Chăm sóc người bệnh Nhiễm tụ cầu

Tụ cầu gây nhiễm khuẩn có hai loại: Staphylococcus aureus và coagulase negative staphylococci. Nhiễm khuẩn do coagulase negative staphylococci ít gặp và thường là nhiễm khuẩn liên quan đặt các dụng cụ trong lòng mạch máu. Phần lớn các tụ cầu hiện nay kháng Penicillin, còn nhạy Methicilline và Aminoglycoside ngoại trừ nhiễm tụ cầu trong bệnh viện.

Các yếu tố gây bệnh của tụ cầu: độc lực của tụ cầu, sức đề kháng của vật chủ.

Khi hàng rào da và niêm mạc bị tổn thương vi khuẩn tụ cầu xâm nhập vào, hơn 50% nhiễm khuẩn tụ cầu ở tổ chức sâu đều bắt nguồn từ biểu bì, một số nhỏ từ đường hô hấp, tiêu hoá, hiếm khi từ đường niệu sinh dục. Nhiễm tụ cầu vàng ở bệnh viện, có thể được đưa vào máu từ catheter tĩnh mạch hoặc từ những người lạm dụng thuốc.

Tại ổ nhiễm trùng có phản ứng viêm hoại tử tại chồ, phần lớn tụ cầu bị bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào tiêu diệt, các mao mạch xung quanh tắc nghẽn, fibrine lắng đọng xung quanh và sau đó tế bào xơ làm thành vỏ bọc, 0 áp xe được hình thành. Như vậy ổ áp xe bao gồm: phần trung tâm chứa bạch cầu, vi khuẩn chết cộng với dịch tiết, xung quanh được tổ chức xơ bao bọc, do đó khó đáp ứng kháng sinh. Khi cơ thể giảm sức đề kháng, tụ cầu vào hệ thống bạch huyết rồi vào máu đến định cư ở các nơi khác như đầu các xương dài, phổi, thận, van tim, cơ tim, gan, lách, não. Một số tụ cầu vàng có thể sống trong thực bào nên bệnh khó điều trị và sẽ tái phát.

Tất cả các lứa tuổi đều có thể bị nhiễm tụ cầu nhưng đặc biệt là người già và trẻ em thì thường gặp hơn và nhất là khi có bệnh mạn tính

CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNG NHIỄM TỤ CẦU

• Viêm mô tế bào và nhọt da, áp xe

Sưng đỏ nóng đau vùng da bị viêm (viêm mô tế bào) hoặc kèm theo có 0 mủ (nhọt, áp xe).

• Các ổ nhiễm khuẩn nông

Da

Chốc lở: có bọng nước trong, sau vài giờ đục khô và để lại vảy vàng như sáp ong, ngứa. Thường gặp ở mặt, da, tứ chi.

Nhọt sau khi có mủ thì tổ chức xung quanh bị hoại thư nếu nhọt cụm lại gọi là hậu bối (gặp ở vai)

Chín mé; viêm nang lông; viêm bạch mạch, viêm mao mạch.

Tổ chức dưới da

Thường gặp là viêm mô tế bào (cellutite).

Nhiễm tụ cầu các ống tuyến nhất là tuyến mồ hôi ở nách, xung quanh hậu môn, sinh dục.

Niêm mạc

Viêm hạch hạnh nhân; viêm xoang; viêm tai; nhọt tiền đình mũi.

• Viêm phổi, tràn mủ màng phổi:

Thâm nhiễm phổi hai bên dạng đốm, có bóng khí, diễn tiến nhanh (viêm phổi) hay kèm tràn mủ màng phổi.

Ở trẻ lớn và người lớn khỏe mạnh, viêm phổi do tụ cầu thường xảy ra sau khi mắc một bệnh nhiễm trùng hô hấp như cúm, sởi hoặc các virus khác. Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao, ho, đau ngực, khạc đờm có thể có lẫn máu hoặc mủ thực sự.

Ở trẻ nhỏ viêm phổi do tụ cầu thường biểu hiện bằng sốt cao và ho. Sau đó hình thành các ổ áp xe có thành mỏng hoặc hình ảnh các ổ thương tổn có mức hơi nước trên phim chụp X-quang. Đôi khi các 0 áp xe cạnh lá tạng vỡ vào màng phổi gây nên tràn mủ màng phổi.

