Các họ kháng sinh chính
Aminosid
Cephalosporin
Fluoroquinolon
Fusidanin
Glycopeptid
Lincosanid
Macrolid
Penicillin
Phenicol
Phosphonic
Polymyxin
Rifamycin
Sulfamid
Synergistin
Tetracyclin
Trong thực tế sự phân biệt kinh điển giữa các kháng sinh, sản phẩm của các vi sinh sống với các tác nhân kháng khuẩn sản xuất bằng tổng hợp hoá học là không có tầm quan trọng, thật vậy, tất cả các thuốc này, với cùng liều dùng đến có các tác dụng sau:
- Tác dụng kìm vi khuẩn: làm chậm hay ngừng sự phát triển của vi khuẩn nhưng chúng lại hoạt động ngay khi thuốc đã hết đi. Trong phần lớn các trường hợp, tác dụng kìm vi khuẩn là đủ, nhất là trong các viêm cấp. Khi hạn chế vi khuẩn lan toả, thuốc cho phép khả năng đề kháng tự nhiên của cơ thể hoạt động mà không bị quá sức. Tác dụng kìm vi khuẩn của một thuốc trên một giống đã cho được đo bằng nồng độ ức chế tối thiểu (CMI), biểu hiện bằng mcg/ml, là nồng độ thấp nhất có thể ức chế vi khuẩn phát triển in vi tro.
- Tác dụng diệt khuẩn: dẫn đến giảm ít hoặc nhiều số lượng vi khuẩn, có thể tới mức tiêu diệt chúng hoàn toàn. Tác dụng diệt khuẩn là cần trong các viêm mạn tính, nhiễm trùng máu, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và các nhiễm trùng nặng, nhất là khi phát triển ở người bệnh bị suy giảm miễn dịch, đề kháng tự nhiên yếu. Người ta xác định mức độ diệt khuẩn bằng nồng độ thuốc tôì thiểu để diệt khuẩn.
- Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (CMB) tính bằng mcg/ml là nồng độ thấp nhất còn để sống sót dưới 10 vi khuẩn trên 100.000 con sau khi ủ ấm 18h hay dưới 0,01% sống sót. Nồng độ tối thiểu diệt khuẩn thường cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu (CMI).
- Khả năng diệt khuẩn của huyết tương: đo khả năng diệt vi khuẩn phân lập và được coi là nguyên nhân gây nhiễm trùng bằng huyết tương của người bệnh có dùng kháng sinh, được biểu hiện bằng tỷ lệ vi khuẩn sống sót theo độ pha loãng huyết tương đem thử, khả năng diệt khuẩn là đủ nếu pha loãng 1/8, chỉ còn dưới 0,01% vi khuẩn sống sót, đối với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thì tác dụng diệt khuẩn phải đạt với mức pha loãng 1/32.
| VI khuẩn | Thuốc thiết yếu | Thuốc bố trợ | ||
| (xác định hay nghi ngờ) | ||||
| Cẩu khuẩn gram dương Tụ cẩu khuẩn (Staphylococcus) – Tiết penicillinase (90%) | Cloxacillin | Một cephalosporin | ||
| – Không tiết penicillinase | Penicillin G hay V | Một cephalosporin | ||
| – Chủng kháng Methicillin | Vacomycin + gentamicin | Cotrimoxazol | ||
| Liên cầu khuẩn (Streptococcus) – Beta tan huyết nhóm A.B | Benzylpenicillin | Một macrolid | ||
| – Streptococcus bovis | Benzylpenicillin | Một cephalosporin | ||
| – Streptococcus viridans | Benzylpenicillin có hay thêm gentamicin | không | Một cephalosporin | |
| Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) | Benzylpenicillin Phenoxymethylpenicillin | hoặc | Một macrolid hay cephalosporin | một |
| Cầu khuẩn ruột (Enterococcus) | ||||
| – Viêm nội tàm mạc | Ampicillin + gentamicin | Vancomycin | ||
| – Nhiễm trùng tiết niệu không biến chứng | Ampicillin hay amoxicillin | Nitrofurantoin | ||
| Cáu khuẩn gram âm | ||||
| Neisseria gonorrhoroeae (lậu cầu khuẩn) | Ceftriaxon hay Cefixim | Spectinomycin hay fluoroquinolon | một | |
| Neisseria meningitidis (não mô cầu) | Benzylpenicillin hay amlnopenlcillin | một | Một cephalosporin choramphenicol | hay |
| Branhamella catantialls (Moraxella) | Amoxicillin + acid clavulanlc | Cotrimoxazol hay Cefuroxim | ||
| Trực khuấn gram dương Actinomyces Israelin (bệnh nấm tia) | Benzylpenicillin | Một tetracyclln | ||
| Bacillus anthracls (bệnh than) | Benzylpenicillin | Macrolid | ||
| Clostridium difficile | Metronidazol | Vancomycin | ||
