Bệnh Ưa Chảy Máu – Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị

Định nghĩa

Bệnh di truyền kiểu lặn, liên kết giới tính, do mẹ truyền cho con trai, với đặc điểm là thiếu các yếu tố kháng ưa chảy máu A và B dẫn tới những tai biến chảy máu kéo dài, tự phát, hoặc xảy ra sau những chấn thương rất nhẹ.

Căn nguyên

BỆNH ƯA CHẢY MÁU A HOĂC BỆNH ƯA CHẢY MÁU KINH ĐIÊN (trong số 5.000 tới 10.000 trẻ em trai ra đời thì có 1 trường hợp bị bệnh này): bệnh xảy ra do thiếu yếu tố VIII, còn gọi là yếu tố kháng ưa chảy máu A, yếu tố này là thiết yếu trong quá trình tạo thromboplastin.

BỆNH ƯA CHẢY MÁU B HOẶC BỆNH CHRISTMAS (trong số 25.000 tới 50.000 trẻ trai ra đòi thì có 1 trường hợp bị bệnh này): bệnh xảy ra do thiếu yếu tố IX. cần phải phân biệt bệnh này với bệnh ưa chảy máu A vì biện pháp điều trị hai bệnh khác nhau.

Gen chi phối những yếu tố VIII và IX nằm trên nhiễm sắc thể X, bệnh ưa chảy máu chỉ biểu hiện ở nam giới. Ngoài ra:

1. Bệnh bao giờ cũng được di- truyền từ người mẹ dị hợp tử mang gen bất thường (gọi là người lành mang gen bệnh).
2. Người mẹ lành mang gen bệnh di truyền bệnh cho một nửa số con trai của mình, trong khi không con gái nào bị mắc bệnh, nhưng một nửa số con gái này lại là người lành mang gen bệnh.
3. Những nam giới bị bệnh ưa chảy máu không di truyền bệnh, cho con trai của mình.

Trong 30% các trường hợp người ta không tìm thấy tiền sử bệnh trong gia đình (khả năng biến dị).

Triệu chứng

Bệnh ưa chảy máu biểu hiện chủ yếu bởi đặc điểm bệnh nhân bị chảy máu ngay cả khi bị những chấn thương cực kỳ nhẹ. Mức độ chảy máu lại không tương xứng với chấn thương gây ra. Trong những thể nhẹ, xu hướng chảy máu có thể chỉ được phát hiện nhân một can thiệp ngoại khoa, kể cả những can thiệp nhỏ (nhổ răng, cắt amiđan). Những dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào mức độ thiếu hụt các yếu tố. Diễn biến của bệnh thường cách quãng bởi những thời kỳ thuyên giảm.

1. Chảy máu trong cơ: tiếp theo bởi hình thành khối máu tụ, ví dụ tụ máu trong cơ thắt lưng (cơ đái), thể hiện bởi triệu chứng đau lan qua đùi xuống tới khớp gối, và bởi một khối u mềm trong hố chậu.
2. Chảy máu trong khớp (tràn máu khớp): hay xảy ra khi bệnh nhi ở tuổi từ 5 đến 10 tuổi, và hay xảy ra nhất ở những khớp lớn (khớp gối, khớp khuỷ, khớp cổ chân, khớp vai). Tai biến này có thể để lại di chứng hạn chế vận động và bệnh khớp tàn phế.
3. Chảy máu dưới da, dưới niêm mạc (ví dụ khi tiêm thuốc gây tê để nhổ răng).
4. Những vị trí chảy máu khác: đái máu, chảy máu đường ruột (nhất là ở trẻ còn bú), chảy máu sau phúc mạc (đôi khi nguy kịch), ho ra máu (khái huyết).

