Cách khám bệnh sốt phát ban nhiễm trùng

Có rất nhiều bệnh có biểu hiện sốt và phát ban. Bản thân từ “ban” cũng đã bao hàm nhiều hình ảnh và mức độ thương tổn khác nhau ( hầu hết là tổn thương mao mạch hay phản ứng của da) biểu hiện ở da và niêm mạc. Do đó, sốt phát ban thường là một câu đố khó khăn cho người thầy thuốc lâm sàng.

Tuy nhiên đa số nguyên nhân gây sốt phát ban là vi sinh vật, trong đó định bệnh sớm sẽ giúp ích rất nhiều cho bệnh nhân, chí ít cũng giảm lây lan cho cộng đồng, và cao hơn nữa , có thể giúp người bệnh thóat chết trong một số trường hợp được chẩn đóan sớm và điều trị đúng như  ban xuất huyết do não mô cầu.

Các hình thức biểu hiện khác nhau của các lọai ban sẽ giúp người thầy thuốc giới hạn lại các nguyên nhân gây bệnh, cùng với bối cảnh lâm sàng và dịch tễ, trong nhiều trường hợp, có thể cho chẩn đóan khá chính xâc trong những trường hợp điển hình hay tìm ra dấu đặc hiệu.

I.   MỘT SỐ NGUYÊN TẮC KHÁM MỘT BỆNH NHÂN SỐT PHÁT BAN

1. Một số vấn đề cần lưu ý
   • Tình trạng miễn dịch hiện tại của bệnh nhân. Tiền sử về chủng ngừa.
   • Các thuốc đã xử dụng trong vòng một tháng trước ngày có
   • Có tiếp xúc với động vật gì ? ( vật nuôi hay ở ngòai nhà). Có bị động vật hay côn trùng đốt ?
   • Du lịch : có đến vùng nào có các bệnh địa phương đặc biệt đang lưu hành ?
   • Có tiếp xúc với người nào có bệnh tương tự ?
   • Có nguy cơ mắc bệnh lây qua đường tình dục ?
   • Bệnh nhân có chích ma túy và dùng chung kim tiêm với người khác không ?
   • Bệnh nhân có bất thường hay bệnh tim mạch ? Bệnh nhân đang dùng thiết bị trợ giúp nhân tạo nào trong người ? ( van tim nhân tạo, .)
2. Khám biểu hiện ban

• Phân lọai ban
  • Ban không xuất huyết (thường gọi là ban đỏ, hồng ban)
• Ban xuất huyết ( tử ban : purpura)
• Ban dạng bọng nước hay mụn mũ.
  • Ban nổi lên thế nào so với bề mặt da ? (hình thái nổi dậy: eruption)
    • Dát (macule): nằm phẳng so với mặt da, vùng thay đổi sắc tố giới hạn tương đối rõ.

• Sẩn (papule) : nổi lên khỏi mặt da, đường kính ban < 5mm
• Mảng (plaque) : nổi lên khỏi mặt da, đường kính > Có dạng cao nguyên, bề mặt phẳng sau khi nhô lên khỏi mặt da.
• Nốt (nodule) : nổi khỏi mặt da, đường kính > 5mm, nhưng bề mặt cong, không phẳng như maøng.
• Mày đay (wheals hay urticaria, hives) : ở dạng sẩn hay dạng mảng. Có thể tập hợp lại thành dạng vòng hình nhẫn. Mày đay cổ điển ( không do mao mạch) thường chỉ xuất hiện 24-48 giờ rồi lặn.
• Mụn nước : vesicule ( < 5mm) và bọng nước : bullae (>5mm) : những túi có chứa dịch nổi lên khỏi mặt
• Mụn mũ (Pustule) : là mụn hay bọng mà dịch chứa là mũ.
• Tử ban chìm : không sờ thấy gờ lên mặt da, do xuất huyết. Gồm: ban xuất huyết lấm tấm (Petechiae) khi đường kính < 3mm và mảng xuất huyết (echymose) đường kính > 3mm.
• Tử ban nổi: gồ lên mặt da, do viêm thành mạch máu (vasculitis), sau đó xuất huyết.

