giờ (a 3-hour, 100 g OGTT). Chẩn đoán xác định đái tháo đường thai kỳ nếu 2 trong số các giá trị nồng độ đường huyết sau đây cao hơn: nồng độ đường huyết lúc đói > 5,3 mmol/L (> 95mg/dL); nồng độ đường huyết ở thời điểm 1 giờ > 10 mmol/L (> 180 mg/ dL); thời điểm 2 giờ > 8,6 mmol/L (>155 mg/dL); hoặc thời điểm 3 giờ > 7,8 mmol/L (> 140mg/dL). Phụ nữ bị đái tháo đường thai kỳ (GDM) cũng cần được xét nghiệm sau sinh vào tuần từ 6 đến 12 để phát hiện tình trạng đái tháo đường tiếp diễn và cần được theo dõi chặt chẽ hơn trong những năm kế tiếp.

DỰ PHÒNG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Một số nghiên cứu đã cho thấy là bệnh đái tháo đường có thể được dự phòng nhờ hoặc các biện pháp thay đổi lối sống hoặc bằng thuốc. Cả ba nhóm đồng thuận ý kiến đã đưa ra khuyến cáo về các biện pháp thay đổi lối sống nhằm làm giảm cân cho các đối tượng quá cân và làm tăng hoạt động thể lực. Các nghiên cứu trong xử trí lối sống giúp làm giảm > 5% trọng lượng cơ thể thông qua chế độ dinh dưỡng và hoạt động thể lực đã chứng minh là làm giảm tiến triển tới bệnh đái tháo đường từ 32% đến 58%. Các thuốc đã được chứng minh có hiệu quả dự phòng bệnh đái tháo đường bao gồm metformin, acarbose, rosiglitazon, Xenical và troglitazon. Hiện tại, các can thiệp bằng thuốc để dự phòng bệnh đái tháo đường không được khuyến cáo một cách chuyên biệt, song tăng cường giám sát tình trạng đường huyết và đánh giá lâm sàng được khuyến cáo.

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

Các đích kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường phản ánh các bằng chứng từ nhiều thử nghiệm có kiểm soát ngẫu nhiên (RCT) chứng minh tác dụng dự phòng khỏi các biến chứng mạch nhỏ dài hạn và làm giảm các sự cố mạch lớn nếu nồng độ đường huyết được làm giảm về mức bình thường. Khi có thai, các đích đường huyết thấp hơn so với đích cần đạt ở người lớn không có thai để giống với mức nồng độ đường huyết ờ phụ nữ có thai không đái tháo đường và để đảm bảo cho thai nhi có được kết cục tối đa.

Có hai cách chính để theo dõi việc kiểm soát nồng độ đường huyết của bệnh nhân là bệnh nhân tự theo dõi nồng độ đường huyết (SMBG) và định lượng hemoglobin A1c (HbA1c). Theo dõi liên tục nồng độ đường huyết bằng cách sử dụng bộ nhận cảm thời gian thực (real-time sensor) cho phép định lượng nồng độ glucose trong dịch kẽ đã trở thành một phương pháp phụ thêm để theo dõi và xử trí nồng độ đường huyết. Phương pháp tự theo dõi nồng độ đường huyết (SMBG) nói chung được bệnh nhân tự kiểm tra nồng độ đường huyết của mình trước các bữa ăn và trước khi đi ngủ, với các lần kiểm tra theo chu kỳ nồng độ đường huyết trong giai đoạn sau bữa ăn và trong khi ngủ. Tần suất tiến hành việc tự theo dõi nồng độ đường huyết thay đổi từ 1 đến 4 lần kiểm tra hoặc nhiều hơn nữa mỗi ngày, tùy thuộc vào mức độ tích cực trong điều trị kiểm soát đường huyết và nguy cơ bị hạ đường huyết. HbA1c phản ánh nồng độ đường huyết trong vòng 2 đến 3 tháng trước đó. Cần theo dõi nồng độ HbA1c mỗi 3 tháng/lần tới khi bệnh nhân đạt được mục tiêu điều trị và sau đó mỗi 6 tháng/lần nếu bệnh nhân ổn định và duy trì được đích điều trị. Các đích kiểm soát nồng độ đường huyết nên được đặt trước đối với từng cá thể bệnh nhân dựa trên tuổi, nguy cơ hạ đường huyết và có hay không có các bệnh nội khoa đi kèm. Làm bình thường hóa nồng độ HbA1c có thể thích hợp đối với nhiều bệnh nhân. Các hướng dẫn điều trị đối với kiểm soát đường huyết được các nhóm đồng thuận ý kiến đưa ra sẽ được trình bày trong Bảng 27-1.

