Bệnh tiểu đường – Nguyên nhân, triệu chứng và điều trị

Định nghĩa

Hội chứng có đường huyết cao mạn tính do thiếu insulin hoặc do các mô không chịu tác dụng của insulin một cách bất thường. Ở giai đoạn cấp, các biểu hiện là nhiễm acid-ceton, có nguy cơ bị hôn mê và về lâu dài có các tổn thương ờ mao mạch (nhất là ở thận và ở võng mạc), tổn thương ở dây thần kinh ngoại biên và vữa xơ động mạch sớm.

Phân loại

TIỂU ĐƯỜNG TYP I TIỂU ĐƯỜNG PHỤ THUỘC INSULIN: thể này là do giảm bài tiết insulin. Bệnh khỏi phát đột ngột và nếu không được điều trị sẽ dẫn đến nhiễm acid- ceton. Các triệu chứng điển hình là:

• Hay gặp ở người trẻ tuổi (tiểu đường ở người trẻ). Đôi khi gặp ở người lớn không béo phì.
• Nồng độ insulin trong huyết tương rất thấp hoặc không có.
• Nồng độ glucagon trong huyết tương tăng.
• Bài tiết insulin không tăng khi kích thích tuỵ.
• Thường tronẹ máu có các kháng thể kháng tiểu đảo và thường có sớm.
• Yếu tố di truyền: liên quan tối một số kháng nguyên (ví dụ, HLA-DR3 hoặc HLA-DR4).
• Insulin ngoại sinh chẳng những cần thiết để làm hạ đường huyết mà còn cần thiết để phòng ngừa nhiễm acid-ceton (tiểu đường phụ thuộc insulin).
• Sulfonylurê không làm đường huyết giảm.

Tiểu đường typ này được coi như một bệnh tự miễn trong đó các yếu tố gen và môi trường liên quan chặt chẽ với nhau. Ở những người có yếu tố thuận lợi về gen, các tế bào bêta của tuỵ bị các yếu tố bên ngoài tác động; ví dụ các virus (virus quai bị hoặc Coxsackie B4), các tác nhân độc hoặc các chất độc do tế bào sinh ra (cytotoxin). Các cơ chế miễn dịch qua trung gian tế bào có vai trò trong việc phá huỷ các tế bào bêta của đảo tuỵ Langerhans; các tế bào này bị thâm nhiễm bởi tế bào lympho T.

* Bệnh nhân không bị nằm chữa bệnh tại giường, không dùng thuốc có khả năng ảnh hưởng lên đường huyết, chế độ nuôi dưỡng bình thường (ít nhất có 150 g hydrat carbon mỗi ngày).

Không được ăn bất kỳ cái gì trong vòng 10 – 12 giờ trước khi làm nghiệm pháp nhưng được uống nước. Nghiệm pháp được tiến hành vào buổi sáng.

** Với các bệnh nhân đã đáp ứng đủ các điều kiện kể trên, cho uống:

• Người lớn: 75 g glucose trong 300 ml nước.
• Trẻ em: 1,75 g glucose cho 1 kg cân nặng; không được cho quá 75 g.

Trong 2 giờ đầu tiên sau khi uống glucose, cứ 30 phút lại định lượng đường huyết một lần. Các giá trị đường huyết nêu ở bảng trên là các giá trị trung bình thu được vào các phút thứ 30, 60 và 90 sau khi uống glucose.

TIỂU ĐƯỜNG TYP II. TIỂU ĐƯỜNG KHÔNG PHỤ THUỘC INSULIN: tiểu đường typ này chỉ thiếu insulin tương đối theo nghĩa là do có kháng thể với insulin tăng nên nhu cầu về insulin tăng. Đây là một hội chứng do nhiều yếu tố gây ra; bệnh khởi phát dần dần và không dẫn đến nhiễm acid-ceton. Các biểu hiện đặc trưng là:

• Thường gặp ở người trưởng thành sau 30 tuổi nhưng cũng có thể xuất hiện ở người trẻ và thậm chí cả ở trẻ em.
• Nồng độ insulin trong huyết tương giảm nhưng đủ để ngăn chặn tình trạng nhiễm acid- ceton. Insulin không có tác dụng ở mô đích nên giảm sử dụng glucose và đường huyết tăng sau bữa ăn khi tuỵ có tăng bài tiết insulin cũng không bù lại được sự kháng insulin.
• Không có liên quan gì tối các kháng thể HLA.
• Đối với tiểu đường ở người trẻ tuổi (thường phát hiện được trước 25 tuổi), người ta thấy có biến dị gen chi phối glucokinase là enzym chính cho việc phosphoryl hoá glucose. Thể này được di truyền trội theo nhiễm sắc thể thân.
• Không có kháng thể kháng đảo tuỵ.
• Để ngăn chặn nhiễm acid-ceton, có thể không cần insulin ngoại lai nhưng insulín ngoại lai có thể cần để kiểm soát đường huyết quá cao.
• Đường huyết cao đáp ứng với các sulíbnylurê, nhất là vào lúc đầu.