• Một số vấn đề khác

Cũng cần xác định thời điểm xuất hiện ban so với sốt và một số triệu chứng khác. Xác định vị trí xuất hiện đầu tiên, có tính khu trú hay lan tòan thân. Có đối xứng ? Quá trình lan từ thân ra tứ chi hay ngược lại. Tốc độ lan của ban (nhanh hay chậm). Trên cùng một vùng, ban mọc cùng lần hay lần lượt ? có các ban ở các độ tuổi khác nhau không ? Có nội ban trong niêm mạc các xoang tự nhiên ? Có để lại sẹo hây dấu vết gì trên da khi ban mất đi không ?

• Khám tòan diện

Khám tất cả các cơ quan và hệ thống khác để phát hiện các triệu chứng khác. Đôi khi rất quyết định để chẩn đóan nguyên nhân ( Dấu Koplik trong sởi..)

II.    PHÂN LỌAI VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM THEO NGUYÊN NHÂN

Ở phạm vi bài nầy, chỉ đề cập đến một số bệnh tòan thân có sốt và phát ban. Những biểu hiện ban cục bộ có thể có kèm sốt như viêm mô dưới da (cellulitis) hay chốc (impertigo) được dành cho giáo trình da liễu. Chúng tôi cũng chỉ trình bày một số bệnh phổ biến hay đặc biệt. Những trường hợp khác, người đọc có thể tham khảo thêm tài liệu liên quan. Có nhiều cách để phân lọai sốt phát ban.

Có thể phân lọai theo nguyên nhân: virus, vi trùng, nấm, dị ứng, do các nguyên nhân không nhiễm trùng…Ở đây, chúng tôi phân lọai theo tính chất và phân bố của ban. Thiết nghĩ như thế thuận tiện hơn cho chẩn đóan.

1. Ban dát sẩn, chủ yếu mọc ở thân : là lọai sốt phát ban phổ biến nhất.
   • Sởi: thường mọc đầu tiên ở chân tóc, sau đó lan dần xuống thân và tứ Nhưng không có ở lòng bàn tay và lòng bàn chân. Đầu tiên là những ban đỏ riêng rẽ, nhưng về sau tập hợp lại ngày càng nhiều, khiến ta có cảm giác như sờ vào vải nhung. Dấu đặc hiệu của sởi là dấu Koplik, mặt trong má. Chú ý đừng lầm với dấu Fordyce (tuyến bã lạc chỗ,không có mảng đỏ chung quanh và có thể thấy ở người bình thường)
   • Sởi Đức (rubella) : Cũng khởi phát từ chân tóc như sởi. Nhưng khi lan xuống thân thì ban ở mặt thường mất đi. Những chấm xuất huyết ở vòm miệng khẩu cái ( dấu Forchheimer) gợi ý, nhưng không đặc hiệu vì có thể gặp ở bệnh tinh hồng nhiệt hay nhiễm trùng đơn nhân do Hạch sau tai, sau cơ ưc đòn chủm, viêm khớp hay gặp ở người lớn. Cần tránh lây cho phụ nữ có thai vì có thể gây dị tật cho thai nhi.

– Một số enterovirus như Echovirus hay Cosxackie, sơ nhiễm HIV, nhiễm trùng đơn nhân do EBV cũng có thể có ban tương tự như sởi, kèm theo nổi hạch và viêm họng.

