Chăm sóc trẻ non tháng

1.    ĐẠI CƯƠNG

Trẻ non tháng là trẻ được sinh ra trước 37 tuần thai và có thể sống được. Trẻ thấp cân là trẻ có cân nặng < 2500g .

Hầu hết trẻ non tháng mức độ vừa và nhẹ (xấp xỉ 80%) tuổi thai từ > 32 – 37 tuần, cân nặng > 1500g – 2500g. Những trẻ này vẫn tử vong cao vì thiếu chăm sóc cơ bản như: giữ ấm, nuôi dưỡng sữa mẹ, vệ sinh phòng – chống nhiễm khuẩn. Khoảng 10 -13% trẻ 28 – 32 tuần ở những nước thu nhập thấp > 1/2 số trẻ này bị tử vong nhưng vẫn có thể cứu được với những chăm sóc có khả thi, không kể hồi sức tích cực như thở máy.

2.    NGUYÊN NHÂN ĐẺ NON

Do mẹ:

• Mẹ có tiền sử đẻ non – thấp cân.
• Tuổi < 17tuổi hoặc > 40 tuổi
• Kinh tế khó khăn trình độ hiểu biết kém.
• Sang chấn tâm lý.
• Mắc bệnh nhiễm trùng: cúm, sốt rét, viêm phổi
• Bệnh mãn tính: lao, viêm gan, bệnh tim mạch, thận, đái đường, tăng huyết áp.
• Mẹ mắc bệnh sản phụ khoa: dị dạng tử cung, u xơ tử cung, tử cung đôi, hở eo tử cung, nhiễm trùng phụ khoa
• Nhiễm độc thai nghén, rau tiền đạo đa ối, bất đồng nhóm máu Rh
• Nguyên nhân ngoại khoa: tai nạn , sang chấn , mổ khi mang thai

Từ phía con:

• Đa thai, dị tật
• Đa số đẻ non không rõ nguyên nhân

3.    NGUY CƠ TRẺ ĐẺ NON

Ngạt và suy hô hấp ( SHH)

Hậu quả của trung tâm hô hấp điều hòa kém, phổi non, thiếu hụt Surfactan, cơ hô hấp yếu, lồng ngực hẹp dễ biến dạng dẫn đến xẹp phổi. Trẻ dưới 32 tuần hay bị SHH mặc dù có sử dụng corticoid trước sinh cho mẹ.

• Bệnh phổi mãn tính, loạn sản phế quản phổi do non tháng.

Khó khăn nuôi dưỡng, dễ viêm ruột hoại tử, hay bị trào sữa ra ngoài, dễ bị sặc, thiếu men tiêu hóa, ứ đọng sữa

• Nhu cầu dinh dưỡng lớn vậy càng làm trẻ dễ bị rối loạN

Nhiễm trùng

Da, niêm mạc rộng, mỏng, kém tính kháng khuẩn dễ bị vi khuẩn xâm nhậP

Chịu nhiều thủ thuật như tiêm truyền, lấy máu, đặt nội khí quản, sonde dạ dày…

Bạch cầu chức năng kém.

Bổ thể, các globulin miễn dịch kém.

Thiếu máu, xuất huyết:

• Mất máu giai đoạn bào thai, xuất huyết, tan máu do hồng cầu non, lấy máu xét nghiệm
• Thiếu nguyên liệu tổng hợp hồng cầu, sắt, Tủy chưa trưởng thành.
• Xuất huyết não, nhuyễn não chất trắng, hay gặp trong 3 ngày đầu

Vàng da đặc biệt dễ vàng da nhân não.

Nguyên nhân do hồng cầu chủ yếu Hb bào thai dễ vỡ, chức năng chuyển hóa Bilirubin kém, đào thải qua phân và nước tiểu kém, ngưỡng hang rào máu não thấp.

Rối loạn thân nhiệt: mất nhiệt nhanh, tạo nhiệt kém, lớp mỡ dưới da mỏng

Bệnh lý tim mạch

• Lỗ Botal và ống Botal đóng chậm và dễ bị mở ra nếu có SHH hoặc tăng khối lượng tuần hoàn.
• Dễ tăng áp lực động mạch phổI
• Hệ thống mạch máu non, dễ vỡ gây xuất huyết.