Tụ cầu thường cư trú ở các phế quản của trẻ em bị bệnh xơ hóa nang và có thể gây nên các đợt viêm phế quản phổi tái phát.

• Viêm xương, viêm khớp:

Sưng nóng đỏ đau phía trên xương viêm, khớp kèm giới hạn cử động.

X-quang xương: hình ảnh viêm xương thường xuất hiện sau 10-20 ngày nhiễm khuẩn.

• Viêm nội tâm mạc, tràn mủ màng tim:

Người bệnh có tiền sử bệnh tim trước, sốt cao kéo dài, sùi van tim (viêm nội tâm mạc). Ổ nhiễm khuẩn da, tràn dịch màng tim trên siêu âm.

Đây được xem như là một biến chứng của nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu. Van 2 lá và van động mạch chủ là hai vị trí hay bị tấn công nhất. Lâm sàng biêu hiện với:

Sốt dao động, rét run, có khi sốt liên tục.

Lách to.

Xuất hiện các tiếng tim bệnh lý bất thường.

Thiếu máu.

Bệnh tiến triển nặng với các biến chứng suy tim, tắc mạch nhiều nơi.

Siêu âm có thể phát hiện được các đám sùi trên các van.

• Nhiễm khuẩn huyết:

Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh có nhọt da, viêm xương, viêm phổi có bóng khí.

Nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu không hẳn là sự sinh sản của vi khuẩn trong máu mà chỉ là sự lan tràn của vi khuẩn trong chốc lát sau đó vào các nội tạng (vãng khuẩn huyết) tạo thành các ổ di bệnh tại các cơ quan. Tim nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu rất khó, đa số là vãng khuấn huyết.

Vãng khuẩn huyết do tụ cầu có thể bắt nguồn từ bất cứ một nhiễm khuẩn tại chỗ nào, những trường hợp này do dùng kháng sinh bừa bãi hoặc xảy ra sau phẫu thuật xương, thần kinh, tim mạch, hô hấp, tiết niệu, hoặc các thủ thuật đặt sonde, cathetere, mở khí quản, khai khí quản, và thông thường đa số là do can thiệp không đúng các nhọt (nặn nhọt sớm, vấy bẩn..).

Biểu hiện lâm sàng hay gặp:

+ Sốt dao động, rét run, có khi sốt liên tục.

+ Lách to.

+ Trên da có phát ban, đôi khi thấy các microabces.

+ Tiên lượng nặng vì tiến triển không lường trước được, sốc xảy ra khoảng 8-10%.

+ Đặc biệt là khi nhiễm tụ cầu có vỏ bọc vì vỏ bọc là nguyên nhân gây sốc

+ Các vi khuẩn Gram (-), Chromobacterium cũng có thể có bệnh cảnh lâm sàng tương tự tụ cầu.

• Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn

Vi khuẩn gây bệnh bởi một loại độc tố ruột trong thực phẩm bị nhiễm mầm bệnh, đa số được lây nhiễm từ người lành mang mầm bệnh.

Thời gian ủ bệnh ngắn khoảng 1 -6 giờ sau khi ăn, bệnh nhân nôn, đau bụng, tiêu chảy. Bệnh khỏi sau 12 giờ.

• Các bệnh cảnh khác của nhiễm tụ cầu cơ quan

Não màng não: áp xe não, viêm màng não mủ.

Viêm cơ.

Tiết niệu, sinh dục: viêm tinh hoàn, viêm tấy quanh thận, áp xe tuyền liệt tuyến

• Các bệnh gây ra do độc tố tụ cầu

Hội chứng bong da: ssss (Staphylococus Scalded Skin Syndrome).

Do nhiễm tụ cầu có men gây tróc vảy (epidermatolysine) hoặc độc tố gây tróc vảy (exfolicetin toxin) hay gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ còn bú, hiếm gặp ở người lớn.