Bảng 27-1. Đích kiểm soát nồng độ đường huyết đối với bệnh nhân người lớn đái tháo đường

• Sử dụng kỹ thuật xét nghiệm tham chiếu như trong “Thử nghiệm về biến chứng và kiểm soát bệnh đái tháo đường“ (The Diabetes Control and Complications Trial [DCCT]).

AACE (American Association of Clinical Endocrinologists): Hiệp hội Thầy thuốc Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ; ADA (American Diabetes Association): Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ; EASD (European Association for the study of Diabetes): Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh đái tháo đường châu Âu.

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) quy định là đích nồng độ HbA1c cho các bệnh nhân riêng biệt có thể ở gần mức bình thường (< 6%) nếu có thể đạt được mà không gây hạ đường huyết và các đích kém chặt hơn có thể thích hợp đối với các bệnh nhân còn rất trẻ, bệnh nhân quá già, các đối tượng có tiền sử bị hạ đường huyết nặng hoặc có thời gian sống được dự kiến không còn dài. Đích nồng độ HbA1c đối với trẻ em được điều chỉnh để cho phép tránh xảy ra tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng.

Cần lưu ý là nồng độ glucose trong máu mao mạch thấp hơn 10% đến 15% so với nồng độ glucose trong huyết tương. Các máy thử đường huyết thế hệ mới hơn được hiệu chuẩn để thông báo giá trị glucose huyết tương, vì vậy bệnh nhân cần được hướng dẫn để nằm rõ là máy thử đường huyết cá nhân của họ sẽ thông báo giá trị glucose máu hay glucose huyết tương. Nếu có tình trạng không tương đồng giữa giá trị khi tự theo dõi nồng độ đường huyết (SMBG) được bệnh nhân báo cáo hoặc trên mô hình biểu diễn các kết quả đo nồng độ đường huyết bằng máy đo cá nhân và HbA1c, tiến hành định lượng nồng độ đường huyết bằng máy thử đường huyết cá nhân 1-2 giờ sau ăn có thể hữu ích. Nồng độ HbA1c tiếp tục cao mặc dù các kết quả đo nồng độ đường huyết thấp hơn giá trị được dự kiến, hoặc nồng độ đường huyết có tình trạng dao động rộng đòi hỏi phải tiến hành thăm dò thêm ngay tức khắc và tốt nhất là do các bác sỹ chuyên khoa đã được cấp chứng chỉ đào tạo về bệnh đái tháo đường thực hiện. Mỗi tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết trung bình được trình bày trong Bảng 27.2.

Bảng 27-2. Mối tương quan giữa HbA1c và nông độ glucose máu trung bình

HbA1c: Hemoglobin A1c

CÁC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh đái tháo đường châu Âu (EASD) đã đưa ra các tuyên bố đồng thuận ý kiến về xử trí tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. Nguyên lý cơ bản là can thiệp sớm bằng liệu pháp dinh dưỡng nội khoa nhằm để đạt được và duy trì được cân nặng bình thường, và tập luyện thể dục cho cả mục tiêu kiểm soát cân nặng và thân hình lý tưởng (fitness). Giáo dục về bệnh đái tháo đường do các thầy thuốc chuyên khoa đã được đào tạo qua các khóa huấn luyện được khuyên áp dụng cho tất cả bệnh nhân có chẩn đoán đái tháo đường, nếu cần đạt được đích kiểm soát đường huyết và khi chỉ định dùng insulin cho họ. Các khuyến cáo dinh dưỡng cần được áp dụng linh hoạt tùy từng cá thể trên cơ sở xem xét mức độ thừa cân của bệnh nhân, chủng tộc, phác đồ điều trị đái tháo đường và thức ăn được lựa chọn. Tập luyện thể dục nhịp điệu ít nhất 150 phút một tuần và các bài tập đối kháng lặp lại bổ sung được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân đái tháo đường người lớn nếu không có chống chỉ định. Can thiệp bằng thuốc thường được bắt đầu với metformin, các thuốc khác được phối hợp trong các bước tiếp theo để đạt được đích nồng độ đường huyết. Điều trị sớm bằng insulin được khuyến cáo để điều chỉnh nồng độ đường huyết > 13,9-16,7 mmol/L (> 250-300 mg/dL) khi bệnh được chẩn đoán hoặc ở bất kỳ thời điểm nào trong tiến trình điều trị. Hạ đường huyết là một yếu tố bất lợi trong xử trí kiểm soát đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường. Các giá trị đường huyết < 3,9 mmol/L (< 70 mg/dL) phải được điều trị bằng 15 đến 20 g glucose (điều trị được ưu tiên áp dụng) hoặc các carbohydrat khác và tiến hành kiểm tra lại nồng độ đường huyết. Các đối tượng có nguy cơ bị hạ đường huyết nặng phải được kê đơn để có sẵn glucagon và hướng dẫn người nhà bệnh nhân cách dùng thuốc.