Người ta phân chia ra:

• Tiểu đường không phụ thuộc insulin ở người không bị béo phì: ở các bệnh nhân này, sau khi uống glucose thì sự bài tiết insulin nội sinh là yếu hoặc không có. Tuy nhiên, có đáp ứng khi tiêm tĩnh mạch các dẫn xuất sulfonylurê, glucagon hoặc secretin.

Ngoài ra, có thể làm giảm.đường huyết cao bằng các thuốc chống tiểu đường uống hoặc đôi khi chỉ cần áp dụng chế độ ăn phù hợp. ở một số bệnh nhân, insulin cần cho việc kiểm soát đường huyết nhưng các bệnh nhân này không được coi là phụ thuộc insulin vì insulin không cần thiết cho việc ngăn chặn nhiễm acid – ceton.

• Tiểu đường không phụ thuộc insulin ở người béo phì: là thể tiểu đường hay gặp nhất ở người trưởng thành nhưng đôi khi cũng gặp ở người trẻ hoặc ở trẻ em. Rối loạn chủ yếu là ở các mô kháng lại insulin do cơ thể bài tiết. Đường huyết lúc đói cao và nghiệm pháp gây tăng đường huyết làm tăng bài tiết insulin. Trên đồ thị đường cong là thuộc kiểu tiểu đường.

Trong chứng béo phì đơn thuần, thường cũng có sự kháng insulin ở các mô, nhất là ở mô mỡ. Điều này một mặt là do các thể thụ cảm với insulin mất nhậy cảm do bị kích thích quá mức (insulin huyết cao), mặt khác là do các tế bào mỡ nở to (mật độ các thể thụ cảm thấp). Với các bệnh nhân này, giảm cung cấp calo cũng đủ để làm giảm các rối loạn chuyển hoá: giảm bài tiết insulin và độ nhậy của các thể thụ cảm trở lại bình thường khi các tế bào m9 không nở to. Vai trò của các yếu tố di truyền trong thể tiểu đường này còn chưa rõ.

TIỂU ĐƯỜNG TIỀM TÀNG VÀ KHẢ NĂNG DUNG NẠP GLUCOSE

Giảm khả năng dung nap glucose:

đường huyết lúc đói là bình thường nhưng đồ thị đường huyết sau khi uống glucose có dạng trung gian giữa dạng bình thường và dạng tiểu đường. Chỉ có 3% số bệnh nhân loại này tiến triển tới tiểu đường trong một năm nhưng lại có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao hơn do bị vữa xơ động mạch sớm và do các biến chứng khác. Các thuật ngữ tiểu đường “hoá sinh”, tiểu đường “không triệu chứng”, tiểu đường “dưới lâm sàng” không còn được sử dụng nữa.

Bất thường tiềm tàng về khả năng dung nap glucose : đường huyết lúc đói và khả năng dung nạp glucose bình thường nhưng bệnh nhân có những yếu tố dễ bị tiểu đường: có anh em sinh đôi cùng trứng bị tiểu đường hoặc có cả bố và mẹ bị tiểu đường, là thành viên của nhóm sắc tộc có tỷ lệ mắc tiểu đường cao, phụ nữ sinh con nặng trên 4,5 kg hoặc trẻ bị chết lúc sinh có quá sản các đảo tuy Langerhans. Các thuật ngữ “tiền tiểu đường” và “tiểu đường tiềm tàng” đã bị bỏ.

Bất thường trong tiền sử vê khả năng dung nap glucose: có tiền sử tiểu đường trong lúc có thai và hết sau khi đẻ. Tiền sử bị tiểu đường trong lúc bị nhiễm khuẩn, nhồi máu, tai biến mạch máu não v.v… Người béo phì bị tiểu đường bị giảm cân và đường huyết trở về bình thường.