Bệnh khởi đầu với nhiễm trùng dưới da tại chỗ; khu trú hay lan toả, phát ban dạng scalatin tại chỗ sau đó hình thành bọng nước rồi vở ra để lại da trần ừng đỏ khi dùng tay chà nhẹ da bong ra ngay.

Hội chứng sốc độc tố TSST1: (Toxic Shock Syndrome Toxin group I).

Phát hiện trẻ em.

Lâm sàng: sốt cao, ban rám nắng da (sunbum rash) hoặc bong vảy, huyết áp hạ; phân lập được tụ cầu vàng nhóm 1.

ĐIỀU TRỊ VÀ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Điều trị

Nguyên tắc

Phân lập vi khuẩn trước khi cho kháng sinh.

Kháng sinh chống tụ cầu.

Dần lưu ổ mủ.

Điều trị biến chứng.

Điều trị hỗ trợ.

Kháng sinh:

Kháng sinh ban đầu:

Viêm mô tế bào và áp xe, nhọt không có biểu hiện toàn thân: Oxacillin uống hoặc Cephalexin uống.

Các trường hợp khác có biểu hiện toàn thân hoặc nhiễm trùng nặng: Oxacillin TM + Gentamycin.

Người bệnh trong tình trạng nguy kịch: Suy hô hấp nặng, sốc thì có thể dùng Vancomycin ngay từ đầu.

Thời gian điều trị kháng sinh ít nhất:

Viêm mô tế bào: 7 ngày.

Viêm phổi, tràn mủ màng phổi: 3-4 tuần.

Viêm nội tâm mạc: 4-6 tuần.

Viêm xương: 3-6 tuần.

Dần lưu ổ mủ.

Điều trị biến chứng.

Suy hô hấp: thở oxy, chọc giải áp tràn mủ màng phổi, màng tim.

Sốc: xem phác đồ điều trị sốc.

Vật lý trị liệu trong tràn mủ màng phổi.

Dan lưu màng phổi, màng tim hay phẫu thuật bóc tách màng phổi, màng tim.

Xét nghiệm

Công thức máu.

Cấy máu khi có biểu hiện nhiễm trùng toàn thân, nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc.

Chọc hút ổ mủ: nhuộm gram, phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ.

X-quang phổi khi có tổn thương ở phổi, có suy hô hấp.

X-quang xương.

Siêu âm tim khi có biêu hiên bệnh lý tim mạch.

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH NHIỄM KHUẨN TỤ CẦU

1. Nhận định

Hỏi

Sốt cao ngày thứ mấy, nhiệt độ cao nhất?

Có biểu hiện gai rét hay rét run?

Có mụn nhọt, hay ổ mủ?

Có chảy mủ tai.

Có bị chín mé?

Có đau đầu, nôn hoặc buồn nôn?

Có biểu hiện khó thở?

Thăm khám thể chất

Dấu hiệu sinh tằn:

Nhiệt độ: sốt cao 39°-40° trên 40° c.

Mạch: bình thường theo tuổi, có thể mạch nhanh khi sốt cao.

Huyết áp: bình thường theo tuổi, huyết áp giao động khi có biểu hiện.

Nhịp thở bình thường theo tuổi.

Trường hợp nặng như: sốc, chèn ép tim mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc không đo được.

Hô hấp:

Nhịp thở, kiểu thở: thở nhanh, khó thở, tím tái trong trường hợp nặng, sốc, suy hô hấp, chèn ép tim.

Tuần hoàn:

Nhịp tim có thể nhanh, không đề trong trường hợp biến chứng viêm nội tâm mạc.

Trong trường hợp nặng sẽ có biểu hiện suy tuần hoàn, dấu hiệu chèn ép tim:

Ba dấu hiệu căn bản của chèn ép tim cấp là:

+ Tụt huyết áp, huyết áp giảm dần cho đến khi không đo được. Khi đã có dấu hiệu của choáng; lo lắng, bứt rứt, tái nhợt, da lạnh và ẩm và cuối cùng là mất tri giác.

+ Áp lực tĩnh mạch tăng. Áp lực tĩnh mạch có thể tăng đến 15-20cm nước. Kèm với tĩnh mạch cổ nổi rõ (gan có thể không to trong trường hợp chèn ép tim cấp).