BỆNH TIM MẠCH

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong cho bệnh nhân đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ bị hội chứng vành cấp, nhồi máu cơ tim, suy tim, rung nhĩ, đột quỵ, bệnh mạch ngoại biên và đột tử cao gấp 2 đến 5 lần so với nhóm đối tượng tương ứng song không đái tháo đường. Các đối tượng đái tháo đường cũng có nguy cơ bị tàn phế lớn hơn sau khi có các biến cố mạch, và các can thiệp mạch như nong động mạch vành cho các bệnh nhân đái tháo đường có thể không có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tàn phế và tử vong tốt bằng kết quả can thiệp cho nhóm đối tượng bệnh nhân tương ứng song không đái tháo đường. Mặc dù tình trạng gia tăng nguy cơ này không hoàn toàn được cắt nghĩa bằng các yếu tố nguy cơ thường gặp, song các nghiên cứu đã cho thấy là có thể làm giảm nguy cơ bị các sự cố tim mạch bằng cách xử trí tích cực tình trạng tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và sử dụng thuốc chống tiểu cầu cho bệnh nhân đái tháo đường, cũng như lợi ích của điều trị đối với từng yếu tố nguy cơ này ở bệnh nhân đái tháo đường có thể vượt hơn lợi ích ở các quần thể đối tượng có nguy cơ thấp hơn. Vì vậy, các nhân viên y tế được kỳ vọng cần tập trung giải quyết các yếu tố nguy cơ tim mạch một cách toàn diện và đạt được các mục tiêu điều trị chặt chẽ hơn đối với huyết áp, rối loạn lipid máu và lối sống lành mạnh so với các bệnh nhân không đái tháo đường.

LỐI SỐNG

Ngừng hút thuốc lá có tầm quan trọng sống còn đối với bệnh nhân đái tháo đường và tư vấn liên quan với việc khuyến cáo bệnh nhân bỏ hút thuốc cần được ghi chép trong hồ sơ bệnh án. Các nghiên cứu đã cho thấy hoạt động thể lực ở mức độ cao hoặc như một phần trong công việc thường quy hàng ngày để thư giãn, được đi kèm với tác dụng làm giảm nguy cơ tim mạch trong cả dự phòng tiên phát và thứ phát, được coi là tương đương với điều trị bằng thuốc chọn đầu tay. Nhân viên y tế cần đánh giá mức độ hoạt động thể lực ở bệnh nhân đái tháo đường, và khuyến khích họ đạt được đích 150 phút tập thể dục nhịp điệu mỗi tuần hoặc 10.000 bước đi bộ mỗi ngày. Những hạn chế trong hoạt động thể lực cần phải được chú ý và các chương trình luyện tập thay thế cần được xây dựng cho các bệnh nhân được chọn lọc. Các tư vấn dinh dưỡng đặc hiệu giúp làm giảm nguy cơ tim mạch bao gồm tránh sử dụng các mỡ bão hòa và mỡ chuyển dạng (trans fats), tăng khẩu phần chất xơ và khẩu phần rau, hoa quả hàng ngày từ 5 lần hoặc nhiều hơn. Giảm khẩu phần muối ăn được khuyến cáo cho các đối tượng bị tăng huyết áp. Các lời khuyên này cũng cần được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân như một phần trong các lần tới khám sức khỏe thường quy và được ghi trong các hướng dẫn trị liệu dinh dưỡng nội khoa.