Xét nghiệm cận lâm sàng

1. Thời gian cephalin hoạt hoá (thời gian cephalin-kaolin): bao giờ cũng bị kéo dài ít nhiều. Test này nhạy hơn test thời gian máu đông: với những thể bệnh vừa phải, thời gian máu đông kinh điển có thể vẫn bình thường, nhưng thời gian cephalin hoạt hoá thì bao giờ cũng kéo dài.
2. Thời gian máu đông:test kinh điển này kém nhạy, và cần phải bỏ vì test có thể vẫn bình thường trong bệnh ưa chảy máu thể trung bình (nặng vừa phải). Tuy nhiên, thời gian này bao giồ cũng kéo dài trong những thể nặng.
3. Các yếu tố đông máu: trong bệnh ưa chảy máu A thì yếu tố VIII giảm, trong bệnh ưa chảy máu B thì yếu tố IX giảm. Mức độ trầm trọng của bệnh phụ thuộc vào mức giảm các yếu tố này: khi hàm lượng ở dưới mức 2% của giá trị bình thường thì sẽ gây ra chảy máu nặng (thể nặng), nếu hàm lượng nằm giữa 2-5% thì được coi là thể vừa phải (trung bình), và nếu hàm lượng nằm giữa 10 và 30% thì được cho là thể nhẹ.
4. Những test sau đây đều bình thường: thời gian chảy máu (trừ trường hợp bệnh nhân dùng aspirin), thời gian prothrombin (thời gian Quick), lực kháng mao mạch, hàm lượng fibrinogen, và số lượng tiểu cầu.
5. Tìm kháng thể kháng yếu tố VIII hoặc kháng yếu tố IX, những kháng thể này có thể xuất hiện sau khi truyền máu cho bệnh nhân.
6. Chẩn đoán trước sinh: có thể thực hiện được nhờ kỹ thuật gọi là phản ứng chuỗi Polymerase (“Polymerase Chain Reaction”- PCR), là kỹ thuật cho phép phân tích ADN của gen mã hoá yếu tố VIII trong những tế bào của lá nuôi lấy được bằng thủ thuật chọc màng ối bắt đầu từ tuần thứ 10 sau khi thụ thai.

Chẩn đoán máu của phôi thai thực hiện được bắt đầu từ tuần thứ 18 bằng cách định lượng những yếu tố đông máu.

Chẩn đoán căn cứ vào

1. Xu hướng bị chảy máu sau những chấn thương cực kỳ nhẹ ở bệnh nhân nam (thường là trẻ trai). Hỏi tiền sử gia đình có người bị bệnh.
2. Máu tụ (dưới da, niêm mạc) hoặc tràn máu khớp bị đi bị lại.
3. Thời gian cephalin hoạt hoá kéo dài, thời gian Quick bình thường.

Biến chứng

Chảy máu trong khớp tái phát nhiều lần có thể dẫn tới di chứng khớp. Tụ máu trong cơ thắt lưng có thể giống với viêm ruột thừa cấp tính. Nếu máu tụ hình thành ở quanh các dây thần kinh lớn thì sẽ gây đau và những rối loạn về cảm giác và vận động. Kể từ năm 1985 tai biến lây truyền virus viêm gan B hoặc HIV do truyền những sản phẩm của máu trong thực tế đã không còn nữa, tuy nhiên, vẫn nên yêu cầu bệnh nhân tiêm phòng vaccin chống virus viêm gan A và B.

Tiên lượng

Chảy máu tự nhiên ít khi nguy hiểm. Ngược lại, chấn thương có thể gây ra chảy máu trong (xuất huyết nội) nguy kịch.

Điều trị

Trong trường hợp bị chảy máu, cho các yếu tố VIII và IX tuỳ theo bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu thuộc typ A hoặc B. Kiểm soát

liều lượng dựa vào định lượng yếu tố bị thiếu trong quá trình điều trị thay thế. Thời gian bán huỷ của yếu tố VIII là 12 giờ, của yếu tố IX là 24 giờ.

ĐIỀU TRỊ THAY THẾ (bằng tiêm tĩnh mạch):

1. Bệnh ưa chảy máu typ A: yếu tố VIII người tái tổ hợp hoặc lấy từ huyết tương (THP hoặc có độ tinh khiết rất cao).
2. Bệnh ưa chảy máu typ B: yếu tố IX tách từ huyết tương. So với phân đoạn P.P.S.B, thì yếu tố IX đậm đặc có ưu điểm là bổ sung lại được yếu tố bị thiếu này với một thể tích nhỏ.
3. Nếu có kháng thể ức chế trong máu: sau khi đã thực hiện liệu pháp thay thế mà vẫn không điều chỉnh lại được tình trạng thiếu các yếu tố VIII và IX và không làm ngừng chảy máu, thì phải nghĩ tới khả năng có các kháng thể kháng các yếu tố này xuất hiện trong máu bệnh nhân. Trên thực tế những kháng thể này xuất hiện trong máu của từ 5-10% số bệnh nhân ưa chảy máu. Điều trị: cho yếu tố VII hoạt hoá để tạo thrombin trong cả hai bệnh ưa chảy máu A và B. Yếu tố VII hoạt hoá có hiệu quả trong điều trị những trường hợp chảy máu nặng vừa phải; nếu vẫn không thành công thì có thể chỉ định thay huyết tương.
4. Desmopressin: là một chất tổng hợp, dẫn xuất của hormon chống đái tháo, tác động bằng cách động viên yếu tố VIII từ những vị trí lưu trữ vào huyết tương, nên có tác dụng trong bệnh ưa chảy máu A nặng trung bình (khi hàm lượng yếu tố này cao hơn 5%).
5. Truyền máu tươi:được chỉ định nhằm kiểm soát tình trạng thiếu máu.
6. Truyền huyết tương tươi (có chứa những yếu tố VIII và IX): hoặc huyết tương lưu trữ (có chứa yếu tố IX): có điều không thuận lợi là dễ làm cho tuần hoàn bị quá tải khi phải truyền nhiều lần.