• Hồng ban nhiễm trùng (erythema infectiosum) : do parvovirus B19 gây Thường gặp ở trẻ từ 3-12 tuổi. Hồng ban có ánh trắng, màu sáng xuất hiện ở maú sau khi hạ sốt kèm với vùng da quanh miệng xanh tái, cho hình ảnh một má phản ứng sau một cái tát. Hôm sau, ở thân xuất hiện ban lan tỏa, thường có ngứa. Ban nầy phát triển nhanh chóng thành một mạng lưới, có thể thay đổi sắc độ khi thay đổi nhiệt độ, kéo dài chừng 3 tuần. Ở người lớn, thường kèm thêm viêm khớp. Thai nhi có thể bị phù khi mẹ bị nhiễm virus nầy.
• Ngọai ban xuất hiện đột ngột (exanthem subitum), còn gọi là đào ban (roseola), chủ yếu gặp ở trẻ < 3 tuổi. Ban thường có mầu hồng sáng, kích thước 2-3mm, dạng dát hay dạng sẩn xuất hiện ban đầu ở thân, có khi ở chi, nhung không có ở mặt. Ban biến mất sau 2 ngày.
• Ban do phản ứng thuốc cũng rất hay gặp và không thể phân biệt được với ban do một số Ban dị ứng thường ngứa và có mày đay, nhưng không phải lúc nào cũng phân biệt được. Dựa vào tiền sử có dùng thuốc, tòan trạng không có vẻ nhiễm trùng để phân biệt. Ban có thể kéo dài đến 2 tuần sau khi đã ngưng thuốc. Ban do dị ứng thuốc thường gặp ở một số cơ địa. Những người nhiễm HIV thường nổi ban khi xử dụng sulfamide, những bệnh nhân nhiễm virus Epstein – Barr thường nổi ban khi dùng Ampicilline.
• Ban do sốt mò: phân bố chủ yếu ở thân. Có tiền sử vào vùng dịch tế địa phương và thường tìm thấy vết đen do mò cắn. Kèm theo có nhức đầu, đau cơ, hạch ở vùng bị mò cắn. Tử vong lên đến 30% nếu không được điều trị kịp thời. Ở nước ta, gây bệnh  do Ricketsia tsutsumaguchi.
• Ban do Leptospirose :Ban thường có dạng dát sẩn, kèm theo xung huyết kết mạc, chảy máu kết mạc. Đau cơ, viêm màng não nước Trường hợp  nặng (bệnh Weil) ban xuất huyết, kèm theo hội chứng gan thận. Có khi chỉ xuất hiện đối xứng và khu trú ở xương chày.

– Bệnh Lyme : Ban di chuyển mạn tính (erythema chronicum migrans) là một bệnh mới phát hiện . Chưa được phát hiện ở nước ta.

– Ban thương hàn : xuất hiện ở  thân rồi lan ra các chi.  Là  những  chấm  hồng,  2-4 mm.

• Ban vòng (Erythema marginatum) trong thấp tim: thường khá lớn, xuất hiện rồi mất đi theo từng đợt cấp của thấp tim. Thường  xuất  hiện  ở  thân  hay  ở  gốc chi.  Có thể  xuất hiện  rồi mất trong vài  giờ.

– Ban của một số bệnh tạo keo : ban lupus ban đỏ thường có hình cánh bướm ở mặt, nhưng cũng có ở những nơi khác. Ban trong bệnh Still : thường có màu như cá hồi.

2. Ban chủ yếu mọc ở chi

Loại nầy thường xuất hiện ở các chi. Sau đó, có thể lan vào thân hay không.

• Sốt do Ricketsia ricketsi ở vùng núi đá Hoa kỳ : (Rocky moutain spotted fever) : Mặc dầu các Ricketsia khác thường có ban mọc chủ yếu ở thân. Lọai nầy thường xuất hiện ban ở các chi trước. Là một bệnh nặng, nhưng có thể điều trị dễ dàng khi phát hiện sớm. Tuy nhiên ở nước ta ít gặp, trừ du khách hay Việt kiều về nước.
• Sốt và phát ban trước xương chày : một dạng nhiễm xoắn khuẫn Bệnh cảnh thường thóang qua trong một vài ngày rồi tự hồi phục.

– Giang mai thời kỳ 2: ban thường xuất hiện tòan thân, nhưng chủ yếu ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gặp ở người quan hệ tình dục rộng rãi. Tiền sử có thể có săng giang mai.

• Sởi không điển hình: Thường gặp ở người có chủng ngừa sởi, nhưng với lọai vaccine virus chết, hiệu lực bảo vệ kém. Ban thường xuất hiện đầu tiên ở các đầu chi rồi lan vào thân, có thể chuyển thành dạng bọng nước hay xuất huyết. Không có  dấu
• Bệnh lở mồm long móng ở người do virus Coxsackie A16: Ở mồm, xuất hiện những bọng nước, ấn vào đau. Bàn tay và bàn chân ban đầu xuất hiện những vòng ban dạng sẩn, 0,25cm. Về sau cũng biến  thành các  bọng nước.