TĂNG HUYẾT ÁP

Hơn 75% số bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và hơn một nửa số bệnh nhân đái tháo đường typ 1 có tăng huyết áp. Làm giảm huyết áp đã được chứng minh giúp làm giảm tần suất bị nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu não và các tử vong liên quan với bệnh đái tháo đường. Thêm vào đó, làm giảm huyết áp giúp làm chậm tiến triển của bệnh lý cầu thận, bệnh lý võng mạc và mất thị lực. cần tiến hành kiểm tra huyết áp ở tất cả các lần đến khám của bệnh nhân đái tháo đường. Các điều trị làm thay đổi lối sống và dùng thuốc cần được xem xét nếu huyết áp của bệnh nhân > 130/80 mmHg. Tất cả các hướng dẫn điều trị đồng thuận ý kiến gợi ý sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE inhibitors) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) như điều trị khởi đầu do lợi ích đã được chứng minh trong việc làm hạ thấp tỷ lệ tử vong do tim mạch và tình trạng tiến triển của cả bệnh lý võng mạc, bệnh lý cầu thận. Điều trị thứ hai và thứ ba bằng thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi nên được cân nhắc đối với các bệnh nhân cụ thể. Chỉ định dùng thuốc chẹn beta giao cảm cho các bệnh nhân là đối tượng đã bị nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc để kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ. Các thuốc giãn mạch như carvediol hoặc nebivolol có thể đặc biệt hữu ích đối với bệnh nhân đái tháo đường, do các thuốc này không làm tình trạng kháng insulin hoặc bệnh mạch ngoại biên có triệu chứng tiến triển tới đi. Mặc dù đích huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường là < 130/80 mmHg，người thầy thuốc cần ý thức được rằng nguy cơ bị các biến cố tim mạch tăng gấp đôi khi huyết áp tăng từ 115/75 mmHg lên 135/85 mmHg và sẽ tăng gấp bốn ở mức huyết áp 155/95 mmHg. Vì vậy, Hiệp hội Thầy thuốc Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) gợi ý một đích huyết áp cần đạt thấp hơn là 120/75 mmHg đối với bệnh nhân có các tình trạng bệnh lý nguy cơ cao như bệnh lý cầu thận. Sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEIs) cho bệnh nhân đái tháo đường có huyết áp ở dưới mức đích cần bắt đầu điều trị là 130/80 mmHg và có bệnh lý võng mạc hoặc có microalbumin niệu có thể giúp dự phòng tiến triển của các biến chứng này. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin và thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARBs) được kết hợp với tình trạng khuyết tật của thai nhi, vì vậy cần thận trọng khi chỉ định dùng thuốc cho phụ nữ trước tuổi mãn kinh, nhất là phụ nữ muốn có thai hoặc là đối tượng không áp dụng thỏa đáng các biện pháp tránh thai.

TĂNG LIPID MÁU

Bệnh nhân đái tháo đường nên được xét nghiệm các thành phần lipid máu lúc đói (cholesterol toàn phần, lipoprotein tỷ trọng thấp [LDL]-cholesterol, lipoprotein tỷ trọng cao [HDL]-cholesterol, và triglycerid) định kỳ hàng năm. Các đích kiểm soát lipid ở bệnh nhân đái tháo đường được trình bày trong Bảng 27-3.

Điều trị cần tập trung lúc đầu tới đáp ứng đích LDL cholesterol. Mục tiêu thứ hai là làm tăng nồng độ HDLcholesterol lên cao hơn đích đặc hiệu theo giới. Đối với các đối tượng có triglycerid > 200 mg/dL, hướng dẫn điều trị của Chương trình Điều trị và Giáo dục Quốc gia về Cholesterol cho người lớn lần thứ III (ATP III) gần đây đã thiết lập đích đối với thành phần không phải HDL- cholesterol (non-HDL cholesterol) (cholesterol toàn phần – HDL cholesterol) <130 mg/dL như một đích thứ hai cần đạt. Nếu nồng độ triglycerid >500mg/dL, điều trị trước tiên phải tập trung làm hạ thấp triglycerid để dự phòng viêm tụy. Các chất ức chế HMG-CoA reductase (statins) mang lại lợi ích lớn nhất cho bệnh nhân đái tháo đường và nên được xem xét như một điều trị đầu tay. Điều trị kết hợp với các fibrat, dầu cá hoặc niacin có thể cần thiết ở các bệnh nhân được chọn lọc để đạt được các mục tiêu HDL và triglycerid. Làm hạ thấp thêm LDL bằng ezetimibe hoặc một chất bắt giữ acid mật (bile acid sequestrant) có thể được áp dụng để đạt được các giá trị LDL cholesterol mục tiêu. Để biết các khuyến cáo đặc hiệu về điều trị tinh trạng tăng lipid máu (Xem bài Chẩn đoán, chuẩn hóa chăm sóc và điều trị tình trạng tăng lipid máu.

Bảng 27-3. Đích kiểm soát lipid đối với bệnh nhân đái tháo đường

AACE (American Association of Clinical Endocrinologists): Hiệp hội Thầy thuốc Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ; ADA (American Diabetes Association): Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ; EASD (European Association for the study of Diabetes): Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh đái tháo đường châu Âu; ESC (European Society of Cardiology): Hội Tim mạch châu Âu; HDL (high-density lipoprotein): lipoprotein tỷ trọng cao; LDL (low-density lipoprotein): lipopoprotein tỷ trọng thấp.

