Bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy

1. Mục lục

   • ĐẠI CƯƠNG
   • NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YÉU TỐ NGUY CƠ
   • TRIỆU CHỨNG
   • CHẨN ĐOÁN
   • XỬ TRÍ
   • TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
   • DỰ PHÒNG

   ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilator Associated Pneumonia – VAP), được định nghĩa là nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản), người bệnh không trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy.

Là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện rất thường gặp trong khoa hồi sức, với tỷ lệ 8-10% người bệnh điều trị tại khoa hồi sức, và 27% trong số người bệnh được thở máy. Tỷ lệ tử vong khoảng 20-50% theo nhiều nghiên cứu, thậm chí có thể tới 70% khi nhiễm các vi khuẩn đa kháng.

Làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị.

2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YÉU TỐ NGUY CƠ

Nguyên nhân

• Các vi sinh vật gây bệnh rất thay đổi phụ thuộc vào đặc điểm người bệnh trong từng khoa hồi sức, phương tiện chẩn đoán, thời gian nằm viện cũng như thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức, qui trình kiểm soát nhiễm khuẩnvà các chính sách sử dụng kháng sinh tại đơn vị đó.
• Các nguyên nhân hay gặp trong viêm phổi liên quan đến thở máy sớm (< 5 ngày): tụ cầu nhạy methicillin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae.
• Viêm phổi bệnh viện muộn (> 5 ngày): tụ cầu kháng methicillin, P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebciella pneumonia.Stenotrophomonas maltophilia.
• Người bệnh đã dùng kháng sinh trước đó: tụ cầu kháng methicillin, P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii và các vi khuẩn gram âm đa kháng khác.
• Ngoài ra gần đây nấm là nguyên nhân rất đáng chú ý gây viêm phổi bệnh viện, đặc biệt ở những người bệnh có cơ địa suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày.

Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi liên quan đến thở máy

Yếu tố liên quan đến người bệnh

• Viêm xoang.
• Vi khuẩn khu trú ở dạ dày và độ pH dịch vị thấp
• Có vi khuẩn khu trú ở đường hô hấp trên.
• Hít phải lượng thể tích lớn.
• Hôn mê, suy giảm ý thức.
• Chấn thương, bỏng.
• Bệnh lý thần kinh cơ.
• Bệnh phổi mạn tính.
• Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
• Đau bụng thượng vị hoặc có phẫu thuật vùng ngực.
• Dinh dưỡng kém hoặc giảm albumin máu.
• Suy tạng.
• Mức độ nặng của bệnh.
• Tuổi > 60.

Yếu tố liên quan đến các biện pháp can thiệp

• Vận chuyển ra ngoài khoa hồi sức.
• Tư thế đầu, nằm ngửa.
• Truyền > 4 đơn vị máu.
• Dùng thuốc kháng H₂, thuốc kháng
• Dùng thuốc an thần, giãn cơ.
• Theo dõi thường xuyên áp lực nội sọ.
• Đặt ống thông dạ dày.
• Thay đổi hệ thống dây thở thường xuyên.
• Đặt lại nội khí quản.
• Thời gian thở máy.

Các yếu tố khác

Mùa: mùa thu, mùa đông.

• Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt

3. TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua canuyn mở khí quản).

• Dịch phế quản có mủ, đặc và số lượng nhiều hơn.
• Sốt > 38°C hoặc < 35,5°C.
• Nghe phổi có ran bệnh lý.

Cận lâm sàng

• X quang có đám thâm nhiễm mới, tồn tại dai dẳng, hoặc thâm nhiễm tiến triển thêm sau 48 giờ kể từ khi thở máy.
• Tăng bạch cầu > 10G/l hoặc giảm bạch cầu < 4G/l.
• Procalcitonin tăng cao > .0,125 ng/ml
• Cấy dịch hút phế quản >10⁵ CFU/ml, hoặc
• Cấy dịch rửa phế quản phế nang > 10⁴ CFU/ml, hoặc
• Cấy mẫu bệnh phẩm chải phế quản có bảo vệ > 10³ CFU/ml.
• Giảm oxy hóa máu: đánh giá dựa vào SpO₂ (độ bão hòa oxy mạch nảy), hoặc chỉ số PaO₂/FiO₂ khi có kết quả khí máu động mạch.

4. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

• Các triệu chứng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi được thở máy (qua ống nội khí quản hoặc qua canuyn mở khí quản).
• X quang phổi: tổn thương mới hoặc tiến triển kéo dài trên 48 giờ kèm theo 2 trong 3 dấu hiệu sau:

+ Nhiệt độ > 38,3^oC hoặc < 35^oC.

+ Bạch cầu > 10000/mm³, hoặc < 4000/mm³.

+ Procalcitonin tăng cao hơn.

+ Đờm đục hoặc thay đổi tính chất đờm.

• Nuôi cấy dịch phế quản dương tính.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

• Không có các yếu tố nguy cơ mắc viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.
• Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu (trong vòng 48 giờ đầu kể từ khi nhập viện) dương tính.

Viêm phổi liên quan đến cơ sở chăm sóc y tế.

Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu (trong vòng 48 giờ đầu kể từ khi nhập viện) dương tính, và có kèm bất kỳ một trong số các tiêu chuẩn sau:

• Có tình trạng suy giảm miễn dịch do bệnh lý nền, hoặc do điều trị (nhiễm HIV, dùng corticoid kéo dài hoặc hóa trị liệu).
• Người bệnh đã được nhập viện điều trị (thời gian điều trị ít nhất 3 ngày) trong vòng 90 ngày trở lại đây.
• Đang được lọc máu, có vết thương hay được điều trị bằng tiêm truyền như một người bệnh ngoại trú.
• Người bệnh được chuyển từ một cơ sở chăm sóc y tế khác.

Viêm phổi bệnh viện không liên quan đến thở máy

• Người bệnh có kết quả cấy vi sinh vật lần đầu dương tính (cấy tại thời điểm sau 48 giờ kể từ khi vào viện).
• Người bệnh không hoặc chưa được thở máy.

Chẩn đoán nguyên nhân

Chẩn đoán nguyên nhân dựa trên các yếu tố nguy cơ (qua hỏi bệnh, làm các xét nghiệm cần thiết), và làm đầy đủ các xét nghiệm vi sinh (giúp phân lập vi khuẩn gây bệnh).

5. XỬ TRÍ

Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

• Xem xét kỹ các yếu tố sau để lựa chọn kháng sinh thích hợp:

+ Cơ địa người bệnh, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo.

+ Các kháng sinh đã dùng trước đó.

+ Mức độ tổn thương phổi.

+ Dịch tễ học, mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn, hoặc nấm tại từng khoa, bệnh viện, điều này rất quan trọng vì vi khuẩn gây bệnh và mức độ kháng kháng sinh không giống nhau giữa các khoa, bệnh viện, vì vậy phải tiến hành định kỳ việc điều tra dịch tễ phát hiện nguyên nhân, đường lây truyền, mức độ nhạy cảm với thuốc kháng sinh để đưa ra quyết định phù hợp.

+ Viêm phổi bệnh viện sớm hay muộn.

• Kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm cần được cho sớm (tốt nhất sau khi lấy các bệnh phẩm như dịch phế quản, máu. làm xét nghiệm vi sinh), đúng – đủ liều, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