– Hồng ban đa dạng: nhiều nguyên nhân: thuốc (sulfa, họ peni, họ phenyltoin), nhiễm trùng (herpes, Mycoplasma pneumoniae). Ban đối xứng đầu gối, khủyu tay, lòng bàn tay, bàn chân, có thể lan tòan thân – ảnh hưởng niêm mạc. Ban thường là một vùng đỏ, bao quanh bởi một vòng sáng và bên ngòai có  thể có một  vòng ban nữa. Đường kính có thể đến 2  cm.

– Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Thường do liên cầu, tụ cầu…Thể bán cấp :xuất hiện các nốt Osler: là những nốt hồng, ấn đau ở ngón tay hay ngón chân. Ban xuất huyết ở da và niêm mạc. Hoặc có từng mảng  xuất huyết nhỏ. Thể  cấp  (  do tụ cầu):  tổn thương Janeway là  những ban  dát đỏ hay xuất huyết, không đau  ở lòng bàn tay hay lòng bàn chân.

3. Hồng ban bong vảy

Các ban về sau thường có hiện tượng bong vảy.

• Tinh hồng nhiệt (Scarlatine fever) : Nguyên nhân ban đầu thường do ngọai độc tố gây sốt A,B,C của liên cầu nhóm Các ban thường là hậu quả thứ phát. Đặc điểm ban : ban đỏ, ấn mất. Xuất hiện đầu tiên ở mặt, lan xuống thân và tứ chi, chung quanh ban da nhạt màu. Da ráp như khi sờ vào giấy nhám. Ở những nếp lằn da, có các đừơng ban đỏ ( đường Pastia). Lưỡi ban đầu trắng, sau đỏ và có dạng như dâu tây (strawberry tongue). Ban thường bong vảy vào tuần thứ 2. Hầu hết gặp ở trẻ 2-10 tuổi sau một viêm họng do liên cầu nhóm A.
• Ban trong bệnh Kawasaki : ban dó dạng như tinh hồng nhiệt hay hồng ban đa dạng. Cũng có lưỡi dạng dâu tây. Nứt môi,viêm kết mạc, phù bàn tay, bàn chân. Về sau bong vảy. Gặp ở trẻ < 8 tuổi. Kèm theo hạch cổ, viêm họng và bệnh mạch vành. Nguyên nhân chưa rõ.
• Ban do sốc độc tố liên cầu nhóm A: giống ban tinh hồng nhiệt. Có thể gặp viêm cân họai tử (necrotizing fascilitis), nhiễm trùng huyết, viêm phổi liên cầu. Tử vong 30%.
• Ban trong sốc do tụ cầu (SSS): thường do độc tố tụ cầu 1 và độc tố ruột B, Ban đỏ lan tỏa tòan thân, kể cả niêm mạc. Viêm kết mạc. Bong vảy sau 7-10 ngày.
• Ban trong hội chứng bong da do tụ cầu (Staphylococcal scalded-skin syndrome) : Thường do tụ cầu type phage Chủ yếu gặp ở trẻ con và người lớn suy giảm miễn dịch. Ban xuất hiện tòan thân trước cả sốt. Ấn vào da đau. Ở giai đọan bong vảy, khi ấn vào, ban dễ dàng tạo thành một bọng nước ( dấu Nikolsky). Ở thể nhẹ, ban có dạng như tinh hồng nhiệt, nhưng không có hình ảnh lưỡi dây tây hay mảng trắng quanh ban.
• Hội chứng đỏ da bong vảy: Thường ở đàn ông > 50 tuổi, có một bệnh da mạn tính như vảy nến, chàm, dị ứng thuốc, nấm Ban đỏ tòan thân, thường bong vảy, xen kẽ tổn thương với bệnh da có sẵn.
• Họai tử da nhiễm độc: ban lan tỏa, có khuynh hướng hình thành các bọng nước. Dấu Nikolsky (+). Khác với hội chứng bỏng da tụ cầu chỉ ảnh hưởng đến lớp nông, ở đây tổn thương tòan bộ lớp thượng bì. Nguyên nhân thường do thuốc, nhiễm trùng, ung thư..