^[al With the Third Joint European Societies Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice.

^[b] Bao gồm các bệnh nhân đái tháo đường typ 1.

BỆNH LÝ VÕNG MẠC

Các bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ bị bệnh lý võng mạc. Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường là một mối đe dọa nghiêm trọng đối với tình trạng thị lực của bệnh nhân và là nguyên nhân hàng đầu gây mù cho những người dân Mỹ tuổi trung niên. Để theo dõi biến chứng này, tiến hành đánh giá nhãn khoa có nhỏ thuốc giân đồng tử hàng năm (yearly dilated ophthalmologic evaluations) được khuyến cáo tại Hoa Kỳ. Các bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường typ 1 mới được chẩn đoán cần được chỉ định khám khởi đầu về mắt sau khi nhỏ thuốc giãn đồng tử (dilated eye examination) trong vòng 3 đến 5 năm sau khi khởi phát bệnh đái tháo đường. Các đối tượng bị bệnh đái tháo đường typ 2 cần được chỉ định khám mắt toàn diện (comprehensive eye axamination) vào thời gian bệnh được chẩn đoán và hàng năm sau đó. Những phụ nữ có kế hoạch mang thai, hoặc các đối tượng đến khám ở giai đoạn sớm của thai kỳ, cũng cần được chỉ định khám mắt toàn diện do nguy cơ xuất hiện hoặc tiến triển của bệnh lý võng mạc trong khi có thai. Điều trị laser quang đông vẫn là điều trị chính giúp bảo tồn thị lực trong bệnh lý võng mạc do đái tháo đường, song điều trị này không giúp phục hồi phần thị lực đã bị mất. Theo dõi sát tình trạng mắt được khuyến cáo để quyết định thời gian và mức độ tiến hành điều trị bằng laser hoặc các điều trị khác.

BỆNH LÝ CẦU THẬN

Bệnh cầu thận do đái tháo đường là nguyên nhân chiếm gần 50% các bệnh thận giai đoạn cuối ở Mỹ và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế liên quan với bệnh đái tháo đường. Một cách điển hình, dấu hiệu thực thể sớm nhất của bệnh cầu thận do đái tháo đường là tình trạng microalbumin niệu. Xét nghiệm sàng lọc thông thường nhất để phát hiện tổn thương thận do đái tháo đường là đánh giá tỷ lệ microalbumin so với creatinin trong một mẫu nước tiểu lấy ngẫu nhiên. Microalbumin niệu được định nghĩa là khi có tỷ lệ microalbumin/ creatinin từ 30 đến 300 mcg/mg và macroalbumin niệu được định nghĩa là khi tỷ lệ microalbumin/creatinin > 300 mcg/mg. Có tình trạng macroalbumin niệu chứng tỏ một tiên lượng xấu về phương diện tiến triển của bệnh thận và cần chỉ định điều trị thay thế thận. Xét nghiệm tìm albumin niệu cần được tiến hành ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 1 trong vòng 5 năm sau khi bệnh được chẩn đoán và ở các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 vào thời điểm chẩn đoán bệnh và được kiểm tra lại hàng năm sau đó. Để chẩn đoán ban đầu chính xác, cần khẳng định có tình trạng microalbumin niệu ở 2 trong 3 lần xét nghiệm trong vòng từ 3 đến 6 tháng để loại trừ các trường hợp xét nghiệm dương tính do các rối loạn thoáng qua như sau khi gắng sức, nhiễm khuẩn tiết niệu, đái máu, bệnh lý do virus và tăng đường huyết. Một khi tình trạng microalbumin niệu được xác nhận, cần bắt đầu điều trị hoặc bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) hoặc bằng thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) (ngay cả khi bệnh nhân có huyết áp bình thường), tình trạng tăng huyết áp phải được điều trị theo đích cần đạt và nồng độ đường huyết phải được đưa về mức bình thường. Các điều trị này có thể giúp làm chậm tiến triển của bệnh cầu thận do đái tháo đường. Nếu bệnh nhân xuất hiện tình trạng macroalbumin niệu lâm sàng (> 300 mcg/mg hoặc 300 mg/24 giờ) hạn chế vừa phải protein trong chế độ ăn xuống 0,8 g/kg/ngày có thể giúp làm chậm tiến triển của biến chứng thận này.