Bảng 10.3. Đặc điểm của tiểu đường typ I và tiểu đường typ II

Tiểu đường khi mang thai

Thuật ngữ tiểu đường khi mang thai (Gestational Diabetes Melitus GDM) là chỉ tình trạng có đường huyết cao hoặc không dung nạp glucose xảy ra hoặc được chẩn đoán lần đầu tiên khi người phụ nữ mang thai và hết sau khi đẻ. Phụ nữ đã được chẩn đoán là bị tiểu đường từ trước đó và bây giờ mang thai không được xếp vào loại này. cần nghi ngờ khi đường huyết lúc đói cao hơn 1,05 g/l (5,8 mmol/l) và khi cao hơn 1,4 g/l (7,8 mmol/l) với nghiệm pháp tăng đường huyết*. Sau khi đẻ, xét nghiệm lại và phân loại như sau:

• Bị tiểu đường: đường huyết khi đói > 8,0 mmol/l và độ dung nạp* > 11,0 mmol/l (huyết tương máu tĩnh mạch)
• Không dung nạp glucose (IGT): đường huyết khi đói 6,0 – 8,0 mmol/l và độ dung nạp* 3,0 – 11,0 mmol/l
• Đã bị tiểu đường khi mang thai: đường huyết và độ dung nạp * trở về bình thường.

Tiểu đường khi mang thai xảy ra ở 1 – 2% số phụ nữ có thai. Đây là một yếu tố làm tăng nguy cơ đối với thai. Nguy cơ càng cao khi tiểu đường xuất hiện càng sớm và đường huyết không được kiểm soát, cần chỉ định nghiệm pháp tăng đường huyết cho tất cả phụ nữ có thai trong khoảng từ tuần thứ 24 đến tuần thứ 28 đặc biệt là với các phụ nữ có nguy cơ cao: tiền sử gia đình có người bị tiểu đường, tiền sử có thai chết lưu hoặc bị dị dạng, đa ối, nhiễm độc thai nghén, béo phì, đường niệu, nhiễm khuẩn tái phát. Điều trị bao gồm chế độ ăn; nếu đường huyết không trở về bình thường và cao hơn 7,8 mmol/1 sau bữa ăn thì cần tiêm insulin (tránh dùng thuốc chống tiểu đường uống). Theo dõi việc điều trị tổng thể tiểu đường bằng định lượng định kỳ hemoglobin glycosyl hoá.

* Uống 75 g glucose và định lượng đường huyết sau 30, 60 và 120 phút.

TIỂU ĐƯỜNG THỨ PHÁT VÀ ĐỂ KHÁNG VỚI INSULIN

Cần phải nghĩ đến khả năng bị tiểu đường thứ phát trong các bệnh sau: hội chứng Cushing, nhiễm sắc tố sắt, bệnh to cực, u tế bào ưa crôm, viêm tuỵ mạn tính. Trong các bệnh hiếm hơn: xem bảng 10.5.

Sự đề kháng với insulin có thể ở mức trước thể thụ cảm, ở mức thể thụ cảm hoặc ở mức sau thể thụ cảm:

Thiếu trước thể thụ cảm : chủ yếu là có các kháng thể kháng insulin, các kháng thể mà insulin có ái tính cao hơn hoặc có ái tính như đối với thể thụ cảm. Các kháng thể này có ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng insulin.

Thiếu ở mức thể thụ cảm:

+ Có thể là giảm số lượng các thể thụ cảm tính theo đơn vị diện tích tế bào; ví dụ, trong trường hợp các tế bào mỡ nỏ rộng.

+ Do thay đổi ái tính của thể thụ cảm với insulin; ví dụ, khi có các kháng thể kháng thể thụ cảm; trong trường hợp bị tăng insulin huyết, trường hợp thay đổi nội tiết trong quá trình mang thai, trong bệnh to cực, trong hội chứng Cushing v.v…

Thiếu sau thể thụ cảm: gặp trong các bệnh về chuyển hoá; ví dụ trong các bệnh về gan làm tăng tạo glycogen bởi gan.