4. Các ban dạng bọng nước
   • Thủy đậu : Ban đầu ở dạng dát, rồi sẩn rồi thành bọng nước. Đường kính 2-3mm trên một nền đỏ. Về sau có mũ rồi bong vảy. Hay gặp ở trẻ em, nhưng cũng gặp ở người lớn. Bệnh thường lành tính. Nhưng ở người lớn hay trẻ suy giảm miễn dịch thường có nhiều biến chứng nặng.
   • Ban do Rickettsialpox : Do Ricketsia akari như thủy đậu. Nhưng thường tìm thấy vết đen do mò cắn.
   • Ban do nhiễm Vibrio vulnificus và aeruginosa: gặp ở những người suy giảm miễn dịch. Ban bọng nước xuất huyết trong bối cảnh nhiễm trùng nặng.
5. Ban dạng mày đay

Mày đay cổ điển thường không kèm theo sốt. Nếu có sốt, mày đay thường có nguồn gốc do viêm các mạch máu nhỏ (vasculitis). Không giống như mày đay cổ điển, thường biến mất trong  24 giờ, mày đay có sốt kéo dài đến 5 ngày. Nguyên nhân có thể là bệnh huyết thanh, bệnh  mô liên kết, nhiễm trùng. Một số bệnh ác tính cũng có mày đay kèm với sốt.

6. Ban dạng nốt
   • Ban do nhiễm nấm lan tỏa : Thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ví dụ : nhiễm Candidasis ( thường là Candida tropicalis) với sốt, đau cơ, ban dạng nốt.Các thương tổn của Crytococcus hay Penicillum marnerffei có thể giống hệt u nhầy lây (molluscum contagium). Họai tử các nốt gợi ý nhiễm Aspergillosis và mucormycois.
   • Hồng ban nốt (Erythema nodosum) : biểu hiện bởi các nốt ban dưới da, không lóet, lớn, màu hơi tím, ấn đau thường ở chi dưới nhưng đôi khi cũng có ở chi trên. Hay gặp ở phụ nữ từ 15-30 tuổi. Kèm theo đau khớp (50%). Nguyên nhân thường do nhiễm trùng, do thuốc.

– Hội chứng Sweet: Biểu hiện các nốt phù, ấn đau tạo cảm giác như một bọng nước. Thường xuất hiện ở mặt, cổ, chi trên. Khi có ở chi dưới, thường gợi ý đến hồng ban nốt nhiều hơn.Thường gặp ở người 30-60 tuổi , đa số phụ nữ.

7. Ban xuất huyết
   • Nhiễm khuẫn huyết cấp do não mô cầu : Ban đầu là những chấm xuất huyết nhỏ, số lượng tăng rất nhanh, ngày càng lớn dần và trở thành bọng nước. Ban chủ yếu mọc ở thân và các Nhưng cũng có xuất hiện ở mặt, bàn tay, bàn chân. Có thể tiến triển thành ban xuất huyết ác tính. Hay gặp ở trẻ em và những người cắt lách hay giảm bổ thể ( C5-C8).
   • Ban xuất huyết ác tính trong hội chứng Waterhouse-Friderichson : Là những mảng xuất huyết, có ranh giới rõ rệt, hình Nhanh chóng biến thành mọng nước xuất huyết, rồi họai tử.
   • Ban nhiễm khuẫn não mô cầu mạn tính: có nhiều dạng Dạng dát sẩn, dạng nốt, dạng ban xuất huyết, những vùng xuất huyết với tâm màu xanh xám nhạt. Thường ở chi dưới.

– Nhiễm lậu cầu lan tỏa: Dạng sẩn (1-5 mm) rồi biến thành mụn mũ xuất huyết với một lõi họai tử xám ở giữa chỉ trong 1-2 ngày. Hiếm hơn, có khi dạng bọng nước xuất huyết Các tổn thương (thường số lượng < 40) thương phân bố quanh các khớp, nhất là chi trên.

• Ban xuất huyết do enterovirus : nguyên nhân là echovirus 9 và Coxsackievirus

Đặc điểm: ban xuất huyết rải rác, có thể dạng dát sẩn, mụn nước hay mày đay.

• Ban do  sốt xuất huyết Dengue : Ban  xuất huyết lấm tấm.
• Ban do giảm tiểu cầu (thrombotic thrombocytopenic purpura): dạng ban xuất huyết lấm tấm có sốt, chưa rõ nguyên nhân.