Tương tự, nồng độ creatinin máu cần được định lượng hàng năm đối với cả bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và typ 2. Tính toán tốc độ lọc cầu thận được ước tính (eGFR) cần được thực hiện bằng cách sử dụng công thức Cockroft – Gault nếu nồng độ creatinin máu có vẻ bình thường (<1,0 mg/dL) hoặc phương trình đã được sửa đổi đối với chế độ ăn trong bệnh thận (MDRD equation) nếu nghi vấn có giảm độ thanh thải của thận. Công thức tính tốc độ lọc cầu thận được ước tính và phương trình được sửa đổi đối với chế độ ăn trong bệnh thận (the MDRD eGFR) có thể tìm thấy trên trang web: www.kidnev.org/professionals/kkdoqi/ afr calculatorcfm. Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy chức năng thận có thể tiếp tục giảm đi khi không có tình trạng albumin niệu và vẫn mang các đặc điểm bệnh lý của bệnh cầu thận do đái tháo đường. Đặc biệt chú ý kiểm soát huyết áp và nồng độ đường huyết, sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin có thể giúp làm chậm tiến triển của bệnh thân. Khi tốc độ lọc cầu thận được ước tính (eGFR) < 60 mL/phút/1,73 m²theo công thức MDRD được sửa đổi, xét nghiệm tìm kiếm tình trạng thiếu máu, vitamin D và hormon cận giáp (PTH) cần được tiến hành và điều trị các kết quả bất thường. Hội chẩn ý kiến bác sỹ chuyên khoa thận học được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân có tốc độ lọc cầu thận được ước tính (eGFR) < 60 mL/phút/1,73 m² bất kể do căn nguyên gì.

BỆNH LÝ THẦN KINH

Bệnh lý thần kinh được coi như một biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường và tình trạng này có thể được biểu hiện dưới nhiều dạng. Thường gặp nhất là bệnh lý viêm đa dây thần kinh cảm giác vận động đối xứng ở phần xa do đái tháo đường (DPN) và bệnh lý thần kinh tự động tác động tới hệ tiêu hóa, tiết niệu và tim mạch, cũng như tham gia gây tình trạng hạ đường huyết không có triệu chứng cảnh báo. Bệnh lý thần kinh cục bộ hay viêm một dây thần kinh ít thường gặp hơn và điển hình được biểu hiện cấp tính. Đánh giá khả năng bị bệnh lý thần kinh do đái tháo đường cần được bắt đầu bằng cách khai thác triệu chứng như đau, tê bì và dị cảm ở chân và tay, hoặc tình trạng ăn dễ no. Khám tổng thể thần kinh cần được tiến hành hàng năm và cần đánh giá phản xạ gân sâu và một loạt các biện pháp đánh giá cảm giác (đau/ nhiệt độ, rung, sờ chạm nhẹ và cảm giác vị trí của khớp). Các thăm dò cảm giác bằng cách sử dụng 10g monofilament giúp phát hiện tình trạng có hay không có “cảm giác bảo vệ”（“protective sensation”). Phát hiện được trên một biện pháp thăm dò gợi ý có bệnh lý viêm đa dây thần kinh cảm giác vận động ở phần xa do đái tháo đường (DNP) mà không thấy có các nguyên nhân khác giải thích cho tình trạng này và mất cảm giác khi thử bằng monofilament và các giác rung dự đoán nguy cơ bị loét bàn chân. Mặc dù không có điều trị đặc hiệu giúp làm biến đổi tiến triển của bệnh lý viêm đa dây thần kinh cảm giác vận động ở phần xa do đái tháo đường, song kiểm soát chặt chẽ nồng độ đường huyết, với đặc biệt lưu ý để làm giảm thiểu các giao động trong nồng độ đường huyết, có thể giúp dự phòng tiến triển của biến chứng này. Làm giảm triệu chứng đau có thể đạt được bằng cách sử dụng một số loại thuốc chống co giật và thuốc chống trầm cảm. Chăm sóc bàn chân đặc biệt quan trọng ở một số bệnh nhân bị bệnh lý viêm đa dây thần kinh cảm giác vận động ở phần xa do đái tháo đường.

