Những trẻ bị thoát vị cơ hoành bẩm sinh thường có sự thương tổn phổi nặng nề.
Do những tiến bộ khoa học gần đây, người ra cho rằng sự giảm sinh phổi đồng thời với sự thiếu hụt cơ hoành. Trước đây người ta cho rằng cơ chế về cơ giới chèn ép phổi.
Tỷ lệ tử vong vẫn còn cao vì phổi vẫn không được cải thiện mặc dù bệnh nhân đã được điều trị đóng lỗ thoát vị.
Vị trí lỗ thoát vị cơ hoành thường nằm ở phía sau bên trái, tuỳ lỗ thoát vị to nhỏ mà các phủ tạng có thể chui qua lên lồng ngực như dạ dày, ruột non, lách…
Chẩn đoán xác định dựa vào Xquang, có thể chụp dạ dày với thuốc cản quang, cần chẩn đoán phân biệt với nang phổi, khí phế thũng phổi.
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
Thoát vị cơ hoành không phải là loại phẫu thuật cấp cứu.
Bệnh nhân phải được chăm sóc đặc biệt ở hồi sức tăng cường ít nhất 24 giờ hoặc hơn.
Chức năng tuần hoàn phổi phải được cải thiện và ổn định.
Khả năng hô hấp của bệnh nhân với áp lực trung bình đường thở thấp và khí máu phải được cải thiện và chấp nhận được.
TIỀN MÊ
Atropin: 0,02mg/kg, TM.
KHỞI MÊ
Bệnh nhân được chuyển vào phòng mổ nhẹ nhàng, tránh thô bạo gây khó thở.
Đặt sonde dạ dày để hút hơi và dịch làm giảm áp lực lồng ngực và trong ổ bụng.
Cho bệnh nhân thở khí mê halothan tự nhiên (không úp Mask bóp bóng – tránh đưa hơi vào dạ dày làm tăng áp lực lồng ngực và ổ bụng làm tăng sự suy hô hấp).
Khi trẻ ngủ tốt tiến hành đặt nội khí quản.
Sau khi đã đặt nội khí quản bệnh nhân phải được cho fentanil 20pg/kg/giờ.
- Thuốc nay có thể có lợi cho giảm sức cản của tuần hoàn phổi.
Cho thêm thuốc giãn cơ đầy đủ verocunium 0,lmg/kg, ngăn ngừa sự chống máy, giảm thiểu tối đa về nhu cầu chuyển hoá và làm giảm sự rủi ro tổn thương phổi do khí. Tràn khi do áp lực là một biến chứng thường gặp trong gây mê thoát vị cơ hoành. Nếu nghi ngờ phải đặt sonde dẫn lưu lồng ngực.
DUY TRÌ MÊ
Bệnh nhân phải được ủ ấm tốt, nhiệt độ 36-37°C. Nếu thở máy, không khí cũng phải được sưởi ấm.
Thở máy hoặc bóp bóng bằng tay tần số và volume để duy trì được pC02 < 40mmHg, p02 > 60mmHg. Chú ý: đặt máy hoặc bóp bóng không được để áp lực cao tránh gây vỡ phế nang gây tràn khí.
Nếu đặt máy và bóp bóng thông thường mà tình trạng bệnh nhân không được cải thiện thì phải thay đổi chế độ thở máy với tần số cao và áp lực thấp.
Theo dõi thường xuyên Sp02 EtC02, HA, nước tiểu và có thể CVP.
Bệnh nhân thoát vị cơ hoành thường có giảm oxy huyết, trong trường hợp này nên cho thuốc giảm hậu gánh bằng cách cho sodiumnitropusid truyền TM 0,5-10pg/kg/phút; hoặc nitroglycerin 0,5-20pg/kg/phút (tránh tụt HA khi truyền).
Một số bệnh nhân có thể có nhu cầu tăng cường sức bóp của cơ tim và cải thiện tưới máu phổi (có thể truyền TM dobutamin 1-10pg/kg/phút).
Trước khi đóng ngực (mổ nội soi) hoặc kết thúc cuộc mổ không được bóp bóng áp lực cao để làm giãn nở phổi tránh gây tổn thương phổi.
Sau mổ bệnh nhân phải được chuyển tới Khoa Hồi sức tăng cường để thở máy với tần số cao và áp lực thấp để cải thiện dần chức năng hô hấp và được theo dõi sát.
Trong mổ thoát vị cơ hoành lượng máu mất là tối thiểu, truyền dịch chỉ để bù lại lượng dịch mất sinh lý (qua ruột, nước tiểu, mồ hôi…). Tránh hạ đường huyết trước và sau mổ.
Huyết áp động mạch phải được theo dõi sát và được xem như chỉ dẫn cho sự bù dịch.
GIẢM ĐAU SAU MỔ
Morphin Sulfat 0,1-0,2mg/kg. TM, TB, dưới da.