Rối loạn chuyển hóa

• Hạ đường máu do nhu cầu cao mâu thuẫn vớí dự trữ kém, cung cấp
• Hạ canxi máu, rối loạn điện giải
• Rối loạn toan kiềm

4.    ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG – THẤP CÂN

Hồi sức sơ sinh sớm và đầy đủ

Các chuyên gia khuyến cáo hồi sức cơ bản cho trẻ non tháng ngay tại phòng sinh giảm tử vong. Riêng với trẻ đẻ non chỉ cần trì hoãn hồi sức vài phút thì trẻ nhanh chóng xấu đi và có thể dẫn đến tử vong.

Giữ ấm: kỹ thuật giữ ấm cơ bản

• Biện pháp đơn giản là : lau khô, sưởi ấm, quấn tã, đội mũ, hoãn tắm lần đầu ít nhất 6h, thực hiện liệu pháp Kangaroo
• Trang thiết bị làm ấm như: đệm ấm, giường sưởi, đèn sưởi, lồng ấp tại khoa Sơ sinh
• Túi Nilon bọc cho trẻ cực kỳ non tháng tránh bay hơi mất nhiệt

Hỗ trợ nuôi dưỡng.

Dinh dưỡng tĩnh mạch:

Lượng dịch đưa vào được tính theo công thức:

∑ lượng dịch đưa = ∑ lượng ăn + ∑ truyền + ∑ thuốc pha+ ∑ mất nước khác

Bảng 4.1: Cách tính lượng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch.

• Công thức tính cụ thể:

∑dịch truyền = ∑ dịch protid +∑ lipid+ ∑ glucid +∑ điện giải+ ∑ dịch tiêm

• Nhu cầu tăng: chiếu đèn+ 20%, lồng ấp + 10%, sốt tăng 10C tăng lên 10-20%

-Nhu cầu giảm 10-20%: ngạt chu sinh, suy tim, còn ống động mạch, suy thận không do giảm thể tích tuần hoàn

Dinh dưỡng đường tiêu hóa.

• Không chống chỉ định trẻ < 32 tuần, bắt đầu sớm, ưu tiên sữa mẹ.
• Số lượng sữa: ngày 1: từ 20-30ml/kg/24 giờ những ngày tiếp theo tăng trung bình 20ml/kg/ngày đến ngày 7 ≈ 140ml/kg.

Từ tuần 2 trở đi tăng dần 10ml/kg/ngày tới khi đạt 200ml/kg/ngày

• Hướng dẫn chung:

Trẻ < 1000g         :            tăng 10 ml/kg/ngày Trẻ 1000-1500g  :                               tăng 20ml/kg/ngày Trẻ ≥1500g  :           tăng 20-30ml/kg/ngày

• Cách cho ăn: < 1000g cho ăn 2h/1bữa, ≥ 1000g cho 3h/1 bữa để kích thích nhu động đường ruột, chỉ dùng bơm máy hoặc nhỏ giọt trong 1 số trường hợp đặc biệt như:

Giảm nhu động ruột kéo dài, kém dung nạp tiêu hóa.

• Theo dõi dấu hiệu không dung nạp:
• Trớ sữa, bụng chướng vòng bụng tăng > Đổi màu da bụng, phân máu, cung lượng phân tăng
• Triệu chứng toàn thân xấu như cơn ngừng thở, cơn tím, tim chậm, li bì Kiểm tra dịch dạ dày và xử trí:

+ Nếu ≥50% thể tích cho ăn, mới xuất hiện dịch xanh, dịch dạ dày đỏ nâu, 30- 50% dịch ăn x 3 lần liên tục – nhịn ăn, theo dõi viêm ruột hoại tử.

+ 30-50% thể tích toàn trạng tốt- bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư.

+ < 30% thể tích hay  ≤ 3ml nuôi ăn tối thiểu, lâm sàng ổn định – bơm lại dạ dày, giảm lượng sữa bằng dịch dư

Chú ý: kiểm tra bằng xilanh nhỏ 5ml, gẩy nhẹ bằng ngón tay cái tránh hút áp lực cao

Chống nhiễm khuẩn.

• Rửa tay bằng xà phòng với nước sạch, lau khô trước khi tiếp xúc
• Vệ sinh môi trường, trang thiết bị y tế, hàng tháng bằng thuốc sát trùng. Tránh việc tách mẹ không cần thiết và nằm chung giường, lồng ấp với trẻ khác.