CÁC BIẾN CHỨNG Ở CHI DƯỚI

Các bệnh nhân đái tháo đường sẽ xuất hiện các vấn đề về bàn chân do hậu quả kết hợp của tình trạng tổn thương mạch và thần kinh và kém lên sẹo vết thương. Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây tình trạng cắt cụt chi dưới không do nguyên nhân chấn thương tại Hoa Kỳ. Khám bàn chân định kỳ hàng năm phải được đưa vào trong chương trình đánh giá cảm giác rung và sờ chạm đối với bệnh nhân đái tháo đường (Semmes-Weinstein 10-g monofilament và 128 mHz tuning fork), phản xạ gân xương sâu và mạch vùng mắt cá chân, ở mỗi lần bệnh nhân đến khám, nên tiến hành khám xét bàn chân bằng cách nhìn để tìm kiếm tình trạng da bị nứt nẻ, chai chân, vùng mất mầu trên da hoặc dấu hiệu thực thể của bệnh lý mạch và thần kinh. Cũng cần giáo dục cho bệnh nhân về tầm quan trọng của chọn cỡ giày thích hợp và kiểm tra thường xuyên tình trạng bàn chân của họ. Các đối tượng có biến dạng xương có thể cần được thửa giày riêng cho phù hợp với bàn chân của họ. Các vết loét ờ bàn chân, khi xảy ra đòi hỏi phải được điều trị bởi một đội ngũ nhân viên y tế gồm nhiều chuyên khoa để bảo đảm tình trạng lên sẹo tốt và dự phòng tái phát.

ĐIỀU TRỊ CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU

Điều trị aspirin liều thấp đã chứng minh giúp làm giảm tái phát của các sự cố tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ Wm (〜30%)，và đột quị (〜20%) ở bệnh nhân đái tháo đường. Vì vậy, sử dụng thuốc được khuyến cáo mạnh cho các đối tượng đái tháo đường typ 1 và typ 2 có tuổi > 40, và thuốc có thể được sử dụng cho bệnh nhân > 30 tuổi thuộc loại có các yếu tố nguy cơ cộng thêm. Liều aspirin được gợi ý là 75 – 162 mg/ngày và thuốc có thể được dùng phối hợp với các thuốc chống tiểu cầu khác như clopidogrel để dự phòng tái phát các biến chứng mạch ờ bệnh nhân có nguy cơ cao.

SÀNG LỌC BỆNH LÝ TIM MẠCH

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo là các bệnh nhân đái tháo đường có triệu chứng đau ngực, có hoặc không có tiền sử mắc bệnh động mạch vành cần được chỉ định làm test gắng sức không gây xâm lấn để phát hiện bệnh mạch vành. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ gợi ý là chỉ định là test gắng sức sàng lọc cho các bệnh nhân các bất kỳ biểu hiện nào trong số kể sau: có triệu chứng tim điển hình hoặc không điển hình, điện tâm đồ lúc nghỉ bất thường, có bệnh động mạch tắc nghẽn thuộc mạch cảnh hoặc mạch ngoại biên và tuổi > 35 với lối sống ít hoạt động thể lực song dự định theo đuổi một chương trình tập luyện thể lực mạnh. Hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa tim mạch được khuyến cáo về kế hoạch tiến hành thăm dò thêm nữa cho bệnh nhân có điện tâm đồ khi gắng sức bất thường.

TIÊM PHÒNG VACCIN

Vaccin Influenza nên được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường hàng năm, bắt đầu từ tháng 10. Cũng nên tiêm vaccin phế cầu cho bệnh nhân ngay sau khi chẩn đoán xác định đái tháo đường. Các loại vaccin đặc hiệu khác được chỉ định tuỳ theo nhận định lâm sàng của bác sỹ điều trị.

ĐIỀU TRỊ NỘI VIỆN

Tăng đường huyết ở các bệnh nhân đang điều trị trong bệnh viện được ghi nhận như một yếu tố đóng góp quan trọng song lại có thể xử trí được gây gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế cho bệnh nhân. Các đối tượng đái tháo đường (bất kề trước đó đã được chẩn đoán hay chưa) sẽ phải nhập viện thường xuyên hơn các đối tượng không đái tháo đường và tình trạng stress từ một bệnh lý cấp tính và phẫu thuật có thể gây tăng đường huyết cho một cá thể trước đó không đái tháo đường. Vì vậy, có quá nửa số bệnh nhân nằm tại các khoa Điều trị tích cực và 25% các bệnh nhân nằm điều trị tại các bệnh phòng trong bệnh viện sẽ cần được xử trí tình trạng tăng đường huyết. Trong một tuyên bố đồng thuận chung, cả Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội Thầy thuốc Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) đã đưa ra khuyến cáo sau đây:

• Ghi nhận một cách rõ ràng tất cả các bệnh nhân đái tháo đường đã được biết chẩn đoán vào bệnh án nội khoa.
• Định lượng nồng độ đường huyết lúc nhập viện và ra chỉ định xét nghiệm theo dõi nồng độ đường huyết trong chế độ điều dưỡng cho tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán đái tháo đường từ trước, cho các đối tượng bị tăng đường huyết được phát hiện khi nhập viện và cho các đối tượng bị bệnh lý nội hoặc ngoại khoa hoặc chịu một thủ thuật có nguy cơ cao.

