Các rối loạn về hồng cầu

Thiếu máu là tình trạng lâm sàng phổ biến trong y học. Cách tiếp cận về sinh lý đưa ra hướng chẩn đoán và xử trí hiệu quả nhất. Thiếu máu xảy ra do giảm sản sinh hồng cầu (hồng cầu) hoặc do đời sống hồng cầu ngắn (bình thường 120 ngày) vì mất ra ngoài hoặc bị phá hủy.

THIẾU MÁU DO GIẢM SINH HỒNG CẦU

Là một trong những tình trạng thiếu máu phổ biến. Hình thái hồng cầu thường bình thường chỉ số hồng cầu lưới thấp. Tổn thương tủy, thiếu sắt sớm và giảm sản xuất hoặc hoạt động của erythropoietin có thể dẫn đến thiếu máu loại này.

Tổn thương tủy có thể do khối u hoặc xơ hóa xâm nhập vào tủy, làm đẩy các tiền thân hồng cầu ra ngoài hoặc do thiếu các tiền thân hồng cầu (thiếu máu bất sản)là hậu quả của việc tiếp xúc với thuốc, bức xạ, hóa chất, virus (VD virus viêm gan), cơ chế tự miễn, hoặc các yếu tố về gen, do di truyền (VD thiếu máu Fanconi) hoặc mắc phải (VD hemoglobin niệu kịch phát về đêm). Hầu hết các trường hợp bất sản là vô căn. Khối u hoặc xơ hóa thâm nhiễm tủy có thể có nguồn gốc từ tủy (như bệnh bạch cầu hoặc xơ tủy nguyên phát) hoặc thứ phát sau các quá trình xâm nhập từ ngoài vào tủy xương (như ung thư di căn hoặc hủy hoại tủy sống).

HÌNH 68-1 Các xét nghiệm dự trữ sắt tủy xương, ferritin huyết thanh và khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC) rất nhạy cảm với sự suy giảm dự trữ sắt. Thiếu máu thiếu sắt sớm được xác định khi có các bất thường về nồng độ sắt huyết thanh (SI), độ bão hòa transferrin, mẫu nguyên bào sắt trong tủy xương và nồng độ protoporphyrin hồng cầu. Các bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt có tất cả các thay đổi trên cộng với thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.

Thiếu sắt thể ẩn có nồng độ sắt huyết thanh thấp (<15 μg/L), khả năng gắn sắt toàn phần (TIBC) cao vừa phải (>380 μg/dL), nồng độ sắt huyết thanh (SI) <50 μg/dL và độ bão hòa sắt <30% nhưng >10% (Hình 68-1). Hình thái hồng cầu nhìn chung bình thường cho tới khi thiếu sắt nặng (xem bên dưới).

BẢNG 68-1 CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU GIẢM SINH HỒNG CẦU

Viết tắt: MCV: thể tích trung bình hồng cầu; TIBC: khả năng gắn sắt toàn phần.

Giảm kích thích tạo hồng cầu có thể do erythropoietin được tiết ra không đủ [VD bệnh thận phá hủy các tế bào ống thận tiết ra erythropoietin hoặc các tình trạng giảm chuyển hóa (thiếu hụt nội tiết hoặc đói protein) mà trong đó erythropoietin được tiết ra không đủ] hoặc chức năng erythropoietin kém. Thiếu máu trong các bệnh mạn tính là triệu chứng thực thể hay gặp. Có nhiều yếu tố tham gia sinh bệnh: giảm tiết erythropoietin, hạn chế tái sử dụng sắt (ngăn cản đáp ứng với erythropoietin) và ức chế tăng sinh khối tạo hồng cầu do các cytokine viêm (VD yếu tố hoại tử u, interferon γ). Hepcidin, phân tử gắn sắt nhỏ được gan sản xuất trong  phản ứng viêm cấp tính, có thể kết hợp với sắt và ngăn không cho nó tái sử dụng khi tổng hợp hemoglobin. Các xét nghiệm trình bày trong Bảng 68-1 giúp chẩn đoán phân biệt các bệnh thiếu máu do giảm sinh hồng cầu. Đánh giá nồng độ hepcidin trong nước tiểu chưa được thực hiện hay phổ biến rộng rãi.