Dịch tễ học

Bệnh tiểu đường là bệnh lý rối loạn chuyển hoá hay gặp nhất. Có tới 2% dân số bị mắc và 0,2% số bệnh nhân là thể phụ thuộc insulin. cần chú ý là việc chẩn đoán bệnh tiểu đường đòi hỏi phải xác định là bị đường huyết cao lúc đói nhưng việc mở rộng định nghĩa tiểu đường sang các rối loạn về dung nạp glucose (định lượng đường huyết sau khi uống glucose) đã gây nên một số hiểu lầm không những trong thông kê mà còn cả trong các thử nghiệm thuốc trong lâm sàng và trong các nghiên cứu di truyền học nữa. 80% số trường hợp là tiểu đường typ II và xuất hiện ở người trưởng thành bị béo phì. Các trường hợp này là do các mô kháng lại tác dụng của insulin và tầm quan trọng về bệnh nguyên mới chỉ được biết đến gần đây.

Tiểu đường typ I hay tiểu đường phụ thuộc insulin (trước đây được gọi là tiểu đường ở người trẻ) ít gặp hơn nhiều, về phương diện dịch tễ học, cần phải chú ý rằng không có tương quan tuyệt đôi giữa mức độ đường huyết cao và cấc tổn thương ở mao mạch thận và mắt là những gì giúp cho tiên lượng bệnh.

Triệu chứng

Rối loạn điều hoà đường huyết là thường xuyên và thể hiện bằng đường huyết cao mạn tính. Dù là thiếu insulin tuyệt đối hay tương đối (kháng insulin ở các mô) thì các triệu chứng là giống nhau nhưng trong typ I (phụ thuộc insulin) người ta thấy xu hướng bị nhiễm acid – ceton nhiều hơn.

TIỂU ĐƯỜNG NHẸ: tiểu đường typ II (không phụ thuộc insulin) thường là không có triệu chứng và được phát hiện một cách tình cờ trong khi kiểm tra sức khoẻ (khám bảo hiểm, khám khi tuyển người) vì thấy có đường trong nước tiểu. Chẩn đoán xác định khi thấy có đường huyết cao lúc đói.

TIỂU ĐƯỜNG Ở GIAI ĐOẠN NẶNG: thường kèm theo uống nhiều, đa niệu (đái nhiều về đêm ở trẻ), mệt mỏi.

Gầy sút, mặc dù ăn nhiều, là triệu chứng điển hình của tiểu đường typ I (typ phụ thuộc insulin); còn trong tiểu đường typ II bệnh nhân không bị sút cân.

Không hiếm trường hợp, biến chứng làm chú ý tới bệnh: rối loạn thị giác (đục nhân mắt, bệnh võng mạc), loạn cảm (viêm đa dây thần kinh), ngứa, nhọt, rối loạn tim (đau thắt ngực) hoặc mạch (cao huyết áp, lipid huyết cao, có thể điều chỉnh bệnh mạch máu chi dưới). Bệnh được bằng chế độ ăn uống, nhân tiểu đường typ II thường bị Lipid huyết cao, có thể điều chỉnh được bằng chế độ ăn.

Bảng 10.5. Tiểu đường thứ phát và các yếu tố khiến dễ mắc bệnh tiểu đường

Giảm bài tiết insulin

1. Viêm tuỵ và cắt bỏ tuỵ: chỉ có triệu chứng khi bị mất 2/3 tuỵ.
2. Nhiễm sắc tố sắt
3. Bệnh nhầy nhớt
4. Kali huyết thấp thường xuyên.
5. Thiếu hụt alpha-1-antitrypsin
6. Tăng aldosteron.
7. Hội chứng Schmidt.

Kháng tác dụng của insulin

ỨC CHẾ CÁC THỂ THỤ CẢM VỚI INSULIN

1. Có kháng thể kháng thể thụ cảm
2. Acanthosis nigricans: hội chứng hiếm găp, kháng insulin mạnh, da bị nhiễm sắc tố và thô ráp, có rất nhiều nếp nhăn ở nách, ở gáy và ở vùng hậu môn-sinh dục. Có hai typ:

Typ A: giảm số lượng thể thụ cảm với insulin; găp ở người béo phì và phụ nữ trẻ có triệu chứng nam hoá và buồng trứng đa nang.

Typ B: có kháng thể kháng thể thụ cảm; gặp ở người nhiều tuổi có tốc độ máu lắng cao và có kháng thể anti-ADN.