• Nồng độ đường huyết đích cần đạt cho các bệnh nhân nằm tại các khoa không phải là khoa Điều trị tích cực và không phải là phụ nữ đang có thai là 4,4-6,1 mmol/L (80-110 mg/dL) trước bữa ăn và < 10 mmolk/L (180mg/dL) sau ăn.
• Nồng độ đường huyết đích cần đạt cho các bệnh nhân Hồi sức cấp cứu là 4,4-6,1 mmol/L (80-110 mg/dL).
• Sử dụng phác đồ truyền insulin liên tục nói chung sẽ được áp dụng cho bệnh nhân Hồi sức cấp cứu, để điều trị các tình trạng cấp cứu tăng đường huyết do đái tháo đường và trong khi chuyển dạ và đẻ.
• Các phác đồ liều insulin tiêm dưới da cho bệnh nhân nằm tại các bệnh phòng nội và ngoại khoa phải bao gồm các thành phần sau đây:
• Insulin nền (basal insulin) bằng cách sử dụng một chế phẩm insulin tác dụng trung gian (intermediate) (ví dụ: NPH) hoặc insulin tác dụng kéo dài (ví dụ: glargin hoặc detemir) mà các chế phẩm này cần được lưu ý “không được bỏ”.
• Insulin trước bữa ăn bằng cách sử dụng một chế phẩm có tác dụng nhanh (ví dụ: lispro, aspart, glulisin) được chỉ định cho ngay trước bữa ăn và có thể bỏ mũi tiêm này nếu bệnh nhân không ăn hoặc bỏ bữa này.
• Yếu tố sửa chữa hay điều chỉnh (correction factor) bằng cách sử dụng một chế phẩm tác dụng nhanh (lispro, aspart, glulisin) được cho vào các thời điểm được dự định từ trước và từng khoảng thời gian cách ít nhất 4 giờ để tránh chồng liều.
• Chỉ định điều trị hạ đường huyết bằng các nguồn carbohydrat uống trong trường hợp nhẹ và bệnh nhân có thể ăn uống được qua đường miệng (truyền tĩnh mạch nếu bệnh nhân không thể ăn uống được bằng đường miệng) phải được dự định trước, song hành với các khoảng thời gian xét nghiệm lại đường huyết và có sự thông báo cho thầy thuốc điều trị.
• An toàn là đặc biệt quan trọng trong xử trí tình trạng tăng đường huyết cho bệnh nhân nằm viện, vì vậy việc tiếp cận hệ thống với huấn luyện thích hợp, phân định nồng độ đường máu an toàn và theo dõi là cần thiết để bảo đảm thành công.
• Theo dõi các bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết trong thời gian nằm viện là điều thích hợp, hoặc là để điều chỉnh các phác đồ điều trị mới được áp dụng hoặc để tiến thành các thăm dò chẩn đoán đối với bệnh đái tháo đường.

Chăm sóc tối ưu bệnh nhân đái tháo đường sẽ giúp ngăn ngừa các biến chứng cấp và làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng lâu dài của bệnh này. Điều này có thể được thực hiện thông qua công tác giáo dục bệnh tật cho bệnh nhân, tiến hành khám sàng lọc sức khỏe đều đặn, chăm sóc y tế, đánh giá xét nghiệm và hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa kịp thời.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

Kiểm soát chặt nồng độ đường huyết giúp làm giảm biến chứng mạch máu nhỏ ở bệnh nhân đái tháo đường.

Đích nồng độ đường huyết cần đạt cho hầu hết bệnh nhân đái tháo đường là nồng độ đường huyết gần bình thường, nhưng đích đường huyết này có thể được điều chỉnh để bảo đảm an toàn đối với từng cá thể bệnh nhân.

Điểm quan trọng nhất trong chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường là cần phát hiện và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, lối sống ít vận động và hút thuốc lá bằng điều trị thuốc chống tiểu cầu, thay đổi lối sống và ngừng hút thuốc lá.

Tiến hành sàng lọc hàng năm tình trạng albumin niệu và tặng creatinin máu, bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế men chuyên angiotensin hay thuốc ức chế thụ thể angiotensin khi có bằng chứng tổn thương thận.

Tiến hành /gửi bệnh nhân khám đáy mắt sau khi nhỏ thuốc gây dãn đồng tử định kỳ hàng năm.

Giám sát bàn chân qua mỗi lần bệnh nhân đến khám và thực hiện thăm khám bàn chân toàn diện định kỳ hàng năm.

Phát triển kỹ năng điều trị tăng đường huyết cho bệnh nhân đang nằm viện để làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế của bệnh nhân đái tháo đường.