| Clostridium perfringens | Benzylpenicillin | Metronidazol | ||
| Clostridium tetani (bệnh uốn ván) | Benzylpenicillin | Một tetracycline | ||
| Corynebacterium diphteriae | Một macrolid | Benzylpenicillin | ||
| Listeria moncocytogenes | Ampicillin + gentamicin | Cotrimoxazol | ||
| Nocardia (bệnh nấm Nocardia) | Cotrimoxazol | Amikacin hay sulfafurazol | ||
| ||||||
|
| |||||
| Pseudomonas pseudomallei (bênh nhiễm khuẩn do Malleomyces pseudomalliei) | Một tetracyclin | Cotrimoxazol |
| Salmonella (thương hàn và phó thương hàn) | Một fluoroquinolon hay ceftriaxon | Cotrimoxazol hay chloramphenicol |
| – mang mẩm bênh | Amipicillin hay amoxicilin | – |
| – bệnh thương hàn nhẹ | Ampicillin hay amoxycilin | Cotrimoxazol |
| Seratia (nhiễm trùng bệnh viện) | Một cephalosporin | Gentamicin |
| Shigella (lỵ trực trùng) | Một fluoroquinolon | Cotrimoxazol |
| Spirillum minus (bệnh chuột cắn) | Benzylpenicillin | Một tetracyclln |
| Streptobacillus moniliformis | Benzylpenicillin | Một tetracyclin |
| Vibio cholerae (bệnh tả) | Một tetracyclin | Cotrimoxazol |
| Yersina enterocolitica | Cotrimoxazol | Một fluoroquinolon |
| Yersinia pestis (dịch hạch) | Streptomycin | Một tetracyclin |
| Mycobacteri | ||
| Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum | Izonlazld + Rifampicin + pyrazinamld | Xem thuốc chống lao |
| Mycobacterium leprae | Dapson + rlfampicin | Xem thuốc chống phong |
| Mycobacterium avium phức hợp | Rifabutin + ethambutol + clofazimin | Rifabutin + ethambutol ♦ ciprofloxacin |
| Xoắn khuẩn | ||
| Borrelia burgdorferi (bệnh Lyme) | Doxycyclin | Amoxicillin |
| Borrelia recurrentis (sốt hổi qui) | Một tetracyclin | Benzylpenicillin |
| Leptospira (bênh xoắn khuẩn) | Benzylpenicillin | Một tetracyclin |
| Treponema (bệnh giang mai, ghẻ cóc, bệnh pintã) | Benzylpenicillin | Mòt tetracyclln |
| Các vi khuẩn khác Clamydia psittaci (bệnh sốt vẹt) Clamydia trachomatis | Một tetracyclin | Choramphenlcol |
| – Bệnh mắt hột | Azithromycin | Một tetracyclin |
| – Viêm kết mạc thể vùi | Erythromycin | Một sulfamid |
| – Viém niệu quản | Doxycyclin | Azithromycin |
| – Viêm phổi | Một macrolid | Một sulfamid |
| – Bệnh lympho hạt bẹn bán cấp | Một tetracyclln | Erythromycin |
| Mycoplasma pneumoniae | Một tetracyclin | Một macrolld |
| Rickettsia (chủng khác nhau) | Một tetracyclin | Chloramphenicol |
| Ureaplasma urealytium | Một Macrolid | Một tetracyclin |
Kháng sinh đồ tiêu chuẩn: kháng sinh đồ thông thường được thực hiện bằng phương pháp khoanh giấy. Đường kính khu vực ức chế sự phát triển của vi khuẩn cho phép đo được những nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc trong môi trường mà khoanh giấy được tẩm. Một đường cong đồ thị cho thấy tương quan giữa khu vực ức chế và nồng độ ức chế tối thiểu (CMI-).
Như vậy, kháng sinh đồ cho phép xác định khi thử in vitro mầm bệnh là nhậy cảm hay kháng với kháng sinh đã chọn. Người ta nói là chủng này nhạy cảm với kháng sinh nếu nồng độ ức chế tối thiểu của nó ở dưới nồng độ trong máu đạt được khi cho dùng với liều điều trị thông thường. Nếu ngược lại thì là chủng đã kháng với kháng sinh đó. Với một chủng đã cho, các nhóm khác nhau có thể nhạy cảm ít hoặc nhiều với kháng sinh đem thử.
Hạn chế của phương pháp khoanh giấy
Các kỹ thuật pha loãng được ưa thích hơn trong trường hợp viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng do vi khuẩn yếm khí.
Các cầu khuẩn ruột có thể nhậy cảm in vitro với penicillin và các tụ cầu khuẩn với erythromycin trong khi chúng lại kháng trên lâm sàng.
Phương pháp khoanh giấy không thích hợp để nghiên cứu độ nhạy của lậu cầu khuẩn, trực khuẩn Koch, và Nocardia.