CÁC RỐI LOẠN VỀ QUÁ TRÌNH TRƯỞNG THÀNH

Là các hậu quả hoặc do sai sót tổng hợp hemoglobin, dẫn đến các khiếm khuyết của tế bào chất trưởng thành và hồng cầu nhỏ, khá rỗng, hoặc do sao chép DNA chậm bất thường, dẫn tới khiếm khuyết trong sự trưởng thành nhân và hồng cầu to, đặc. Rối loạn tổng hợp hemoglobin thường do cung cấp sắt thiếu (thiếu sắt) hoặc giảm tổng hợp globin (thalassemia) hoặc vô căn (thiếu máu nguyên hồng cầu). Các rối loạn trong tổng hợp DNA thường do các  vấn đề dinh dưỡng (thiếu vitamin B₁₂ và folat), tiếp xúc hóa chất (methotrexate hoặc các tác nhân hoá chất điều trị ung thư khác) hoặc do các bất thường trong quá trình trưởng thành ở tủy xương (thiếu máu dai dẳng, rối loạn sinh tủy).

BẢNG 68-2 CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU HỒNG CẦU NHỎ

Viết tắt: SI: sắt huyết thanh; BT: bình thường; TIBC: khả năng gắn sắt toàn phần.

Các XN cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán phân biệt các bệnh thiếu máu hồng cầu nhỏ được trình bày trong Bảng 68-2. Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) thường từ 60-–80 fL. Tăng lactate dehydrogenase (LDH) và nồng độ bilirubin gián tiếp gợi ý tình trạng tăng phá hủy hồng cầu và hướng đến nguyên nhân khác ngoài thiếu sắt. Sắt được đánh giá trọn vẹn nhất thông qua các XN sắt huyết thanh, TIBC và nồng độ ferritin. Hồng cầu to khi MCV >94 fL. Folat được đánh giá qua nồng độ folate hồng cầu. Vitamin B12 được đánh giá qua B12 huyết thanh, nồng độ homocysteine và methylmalonic acid. Nồng độ homocysteine và methylmalonic acid tăng trong bệnh cảnh thiếu B12.

THIẾU MÁU DO TĂNG PHÁ HỦY HỒNG CẦU VÀ CHẢY MÁU CẤP

CHẢY MÁU

Chấn thương, xuất huyết tiêu hóa (có thể kín) là các nguyên nhân hay gặp; ít gặp hơn là chảy máu vùng tiết niệu-sinh dục (rong kinh, các dạng đái máu), chảy máu trong như trong phúc mạc từ lách hoặc vỡ tạng, sau phúc mạc, chảy máu cơ thắt lưng-chậu (VD trong vỡ xương chậu). Mất máu cấp thường đi cùng với các triệu chứng của giảm thể tích tuần hoàn, tăng hồng cầu, hồng cầu to; chảy máu mạn tính thường liên quan đến thiếu sắt, nhược sắc, hồng cầu nhỏ.

TAN MÁU

Các nguyên nhân được trình bày trong Bảng 68-3.

aNguyên nhân di truyền có mối tương quan với các khiếm khuyết tại hồng cầu vì các khuyết tật này là do đột biến di truyền. Trường hợp ngoại lệ là PNH vì sai sót này do đột biến soma mắc phải. Tương tự, các nguyên nhân mắc phải có mối liên hệ với các yếu tố ngoài hồng cầu vì hầu hết các yếu tố này là ngoại sinh. Trường hợp ngoại lệ là hồng cầu tan máu ure máu có tính gia đình (HUS; thường được đề cập là HUS không điển hình) bởi đây là bất thường không di truyền cho phép kích hoạt bổ sung quá mức với các đợt sản xuất các phức hợp tấn công màng có khả năng phá hủy màng hồng cầu bình thường.