CÓ KHÁNG THỂ KHÁNG INSULIN: gặp ở một số bệnh nhân được điều trị bằng insulin

CÓ QUÁ NHIỀU HORMON CÓ TÁC DỤNG ĐỐI KHÁNG INSULIN:

1. Catecholamin: u tế bào ưa crôm
2. Glucagon: u tế bào sản xuất glucagon.
3. Glucocorticoid: hội chứng Cushing
4. Somatostatin tuy: u tế bào sản xuất somatostatin
5. Hormon tăng trưởng: bệnh to cực

Tiểu đường thứ phát chưa rõ cơ chế

1. Loạn dưỡng cơ.
2. Rối loạn cách hổi chuyển hoá porphyrin cấp.
3. Bệnh von gierke.
4. Lipid huyết cao.
5. Rối loạn điều hoà vận động của friedreich.
6. Hội chứng laurence-moon-biedl.
7. Hội chứng prader-willi.
8. Hội chứng klinefelter.
9. Hội chứng turner.
10. Hội chứng down.
11. Hội chứng werner.

Bàng 10.5. Tiểu đường thứ phát và các yếu tố khiến dễ mắc bệnh tiểu đường (tiếp)

12. Rối loạn điều hoà- giãn mao mạch
13. Kháng insulin mang tính gia đình.
14. Hội chứng Alstrom-Haligren: có tiểu đường, béo phì, thoái hoá sắc tố võng mạc, điếc.
15. Tiểu đường teo mỡ (hiếm): xem loạn dưỡng mỡ.

Xét nghiệm cận lâm sàng

ĐƯỜNG HUYẾT LÚC ĐÓI: chẩn đoán được đặt ra nếu glucose huyết tương > 1,4 g/1 (7,8 mmol/1) ở 2 lần xét nghiệm trở lên. Bao giờ cũng phải để ý tới phương pháp định lượng. Định lượng glucose huyết toàn phần hiện được thay thế bằng định lượng glucose trong huyết thanh hoặc huyết tương của máu tĩnh mạch bằng phương pháp enzym.

ĐƯỜNG NIỆU: thường không có.

TỰ THEO DÕI: tự theo dõi đường niệu (bằng băng giấy thử) và tự theo dõi đường huyết (giấy thử và đồng hồ đo hiện số) cho phép bệnh nhân điều chỉnh liều insulin theo nhu cầu (ăn uống, làm việc thể lực đột xuất v.v…) và tránh được nguy cơ hạ đường huyết. Số lần đo tuỳ theo hoàn cảnh. Người mắc tiểu đường nên kiểm tra cân nặng 3 tháng một lần (phương pháp Fehling). Một vài thuốc, nhất là acid ascorbic, các salicylat, methyldopa và levodopa có thể cho kết quả dương tính giả.

CETON NIỆU: trong tiểu đường typ I (phụ thuộc insulin) có thể có ceton trong nước tiểu, kèm theo có đường huyết cao. Có thể dùng phản ứng định lượng của Legal (định lượng aceton và acid acetoacetic) hay các phương pháp định tính nhanh. Giảm dự trữ kiềm có nghĩa là bị nhiễm acid-ceton (-» xem hôn mê tiểu đường).

NGHIỆM PHÁP TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT THEO ĐƯỜNG UỔNG: nghiệm pháp này không nên sử dụng để chẩn đoán tiểu đường vì theo định nghĩa, tiểu đường là có đường huyết cao lúc đói. Do vậy, không cần làm nghiệm pháp này nếu đường huyết lúc đói là > 1,4 g/1 (7,8 mmol/1). Nếu đường huyết ở dưới mức trên và có lý do để nghi ngờ bị rối loạn điều hoà glycogen thì nghiệm pháp có thể có ích; tuy vậy kết quả thường giống như kết quả định lượng đường huyết 2 giờ sau khi ăn.

Sau ba ngày ăn chế độ ăn có 150-200 g glucid, người ta cho người trưởng thành uống 75 g glucose pha trong 300 ml nước vào lúc đói (trẻ em: 1,75 g/kg). Lấy máu trước khi uống, sau khi uống thì cứ 30 phút lấy máu xét nghiệm một lần, làm trong 2 giờ.