Tính kháng của các mầm bệnh
Tính kháng tự nhiên: Một số chủng vi khuẩn có tính vô cảm di
truyền với kháng sinh này hay kháng sinh khác, tính kháng này đã được đề cập đến khi thử nghiệm trước khi lưu hành kháng sinh và do vậy, các loại vi khuẩn đề kháng không có trong chỉ định hay hoạt phổ của kháng sinh. Tính kháng tự nhiên này có ở các chủng của cùng loại vi khuẩn trong khi kháng tập nhiễm chỉ có ở một số chủng.
Tính kháng thu được: tính kháng này của một loại vi khuẩn với một kháng sinh nào đó sẽ phát triển trong khi dùng kháng sinh đó. Tính kháng biểu hiện qua việc tăng nồng độ ức chế tối thiểu.
Trong 10% các trường hợp, tính kháng tập nhiễm này là do các thay đổi về gen của vi khuẩn, ví dụ như các biến đổi về nhiễm sắc thể làm thay đổi sự chuyển hoá của vi khuẩn tới mức mà nó tránh được ít nhiều sự tấn công của kháng sinh. Người ta thường nhận thấy kiểu kháng này nhiều nhất sau khi dùng rifampicin, streptomycin hay các thuốc nhóm quinolon.
Trong 90% các trường hợp, tính đề kháng là do plasmid, đó là những phân tử AND ngoài nhiễm sắc thể mà người ta thấy trong nguyên sinh chất của tế bào vi khuẩn.
Các plasmid được truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác bằng tiếp xúc đơn thuần (tiếp hợp) hay qua trung gian thể thực bào (tải nạp). Tính kháng plasmid cho phép vi khuẩn tạo ra các men có khả năng phá huỷ các phân tử kháng sinh, ví dụ như men p – lactmase đối với các kháng sinh
nhóm p – lactamin (penicillin, cephalosporin) hay tiết các men adenylase – acetylase phosphorylase đối với các kháng sinh nhóm aminosid; các kháng sinh nhóm tetracyclin và sulfamid cũng bị ảnh hưởng.
Sự dễ dàng chuyển giao các plasmid giữa các vi khuẩn gram âm giải thích tính chất dịch tễ của kiểu kháng thuốc này đối với các kháng sinh, nhất là loại có hoạt phổ rộng. Mặt khác, tính kháng plasmid dẫn theo sự chọn lựa các vi khuẩn đề kháng trong hệ vi khuẩn chí ở đường ruột. Các kháng sinh duy nhất có vẻ thoát khỏi sự đề kháng plasmid này là rifampicin, polymyxin, bacitracin, vancomycin và nhóm quinolon.
Cách tốt nhất để chống lại sự xuất hiện tính kháng plasmid là dùng kháng sinh phổ hẹp mỗi khi có thể. Ngược lại, việc dùng kháng sinh phổ rộng thiếu phân tích cơ sở sẽ dẫn đến sự xuất hiện một số lớn các chủng vi khuẩn ngày càng đề kháng với các kháng sinh thông dụng, nhất là ở bệnh viện.
Kháng sinh và thai nghén
Các kháng sinh nhóm beta – lactamin (penicillin và cephalosporin) có thể được kê đơn cho phụ nữ có thai, nhưng người ta tránh các thuốc mới do không còn khả năng lựa chọn thuốc vô hại có thể xảy ra các phản ứng dị ứng.
Nhóm aminosid được dùng với ĩ sự cẩn trọng cao. Mặc dù nguy cơ nhiễm độc bào thai chỉ được chứng minh với streptomycin, các aminosid chỉ được dùng khi cần thiết tuyệt đối và duy nhất vào cuối
thai kỳ. Nếu cần trị bệnh lao cho phụ nữ có thai, người ta chọn isoniazid, ethambutol và rifampicin trong và tránh dùng streptomycin và ethionamid.
Chống chỉ định dùng nhóm tetracyclin. Đã nhận thấy thiểu năng gan và tổn thương tuyến tụy ở người mẹ nhưng đáng kể là có nguy cơ dẫn đến chậm tăng trưởng xương của thai nhi (nhất là trong 3 tháng cuối) và những ảnh hưởng tới răng (từ tháng thứ 4).
Chloramphenicol không nên dùng vào cuối thai kỳ và khi cho con bú do ” hội chứng xám” sơ sinh (xẹp mạch do gan mất khả năng tiếp hợp glycuron trong những ngày đầu, sẽ dẫn đến tích tụ chloramphenicol.
Có thể kê đơn nhóm macrolid nhưng tránh erythromycin estolat do khả năng gây độc với gan ở người mẹ. Clindamycin có vẻ an toàn.
Chống chỉ định nhóm sulfamid, nhất là dạng chậm vào cuối thai kỳ và khi cho bú vì có nguy cơ bị vàng da nhân do có sự cạnh tranh albumin huyết tương để gắn với bilirubin.
Chống chỉ định nhóm fluoroquinolon vì có nguy cơ tổn thương sụn ở bào thai.