+ Tiếng tim nhỏ, yên lặng, tiếng tim nghe xa xăm và mờ, không thấy được các 0 này vùng trước tim.

Có thể có mạch nghịch thường. Mạch nghịch thường là do sự giảm quá mức áp lực của mạch khi hít vào (bình thường giảm dưới lOmmHg). Có thể tĩnh mạch cổ nổi khi hít vào).

Thần kinh:

Ý thức của người bệnh: tỉnh táo hay lơ mơ, tinh thần u ám?

Da, niêm mạc:

Trên da có tổn thương mụn nhọt, vết thương do chấn thương sọ não, gãy xương xoang mũi,…

Chảy mủ tai, chảy mũi họng.

Các tổn thương tấy đỏ, chảy mủ, chín mé đầu ngón tay, chốc lở trên da?

Vị trí tiêm truyền có bị tấy đỏ (vị trí catheter tĩnh mạch trung tâm, vị trí mổ khí quản,…).

2. Xác định những vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn tụ cầu

Hạ sốt cho người bệnh

• Chăm sóc

Để người bệnh nằm phòng thoáng.

Nới rộng hoặc cởi bỏ quần áo, chăn đắp không cần thiết.

Đo nhiệt độ, mạch, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.

Chườm mát, hoặc lau người bằng nước ấm.

Thực hiện thuốc hạ sốt paracetamol theo y lệnh khi nhiệt độ cao trên 39° c (đường uống hoặc truyền tĩnh mạch).

Cho người bệnh uống đủ nước.

Lau mồ hôi sau mồi lần hạ nhiệt độ.

Lấy máu xét nghiệm: cấy máu, công thức máu,… theo chỉ định.

• Theo dõi

Mạch, nhiệt độ, huyết áp 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ/lần tùy theo tình trạng mỗi người bệnh và mỗi 4-6 giờ/lần sau khi sử dụng thuốc hạ nhiệt độ.

Chỉ số xét nghiệm: bạch cầu.

Đảm bảo thông khí cho người bệnh

• Chăm sóc

Để người bệnh nằm tư thế đầu cao (khi không có chống chỉ định).

Cho người bệnh thở ô xy cannula theo chỉ định nếu có khó thở.

Hút đờm dãi khi ứ đọng, tăng tiết.

Trường hợp nặng đặt người bệnh tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa nghiêng mặt sang bên tránh hít sặc phải chất nôn, chất xuất tiết.

Đặt cannula Mayo đề phòng cắn phải lưỡi hoặc tụt lưỡi đối với người bệnh kích thích co giật, hôn mê.

Chuẩn bị dụng cụ, máy thở phụ giúp bác sỹ đặt ống nội khí quản, thở máy khi cần thiết.

Chăm sóc ống nội khí quản, cannula mở khí quản hàng ngày.

Chăm sóc người bệnh thở máy (nếu có).

Vệ sịnh răng miệng 2-3 lần/ngày.

• Theo dõi

Nhịp thở, kiểu thở, SpO2, tình trạng tím tái môi, đầu chi.

Theo dõi đáp ứng của người bệnh với máy thở.

Thông số cài đặt trên máy thở.

Theo dõi tình trạng tăng tiết đờm dãi.

Đảm bảo tuần hoàn cho người bệnh

• Chăm sóc

Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.

Thực hiện truyền dịch, truyền máu, thuốc vận mạch theo y lệnh khi có rối loạn nhịp tim.

Lắp moniter theo dõi liên tục.

Lấy máu xét nghiệm công thức máu, điện tâm đồ, siêu âm tim.

Trong trường hợp có biến chứng viêm nội tâm mạc, có chèn ép tim cấp.

+ Để người bệnh nằm tại giường, hạn chế di chuyển.

+ Tránh thay đổi tư thế, ngồi dậy đột ngột.

• Theo dõi

Mạch, nhiệt độ huyết áp 30 phút, 1 giờ, 3 giờ/lần trong trường hợp nặng.

Theo dõi lượng nước tiểu.

Dấu hiệu chèn ép tim: đột ngột khó thở dữ dội, đau ngực, vật vã, da xanh tái, vã mồ hôi.