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU: trong trường hợp chảy máu nhẹ, cho bổ sung yếu tố bị thiếu để đạt tối hàm lượng bằng 50% của hàm lượng bình thường. Trong trường hợp chảy máu đường ruột hoặc chảy máu sau phúc mạc, thì phải truyền bổ sung để yếu tố bị thiếu đạt ít nhất tới 75% hàm lượng bình thường. Nếu cần phải can thiệp ngoại khoa thì cũng phải đảm bảo yếu tố bị thiếu được bổ sung tới mức hàm lượng 75% này. Uống acid aminocaproic có thể có ích đề phòng ngừa chảy máu sau điều trị nha khoa.

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU TRONG KHỚP: băng ép (dùng một dây cao su mềm tạo sức ép vào khớp nhờ lực đàn hồi của cao su), và bất động khớp trong một máng thạch cao. Liệu pháp corticoid có thể có hiệu quả làm cho tràn máu trong khớp được hấp thu lại. 3 đến 5 ngày sau khi đã kiểm soát được chảy máu trong khớp , thì bắt đầu thực hiện thụ động hoặc chủ động lại các động tác của khớp.

PHÒNG NGỪA CHẢY MÁU: tránh tiêm bắp thịt, sau khi tiêm tĩnh mạch phải tạo sức ép vào chỗ tiêm một thời gian lâu. Bao giờ cũng phải điều chỉnh hàm lượng của các yếu tố VIII và IX bị thiếu trước khi can thiệp ngoại khoa (kể cả nhổ răng). Yêu cầu bệnh nhân có cách sống tránh được các hoạt động có nguy cơ bị chấn thương, đặc biệt là tránh chơi một số môn thể thao. Động viên bệnh nhân tham gia vào các hoạt động của hội toàn quốc những bệnh nhân ưa chảy máu, đang có ở các nước, ở nước Pháp có thể liên lạc với Hội những bệnh nhân ưa chảy máu Pháp.

Nếu bị đau, bệnh nhân ưa chảy máu phải tránh dùng aspirin, mà thay bằng paracetamol để giảm đau, hoặc tuỳ hoàn cảnh thay bằng ibuprofene, thuốc này có ảnh hưởng ngắn hơn so với aspirin tới chức năng của tiểu cầu.

GHI CHÚ: Kháng thể kháng yếu tố VIII xuất hiện trong máu không những của bệnh nhân ưa chảy máu A được điều trị thay thế bằng yếu tố này, mà còn xuất hiện cả trong quá trình những bệnh tự miễn, hoặc bệnh tăng sinh lympho bào và ở sản phụ sau khi sinh con. Kháng thể này được gọi là “chất chống đông máu kháng yếu tố VIII”, khi xuất hiện trong máu thì bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị chảy máu nặng. Cyclophosphamid và corticoid có tác dụng kìm hãm sự sản sinh kháng thể này, nhưng lại chống chỉ định đối với sản phụ sau khi sinh con và những bệnh nhân ưa chảy máu.

Thiếu yếu tố XI hoặc PTA “plasma thromboplastin antecedent” – tiền sử thiếu thromboplastin huyết tương) đôi khi còn gọi là bệnh Rosenthal hoặc bệnh ưa chảy máu c (không chính xác). Đây là một bệnh thiếu yếu tố đông máu khác hẳn với bệnh ưa chảy máu. Bệnh được di truyền như một tính trạng trội, không liên kết giới tính, và biểu hiện lâm sàng ở cả hai giới bởi hội chứng chảy máu lành tính. Thời gian cephalin – kaolin kéo dài và thời gian prothrombin bình thường. Yếu tố XI đậm đặc không có sẵn, nên thiếu hụt yếu tố này được điều trị bằng truyền máu hoặc huyết tương tươi.