Chuẩn bị gây mê trong mổ nội soi ổ bụng ở trẻ em

*Kỹ thuật nội soi ở ổ bụng để chẩn đoán và điều trị được bắt đầu ở Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1997 đến 2001 đã được sử dụng rộng rãi với nhiều loại phẫu thuật khác nhau: trong lĩnh vực tiêu hoá, tiết niệu, lồng ngực…

*Ưu điểm của mổ nội soi: giảm nhiễm trùng vết mổ, thời gian điều trị phục hồi nhanh, thẩm mĩ.

*Hậu quả của bơm C0₂ vào ổ bụng để mở rộng trường mổ gây nên những biến loạn về tuần hoàn và hô hấp đó là những vấn đề đặt ra cho người làm gây mê hồi sức.

Khi áp lực trong ổ bụng tăng cao dẫn tới chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm dòng chảy trong tĩnh mạch chủ về nhĩ phải dẫn tới lưu lượng tim giảm.

Khi áp lực ổ bụng càng tăng dẫn tới tăng hậu gánh, dẫn tới suy giảm chức năng thất trái.

Về mặt hô hấp: khi áp lực ổ bụng tăng cao thông qua cơ hoành thì áp lực trong lồng ngực và trong đường thở cũng tăng theo dẫn tới giảm thông khí phế nang.

Thường kèm theo tình trạng ưu thán khi bơm hơi ổ bụng. Đó là do có sự hấp thu C0₂ của màng bụng và áp lực ổ bụng cao.

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

• Thăm khám kỹ bệnh nhân ngày hôm trước mổ đối với bệnh nhân mổ phiên.

+ Nếu bệnh nhân có bệnh đường hô hấp kèm theo như nang phổi, khí phế thũng thì không có chỉ định phương pháp mổ nội soi vì những thay đổi về cơ chế thông khí trong mổ nội soi ổ bụng khi cần phải tăng thông khí để điều chỉnh ưu thán dễ dẫn tới nguy cơ vỡ nang phổi và vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi.

+ Bệnh nhân có nguy cơ tăng áp lực nội sọ cũng không nên chọn phương pháp mổ nội soi trong ổ bụng.

+ Bệnh nhân suy tim cũng coi là chống chỉ định.

• Cho an thần đêm trước mổ, vệ sinh sạch sẽ, nhịn ăn trước mổ 6 giờ.

TRONG MỔ

Chuẩn bị bệnh nhân

• Đặt sonde đái
• Chuẩn bị dụng cụ gây mê nội khí quản và các phương tiện cấp cứu.
• Lắp đặt hệ thống theo dõi.

+ Điện tim, HA, nhiệt độ, Sp0₂

+ Máy theo dõi khí thở nhất là EtC0₂ quan trọng vì nó cho ta biết sự hấp thụ C0₂ màng bụng, sự trao đổi C0₂ của phổi, chuyển hoá của tế bào để qua đó ta có cách xử trí kịp thời như tăng không khí, giảm áp lực ổ bụng, hoặc nếu cần chuyển phương pháp phẫu thuật sang mổ ổ bụng.

+ Chuẩn bị kỹ máy kiểm soát áp lực ổ bụng là rất quan trọng.

Chỉ để áp lực bơm của máy ở mức bằng hoặc thấp hơn 1/10 HA tối đa của bệnh nhân theo lứa tuổi.

(Ví dụ HA tối đa của bệnh nhân là 80mmHg thì đặt áp lực của máy tối đa chỉ là 8mmHg).

+ Đo HA động mạch.

+ Đo PCV.

+ Nếu chưa có điều kiện phải theo dõi chặt chẽ trên lâm sàng biểu hiện của ưu thán và thay đổi của huyết động.

Tiền mê

Trẻ < 1 tuổi có thể không tiền mê mà đưa vào phòng mổ úp Mask với khí mê halothan.

Trẻ lớn hơn:

Atropin 0,01mg/kg. TB Seduxen 0,2-0,3mg/kg. TB Ketamin 3 – 5mg/kg. TB

Trẻ hợp tác được tiền mê với seduxen tiêm tĩnh mạch.

Khởi mê và duy trì mê

Khi khởi mê cho bệnh nhân thở khí mê halothan cho đến khi mê và duy trì mê bằng Isofluran trong suốt quá trình mổ với nồng độ 0,75 – 1,5%.

Fentanil khỏi mê 5-7pg/kg và tổng liều có thể 10- 20pg/kg tuỳ loại phẫu thuật nặng, nhẹ hoặc nhanh, lâu mà vẫn đảm bảo cho bệnh nhân tự thở sau mổ và rút nội khí quản.

Giãn cơ verocunium 0,1mg/kg.

Lưu ý

Không nên chọn phương pháp gây tê vùng để nội soi ổ bụng.

Gây mê toàn thân với thông khí nhân tạo là phương pháp tối ưu vì phải dùng giãn cơ thật tốt để đạt mức giãn cơ tốt nhất nhằm giảm áp lực trong ổ bụng tránh gây những hậu quả xấu cho huyết động và hô hấp.

Nên chọn thuốc mê ít ảnh hưởng đến cơ tim như Isofluran.

Dùng thuốc giảm đau họ morphin và lưu ý cho giảm đau thật tốt trong quá trình bơm hơi.

Có thể dùng loại thuốc mê thông thường nhưng nên nhớ phải duy trì giãn cơ và giảm đau sâu trong suốt quá trình mổ.

– cần có sự hợp tác với phẫu thuật viên để thống nhất về áp lực bơm hơi, tư thế bệnh nhân, thời gian bơm hơi và nếu cần phải chuyển sang phẫu thuật mổ bụng.

Sau mổ

Chỉ rút nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, hết tác dụng của thuốc giãn cơ, huyết động ổn định, thông khí tốt, nhiệt độ bình thường. Làm lại các xét nghiệm: Hb, hematocrit, điện giải đồ.

Giảm đau sau mổ rất cần thiết vì ngoài tổn thương của phẫu thuật nội soi ổ bụng còn làm giãn các cơ thành bụng nên vấn đề giảm đau phải được đặt ra cho bệnh nhân.

Morphin 0,1mg/kg/5 giờ (tiêm tĩnh mạch).