Theo dõi số lượng hồng cầu, bạch cầu.

Thực hiện các y lệnh thuốc, xét nghiệm đầy đủ, chính xác và kịp thời

Thực hiện tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch theo y lệnh.

Thực hiện thuốc kháng sinh theo giờ, theo y lệnh.

Thực hiện thuốc giảm đau, hạ sốt.

Lấy máu xét nghiệm theo chỉ định.

Xử lý, dẫn lưu, chăm sóc các ổ nhiễm tụ cầu, ổ áp xe

• Chăm sóc

Đánh giá tình trạng tiến triển ổ nhiễm: ổ hóa mủ, ổ sưng tay đỏ, dẫn lưu 0 áp xe.

Thay băng, rửa vết thương hàng ngày hoặc khi cần bằng dung dịch muối rửa, ô xy già,…

Ô hóa mủ: báo bác sỹ trích dẫn lưu, chăm sóc, thay băng hệ thống dẫn lưu 0 mủ hàng ngày.

Thực hiện thuốc giảm đau cho người bệnh theo chỉ định trước khi chăm sóc vết thương nhiễm khuẩn.

• Theo dõi

Tinh trạng diễn biến ổ áp xe, 0 nhiễm khuẩn.

Theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp.

Theo dõi chỉ số viêm CRP, procalcitonin, bạch cầu.

Đảm bảo dinh dường và vệ sinh cá nhân cho người bệnh

• Dinh dưỡng

Cho người bệnh ăn nhẹ mềm, dễ tiêu, chia nhỏ bữa, đảm bảo đủ calo, dinh dưỡng, thức ăn đảm bảo vệ sinh an toàn.

Bổ sung vitamin: ăn hoa quả, sinh tố.

Nuôi dưỡng bằng sonde dạ dày đối với những người bệnh nặng, hôn mê: cho ăn súp, sữa, nước hoa quả.

Cho người bệnh uống nhiều nước.

Theo dõi chỉ số BMI.

Theo dõi tình trạng tiêu hóa của người bệnh (hấp thu thức ăn, đại tiểu tiện,…).

• Vệ sinh cá nhân

Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày hoặc sau mỗi bữa ăn.

Rửa mắt, tra thuốc mắt hàng ngày. Đối với người bệnh hôn mê, thở máy dùng gạc vô khuẩn che mắt tránh khô giác mạc.

Vệ sinh thân thể, vệ sinh bộ phận sinh dục, hậu môn bằng nước ấm hàng ngày đảm bảo luôn sạch sẽ, phải giử ấm cho người bệnh sốc nếu mùa lạnh.

Thay gra, quần áo hàng ngàỵ cho người bệnh, đặt miếng lót hoặc khay phòng tránh dịch tiết, mủ từ ổ áp xe thấm xuống ga giường.

Cho người bệnh nằm đệm nước, hoặc đệm hơi phòng chống loét, thay đổi tư thế 2-3 giờ/lần.

Nếu người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ cần có biện pháp kiểm soát phân, nước tiểu của người bệnh.

Vỗ rung lồng ngực tránh ứ đọng gây bội nhiễm viêm phổi.

Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh

Neu người bệnh tỉnh, thường xuyên phải trao đổi an ủi, động viên người bệnh yên tâm điều trị.

Không tự ý tháo bỏ các hệ thống máy theo dõi, ống sonde, dây truyền.

Hướng dẫn người bệnh không được tự ý nặn bóp, hoặc đắp lá, thuốc khi không chỉ định vào các ổ áp xe, mụn nhọt,…

Hướng dẫn vệ sinh tay trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh hoặc tiếp xúc với các dịch tiết, vật dụng cá nhân.

Giải thích cho người nhà người bệnh về tình trạng của người bệnh, xu hướng, tiến triển và các tình huống xấu có thể xảy ra.

Hướng dẫn chuẩn bị chế độ ăn cho người bệnh đủ dinh dưỡng họp vệ sinh.

Hướng dẫn người nhà người bệnh vệ sinh tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh.

Tiêm vaccin phòng bệnh do tụ cầu.