• Người bệnh mắc viêm phổi liên quan đến thở máy thường đang được điều trị tại các cơ sở Hồi sức – Cấp cứu. Trường hợp đang được điều trị hoặc chăm sóc dài ngày tại các cơ sở y tế khác, người bệnh cần được vận chuyển sớm và an toàn đến các khoa Hồi sức để được điều trị và theo dõi sát.
• Trước khi vận chuyển, cần chỉ định sớm kháng sinh theo kinh nghiệm liều đầu tiên (dựa trên cơ địa và định hướng sơ bộ trên lâm sàng). Ngoài ra, người bệnh phải được đánh giá cụ thể tình trạng hô hấp để chỉ định phương thức thở máy phù hợp.
• Trong quá trình vận chuyển phải đảm bảo mạch, huyết áp và tình trạng hô hấp ổn định (dịch truyền, thông khí với máy thở vận chuyển chuyên dụng hoặc bóp bóng qua ống nội khí quản/canuyn mở khí quản). Tên, liều và thời gian sử dụng thuốc kháng sinh phải được ghi đầy đủ trong tóm tắt bệnh án chuyển viện (hoặc giấy chuyển viện).

Xử trí tại bệnh viện

Kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trong trường hợp không có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

• Điều trị kháng sinh kinh nghiệm với: tụ cầu nhạy methicillin, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, vi khuẩn gram âm đường ruột nhạy với kháng sinh.
• Lựa chọn một trong số các kháng sinh:

+ Ceftriaxone.

+ Quinolon (levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin).

+ Ampicillin/sulbactam, hoặc ertapenem.

Viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng

• Điều trị tập trung vào các tác nhân: tụ cầu kháng methicillin, aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stenotrophonas, Burkhoderia cepacia.
• Lựa chọn 1 loại kháng sinh nhóm A kết hợp với 1 kháng sinh nhóm B; cân nhắc thêm nhóm C hoặc D, tùy theo định hướng tác nhân gây bệnh (nếu vi khuẩn sinh ESBL: carbapenem kết hợp với fluoroquinolon).
• Nhóm A:

+ Cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepim, ceftazidim).

+ Carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem).

+ Betalactam có hoạt tính ức chế betalactamase (piperacillin/tazobactam).

• Nhóm B:

+ Fluoroquinolon kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin, levofloxacin).

+ Aminoglycosid (amikacin, gentamycin, tobramycin).

• Nhóm C (nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin):

+ Linezolid.

+ Vancomycin.

+ Teicoplanin (cân nhắc nếu có nguy cơ kháng với vancomycin).

• Nhóm D (nếu nghi ngờ nhiễm nấm):

+ Khi sử dụng kháng sinh phổ rộng > 7 ngày, hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch.

+ Thuốc chống nấm: Fluconazol, itraconazol. Nếu đã kháng thì dùng thuốc nhóm Enchinocandin.

• Nếu viêm phổi liên quan đến thở máy muộn: có nguy cơ hoặc chắc chắn do nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng: Colimycin kết hợp với carbapenem.

Đây là loại VAP muộn đang phổ biến nhất ở Việt nam hiện nay

• Điều chỉnh liều theo kết quả vi sinh vật và đáp ứng lâm sàng.

Chú ý:

Người bệnh suy thận cần điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, kết quả định lượng kháng sinh trong máu (nếu có) và tình trạng người bệnh.

Theo dõi và thời gian điều trị kháng sinh

• Tiến hành điều trị theo kinh nghiệm dựa trên định hướng ban đầu, đánh giá lại sau 48 – 72 giờ, hay tới khi có kết quả nuôi cấy vi sinh.
• Liệu trình kháng sinh phải được xem xét lại tại các thời điểm sau 3 ngày, 5 ngày, 7 ngày điều trị. Đáp ứng tốt: điểm CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) giảm, cải thiện sốt, cải thiện tỷ lệ PaO₂/FiO₂, bạch cầu giảm, procalcitonin giảm, tính chất đờm mủ giảm, tổn thương trên phim X quang phổi có cải thiện.
• Đánh giá và theo dõi hàng ngày về các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, xét nghiệm vi sinh:

+ Triệu chứng lâm sàng cải thiện nhanh, kết quả nuôi cấy vi khuẩn âm tính: xem xét ngừng kháng sinh hoặc rút ngắn liệu trình kháng sinh.