Điều trị kháng sinh những trẻ có dấu hiệu nhiễm khuẩn, những trẻ phải can thiệp xâm lấn như đặt NKQ, nuôi dưỡng TM, thở CPAP mũi.

Chống suy hô hấp

• Thở Oxy liệu pháp khi trẻ có suy hô hấp
• Sử dụng sớm CPAP ngay từ giờ đầu với áp lực 6-7 CmH20 với trẻ 32 tuần trở xuống cho hiệu quả
• Surfactan sử dụng để điều trị thiếu hụt Surfactan ở trẻ non tháng liều 100mg/kg bơm nội khí quản, 3-5 tư thế ngửa, nghiêng phải, trái, đầu cao, thấp

Bảng 4.2: Hướng dẫn sử dụng surfactant

Thở máy khuyến cáo nên dùng chế độ kiểm soát áp lực với PIP xấp xỉ 20cmH20 và PEEP xấp xỉ 5cmH20.

Điều trị vàng da

Thăm khám hàng ngày phát hiện vàng da để điều trị

Bảng 4.3: Tiêu chuẩn chiếu đèn và thay máu ở trẻ non tháng.

Tuần đầu không nên cho trẻ <2000g ra viện nếu không có chăm sóc y tế tại nhà.

Phòng xuất huyết, thiếu máu.

• Tiêm Vitamin K1 liều ≥1500g cho 1mg, trẻ <1500g cho 0,5mg. Trẻ bị chảy máu liều điều trị trong 3 ngày liên tiếp, 3 liều/ngày.
• Truyền khối tiểu cầu nếu TC <50000/mm3 trẻ có xuất huyết, hoặc trẻ có TC <30000/mm3 không có xuất huyết.

• Truyền máu nếu có thiếu máu Hb < 13g trong 24 giờ đầ Sau 1 tuần: Hb

<11g% trẻ có khó thở, tim nhanh, tăng cân kém hoặc Hb < 8g%.

• Cho trẻ uống sắt 2 – 4 mg/kg/d sau 2 tuần
• Tiêm hỗ trợ Erythropoietin liều 300IU/kg, tuần 3 lần

Sử dụng Corticoid và thuốc khác giai đoạn sơ sinh:

• Khuyến cáo: mặc dù có ít hiệu quả trong thời gian ngắn, không có bằng chứng giảm tử vong và loạn sản phổi, hơn nữa tăng tỷ lệ bại não, chậm phát triển thần kinh và thể chấ Vì vậy sử dụng Corticoid sau sinh nên hạn chế.
• Nếu trẻ phải thở máy kéo dài >1 tuần, nhu cầu Oxy không giảm dùng Corticoid có tăng tỷ lệ cai máy thành công.

• Một số áp dụng ở nước phát triển nhưng chưa được khuyến cáo toàn cầu vì thiếu bằng chứng liên hệ tại nước nghèo. Ví dụ: sử dụng Cafein Citrate để giảm nguy cơ ngừng thở

5.    PHÒNG BỆNH:

Trước khi có thai

• Tuyên truyền kiến thức sinh sản, tránh phải can thiệp nhiều vào tử cung
• Tránh có thai nhiều lần, chú ý nghề nghiệp phải di chuyển nhiều khi có thai sẽ không tốt
• Chế độ hỗ trợ dinh dưỡng tốt là rất quan trọng, bổ xung Multivitamin không có hiệu quả giảm đẻ non, bổ xung acid folic trước khi có thai chỉ khuyến cáo dự phòng dị tật

Khi có thai

• Không hút thuốc lá, cung cấp dinh dưỡng và bổ sung
• Nhiễm trùng vùng quanh tiểu khung sàng lọc và điều trị thích hợp
• Tự chăm sóc: dinh dưỡng đầy đủ, tránh stress, , khám định kỳ theo chỉ định
• Sử dụng Corticoid trước sinh cho những bà mẹ dọa đẻ non trước 34 tuần

Steroid sẽ qua hàng rào rau thai sang trẻ kích thích phổi sản xuất surfactant.

• Khi vỡ ối sử dụng kháng sinh dự phòng cho bà mẹ và chuyển lên tuyến trên có đơn vị hồi sức sơ sinh tốt để đẻ, gọi là chuyển viện trong tử cung.