• Bình thường: đường huyết lúc đói < 1,4 g/l (7,8 mmol/l) và trở vế mức ban đầu sau 2 giờ.
• Giảm dung nạp glucose: đường huyết vào giờ thứ hai 1,4 g/1 (7,8 mmol/1 đến 1,8 g/1 (10 mmol/l) và ít nhất có một giá trị > 2g/l (11,1 m mo 1/1) trong khoảng giữa 0 và 2 giờ. Một vài thuốc có thể làm thay đổi kết quả, ví dụ các thuốc lợi tiểu, thuốc tránh thai uống, glucocorticoid, acid nicotinic và phenytoin.
• Tiểu đường tiềm tàng: giá trị đường huyết vào giờ thứ hai và có ít nhất hai giá trị trong khoảng giữa 0 và 2 giờ > 2g/l (11,1 mmol/l).
• Tiểu đường trong lúc mang thai: nghi ngờ nếu đường huyết lúc đói > 1,05 g/1 (5,8 mmol/l) và nếu trong thời gian làm nghiệm pháp có giá trị > 1,4 g/1 (7,8 mmol/l).

Định lượng insulin huyết tương trong thời gian làm nghiệm pháp cho phép phân biệt thiếu đáp ứng của tuy đôì với tăng đường huyết (insulin không tăng) và các mô kháng lại tác dụng của insulin (insulin huyết tăng vào giờ thứ hai).

HEMOGLOBIN ĐƯỢC GLYCOSYL HOÁ (HB-AlC): phản ảnh mức đường huyết trong 120 ngày trước khi khám, cho phép theo dõi sự điều hoà chuyển hoá đường ở người tiểu đường được điều trị. Bình thường, hemoglobin Alc chiếm từ 2% đến 6% hemoglobin toàn phần. Trong tiểu đường không được điều trị hoặc được điều trị kém kết quả thì lượng này > 7,5% (tối 12%). Với tiểu đường phụ thuộc insulin, giá trị thấp hơn mức bình thường gợi ý là có những thời kỳ kéo dài có đường huyết thấp về ban đêm mà không được biết. Có các máy đo cho phép định lượng tức thời ở phòng khám.

Tương quan giữa Hb-Alc và giá trị trung bình của đường huyết ở các ngày trước:

Hb-Alc 4% của Hb toàn phần = 0,6g/l (3,3 mmol/1)

Hb-Alc 7% của Hb toàn phần = 1,78 g/1 (9,9 mmol/1)

Hb-Alc 8% của Hb toàn phần = 2,18 g/1 (12,1 mmol/1)

Hb-Alc 10% của Hb toàn phần = 2,97 gA (16,5 mmol/1)

ĐỊNH LƯỢNG FRUCTOSAMIN: fructosamin huyết thanh phản ánh dao động trung bình của đường huyết 2-4 tuần trước và cho phép theo dõi bệnh nhân tiểu đường. Nồn_á độ bình thường là l-2,5mmol/l. ở người bị tiểu đường, các giá trị từ 2,8 đến 3,2 minol/1 cho thấy có cân bằng chấp nhận được và giá trị từ 3,7 mmol/1 trở lên cho thấy cân bằng không đủ. Nguyên nhân cho kết quả sai: thay đổi nồng độ protein huyết tương, triglycerid cao, nhược năng tuyến giáp (làm tăng), ưu năng tuyến giáp (làm giảm), có thai (làm giảm).

ĐỊNH LƯỢNG PEPTID c (peptid liên kết): đây là một đoạn của pro- insulin lưu hành trong máu, có nồng độ tỷ lệ với nồng độ insulin. Lượng peptid c được các tế bào bêta của tuỵ bài tiết tương đương với insulin về số lượng nhưng không có hoạt tính sinh học. Peptid này không có phản ứng với các kháng thể kháng insulin nên cho phép đánh giá sự bài tiết insulin trong tiểu đường phụ thuộc insulin (typ I).

Nồng độ lúc đói: 1 – 5 μg/l (0,2- mmol/l).

Nồng độ sau bữa ăn: <7 μg/l (< 1,4 mmol/l).

• Test kích thích tiêm 1 mg glucagon vào tĩnh mạch:

+ Người bình thường: sau kích thích, nồng độ tăng gấp 2-3 lần so với lúc đầu.

+ Người bị tiểu đường không phụ thuộc insulin (typ II): nồng độ peptid c lúc đói vôn thấp, không tăng lên hoặc tăng ít sau khi tiêm glucagon thì có thể chỉ định dùng insulin đê điều trị. Ngược lại, nồng độ lúc đầu là bình thường, tăng lên khi kích thích bằng glucagon thì có thể nghĩ tới ngừng trị liệu bằng insulin.

+ Người bị tiểu đường phụ thuộc insulin (typ I): nồng độ cơ sở thấp (< 1μg/l), không tăng hoặc chỉ tăng rất ít ( > 2μg/l) sau khi kích thích bằng glucagon.