+ Khi đã có kết quả cấy xác định được vi khuẩn gây bệnh và các triệu chứng lâm sàng có cải thiện: điều chỉnh phác đồ kháng sinh (liệu pháp “điều trị xuống thang”) dựa trên kết quả vi sinh vật và độ nhạy cảm của vi khuẩn. Cân nhắc làm lại xét nghiệm vi sinh định kỳ, để có bằng chứng về hiệu quả điều trị.

+ Không thấy có dấu hiệu cải thiện tình trạng nhiễm trùng phổi: loại trừ các biến chứng (ví dụ: áp xe, tràn mủ màng phổi…) và các nguyên nhân khác (kể cả nguyên nhân nhiễm trùng và không nhiễm trùng). Ngoài ra, phải đánh giá lại đối với các vi khuẩn gây bệnh kháng kháng sinh mà phác đồ kháng sinh ban đầu không bao phủ được, hoặc nồng độ kháng sinh chưa thỏa đáng. Cân nhắc làm lại các xét nghiệm vi sinh nếu cần thiết.

• Thời gian điều trị ngắn (khoảng 7-10 ngày): tụ cầu, Hemophilus influenzae.
• Thời gian điều trị dài (ít nhất 14 – 21 ngày):

+ Tổn thương nhiều thùy.

+ Cơ địa suy dinh dưỡng.

+ Có tổn thương dạng ổ, dạng khoang.

+ Viêm phổi có hoại tử do vi khuẩn gram âm.

+ Kết quả định danh vi khuẩn: P. aeruginosa, Acinetobacter spp

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng: nặng nếu người bệnh có nguy cơ nhiễm các vi sinh vật đa kháng thuốc

• Người bệnh đã từng nhập viện >2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây.
• Nằm điều trị ở các cơ sở chăm sóc dài ngày.
• Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày.
• Đang điều trị tiêm truyền tại nhà.
• Có người thân trong gia đình bị nhiễm vi khuẩn đa kháng.
• Điều trị kháng sinh trong vòng 90 ngày gần đây.
• Viêm phổi bệnh viện muộn (> 5 ngày).
• Đang nằm viện > 5 ngày (không nhất thiết điều trị tại khoa Hồi sức).
• Đang điều trị tại bệnh viện hoặc môi trường khác có lưu hành vi khuẩn có tính đề kháng cao.
• Người bệnh có bệnh lý suy giảm miễn dịch, hoặc đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch.

Biến chứng -Áp xe phổi.

-Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS – acute respiratory distress syndrome).

-Viêm mủ màng phổi.

-Nhiễm trùng huyết.

-Sốc nhiễm khuẩn.

7. DỰ PHÒNG

Viêm phổi do hít phải

• Ưu tiên sử dụng thở máy không xâm nhập nếu không có chống chỉ định.
• Rút ngắn thời gian thở máy.
• Dùng ống hút đờm kín và thay định kỳ.
• Hút đờm dưới thanh môn liên tục.
• Tư thế nửa ngồi (45°).
• Tránh tình trạng tự rút ống.
• Duy trì áp lực bóng chèn (cuff) tối ưu.
• Tránh tình trạng căng giãn dạ dày quá mức.
• Tránh thay đường ống dây thở không cần thiết.
• Làm ẩm bằng HME (Heat and Moisture Exchangers).
• Tránh ứ đọng nước đường thở.
• Tránh vận chuyển người bệnh khi không cầnthiết.

Viêm phổi do các vi khuẩn cư trú (colonization) gây bệnh

• Rửa tay thường quy đúng kỹ thuật và có hiệu quả
• Tập huấn và đảm bảo đủ số lượng nhân viên, đặc biệt là điều dưỡng chú ý công tác chăm sóc vệ sinh răng miệng, tư thế người bệnh.
• Tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết.
• Dự phòng loét dạ dày do stress.
• Đặt nội khí quản đường miệng.
• Sử dụng kháng sinh ngắn ngày.

Phụ lục: Bảng điểm CPIS – Clinical Pulmonary Infection Score