1. Nguyên nhân tại hồng cầu—hầu hết là thiếu enzym di truyền [thiếu men glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) > thiếu pyruvate kinase], các bệnh về hemoglobin, thiếu máu hồng cầu hình liềm và các biến thể, thalassemia, hemoglobin không bền vững.
2. Thiếu G6PD—gây ra các cơn tan máu cấp sau khi uống các loại thuốc có khả năng oxy hóa màng hồng cầu. Chúng bao gồm các thuốc chống sốt rét (chloroquine), sulfonamid, thuốc giảm đau (phenacetin) và các loại thuốc hỗn hợp khác (Bảng 68 -4).
3. Thiếu máu hồng cầu hình liềm— đặc trưng bởi sự thay đổi acid amin đơn ở globin β (valin thay cho glutamic acid ở vị trí thứ 6) làm sản xuất ra phân tử có khả năng hòa tan kém, đặc biệt trong tình trạng thiếu O₂. Mặc dù luôn có thiếu máu và tan máu mạn tính, các triệu chứng của bệnh chủ yếu liên quan tới tắc mạch do hồng cầu hình liềm méo mó. Nhồi máu ở phổi, xương, lách, võng mạc, não và các cơ quan khác gây nên các triệu chứng và rối loạn chức năng (Hình 68-2).
4. Các bất thường về màng (hiếm)— thiếu máu hồng cầu gai (xơ gan. chán ăn tâm thần), hemoglobin niệu kịch phát về đêm, bệnh hồng cầu hình cầu di truyền (giảm sức bền hồng cầu, hồng cầu hình cầu), hồng cầu hình bầu dục di truyền (gây thiếu máu tam máu nhẹ).
5. Thiếu máu tan máu tự miễn (test Coomb dương tính, hồng cầu hình cầu). Hai thể: (a) tự kháng thể nóng (thường là IgG)—vô căn, u lympho, bạch cầu mạn tính dòng lympho, lupus ban đỏ hệ thống, thuốc (VD methyldopa, penicillin, quinin, quinidin, isoniazid, sulfonamid); và (b) tự kháng thể lạnh—bệnh ngưng kết tố lạnh (IgM) do nhiễm Mycoplasma, bệnh nhiễm trùng bạch cầu một nhân, u lympho, vô căn; đái huyết sắc tố do lạnh (IgG) do giang mai, nhiễm virus.
6. Chấn thương cơ học (thiếu máu tan máu do bệnh lý mao mạch và mạch máu lớn; các mảnh vỡ hồng cầu)—sau phẫu thuật thay van tim, viêm mạch, tăng huyết áp ác tính, sản giật, thải ghép thận, u máu khổng lồ, xơ cứng bì, huyết khối ban xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng tan máu ure máu, đông máu nội mạch rải rác, march hemoglobinuria (VD VĐV marathon, người chơi trống bongo).
7. Ảnh hưởng độc chất trực tiếp—các nhiễm trùng (VD sốt rét, độc tố Clostridium perfringens, nhiễm toxoplasma).
8. Cường lách (có thể gặp giảm ba dòng).

BẤT THƯỜNG VỀ CẬN LÂM SÀNG

Hồng cầu lưới tăng, soi tiêu bản thấy hồng cầu có nhân và nhiễm sắc; có thể thấy hồng cầu hình cầu, hình elip, mảnh vỡ hồng cầu hoặc hình bia, có gai hoặc hình liềm tùy theo từng rối loạn khác nhau; tăng bilirubin tự do trong huyết thanh và LDH, tăng hemoglobin huyết tương, haptoglobin thấp hoặc không có; có hemosiderin nước tiểu trong tan máu nội mạch nhưng không có trong tan máu ngoài mạch, test Coomb (thiếu máu tan máu tự miễn), XN sức bền hồng cầu (bệnh hồng cầu hình cầu di truyền), điện di huyết sắc tố (thiếu máu hồng cầu hình liềm, thalassemia), đánh giá G6PD (thực hiện tốt nhất sau khi xử trí cơn tan máu để tránh kết quả âm tính giả).

ĐIỀU TRỊ Thiếu máu

PHƯƠNG PHÁP CHUNG Xác định mức độ thiếu máu cấp tính và nghiêm trọng để xem có chỉ định truyền khối hồng cầu hay không. Thiếu máu nặng trong thời gian ngắn (VD sau xuất huyết tiêu hóa cấp dẫn đến Hct <25%, sau bù đủ khối lượng tuần hoàn) hoặc đau ngực hay các triệu chứng khác tiến triển là những chỉ định truyền máu. Hct phải tăng 3–4% [Hb là 10 g/L (1 g/dL)] với mỗi đơn vị khối hồng cầu, giả định không còn đang chảy máu. Thiếu máu mạn tính (VD thiếu vitamin B₁₂), có thể không cần truyền máu ngay cả khi thiếu máu nặng nếu bệnh nhân được bù đủ và bắt đầu điều trị đặc hiệu (VD vitamin B₁₂).

ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU

1. Thiếu sắt: tìm và điều trị nguyên nhân mất máu, bổ sung sắt đường uống (VD FeSO₄300 mg 3 lần/ngày).
2. Thiếu folate: hay gặp trong suy dinh dưỡng, nghiện rượu; hiện ít gặp hơn so với trước khi bổ sung folate vào thực phẩm; folic acid 1 mg uống 1 lần/ngày (5 mg 1 lần/ngày ở bệnh nhân kém hấp thu).
3. Thiếu Vitamin B₁₂: tiêm bắp vitamin B₁₂100 μg 1 lần/ngày trong 7 ngày, sau đó tiêm bắp 100–1000 μg mỗi tháng hoặc uống 2 mg vitamin B₁₂ mỗi ngày. Có công thức dạng hít.
4. Thiếu máu trong bệnh mạn tính: điều trị bệnh nền; trong ure huyết dùng erythropoietin người tái tổ hợp, 50–150 U/kg 3 lần/tuần; vai trò của erythropoietin trong các trường hợp thiếu máu do các bệnh mạn tính khác không rõ ràng; nhiều khả năng đáp ứng nếu nồng độ erythropoietin huyết thanh thấp. Mục tiêu Hb 9–10 g/dL.
5. Thiếu máu hồng cầu hình liềm: uống hydroxyurea 10–30 mg/kg/ngày tăng nồng độ HbF và hạn chế hình liềm, điều trị nhiễm trùng sớm, bổ sung acid folic; điều trị cơn đau bằng oxy, thuốc giảm đau (opioid), hydrat hóa và tăng chuyển hóa; cân nhắc cấy ghép tủy đồng loại ở các bệnh nhân tăng tần suất cơn.
6. Thalassemia: truyền máu duy trì Hb >90 g/L (>9 g/dL), acid folic, phòng ngừa quá tải sắt với thải sắt bằng deferoxamine (tiêm)
7. hoặc deferasirox (uống); cân nhắc cắt lách hoặc ghép tủy đồng loại.
8. Thiếu máu bất sản: globulin kháng tế bào tuyến ức và cyclosporin dẫn đến cải thiện 70%, ghép tủy ở bệnh nhân trẻ tuổi có người hiến tạng phù hợp.
9. Tan máu tự miễn: glucocorticoid, đôi khi dùng thuốc ức chế miễn dịch, danazol, thay huyết tương, rituximab.
10. Thiếu G6PD: tránh các tác nhân đã biết gây tan máu kết tủa.