SINH THIẾT CƠ TỨ ĐẦU: phát hiện màng đáy của các mao mạch có bị dày lên không, nhất là ở người già bị tiểu đường.

Chẩn đoán phân biệt

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT KHI CÓ ĐƯỜNG NIỆU

1. Giảm ngưỡng thận: Ngưỡng glucose bình thường của thận là 150-180mg/dl (8,3-10 mmol/1). Ngưỡng này có thể thấp xuống và làm cho đường xuất hiện trong nưởc tiểu mặc dù đường huyết bình thường.
2. Đường niệu do thận hay tiểu đường do thận: có glucose trong nước tiểu mặc dù đường huuyết bình thường. Đây là rối loạn về vận chuyển glucose ở ống lượn gần; di truyền trội theo nhiễm sắc thể thân.
3. Rối loạn chức năng ống thận (hội chứng Fanconi, v…).
4. Có thai: một nửa số phụ nữ mang thai có vết.glucose trong nước tiểu, nhất là vào tháng thứ 3 – thứ 4. Vào cuối thời kỳ mang thai, trong nước tiểu có thể có vết lactose.
5. Có các loại đường không phải glucose trong nước tiểu: các đường này cho kết quả dương tính giả khi dùng các thuốc thử Benedict hoặc thuốc thử Fehling để phát hiện đường niệu. Dùng các băng giấy thử có tẩm glucose-oxydase để phát hiện đường niệu rất đặc hiệu và chỉ cho kết quả dương tính nếu có glucose trong nước tiểu.
6. Lactose niệu: hay gặp ở CUỐI thời kỳ mang thai và trong thời kỳ cho con bú.
7. Fructose, galactose, pentose niệu: rối loạn chuyển hoá có tính di truyền, ít gặp.
8. Có thể có glucose niệu thoáng qua trong bệnh nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim hoặc sau can thiệp ngoại khoa.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐƯỜNG HUYẾT CAO: cần phải nghĩ tới tiểu đường ở tất cả các trường hợp có đường huyết cao mạn tính. Vấn đề được đặt ra là đây là tiểu đường không rõ nguyên nhân (typ I hoặc typ II) hay là tiểu đường thứ phát do bệnh khác. Đường huyết cao có thể gặp trong nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, bệnh có sốt hoặc ăn lại sau khi bị phẫu thuật dạ dày.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE: nếu không có đường huyết cao mạn tính thì bất thường về dung nạp glucose không cho phép chẩn đoán mắc tiểu đường. Giảm dung nạp glucose có thể không rõ nguyên nhân hoặc là thứ phát của bệnh khác. Thường có thay đổi độ dung nạp glucose ở người trên 50 tuổi. Các bất thường có thể thoáng qua trong các bệnh có sốt, nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật, sau khi uống rượu hoặc uông một vài thuốc (steroid, thuốc tránh thai uống, lợi tiểu, salicylat liều cao, acid nicotinic, propanolol, thuốc ức chế mono-amino oxydase).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TIỂU ĐƯỜNG THỨ PHÁT: xem bệnh này.

Biến chứng cấp

HỘI CHỦNG TIỂU ĐƯỜNG CẤP: chỉ gặp trong tiểu đường typ I (phụ thuộc insulin), có các triệu chứng thiếu insulin cấp, nhất là gầy sút nhanh do mất nước, mất dự trữ mỡ dưới da, teo cơ.

NHIỄM ACID – CETON: xem hôn mê tiểu đường nhiễm acid – ceton.

HÔN MÊ TĂNG THẨM THẤU: xem hôn mê tiểu đường tăng thẩm thấu.

NHIỄM ACID LACTIC: xem nhiễm acid lactic.

Biến chứng muộn

Dù điều trị bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin đúng cách, người ta vẫn có thể gặp các biến chứng mạn tính. Thực vậy, insulin không thể kiểm soát đường huyết từng phút được. Ngay cả khi tiêm insulin 4 lần mỗi ngày hoặc với bơm tự động thì việc kiểm soát đường huyết vẫn là chưa được chặt chẽ. Hơn nữa, có thể đã có các tổn thương trước khi bệnh được chẩn đoán và ngay từ lúc mới bắt đầu điều trị. Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng điều trị tích cực làm các biến chứng chậm xuất hiện và chậm tiến triển ở cả bệnh nhân bị tiểu đường typ I và bệnh nhân bị tiểu đường typ II (là trường hợp phải dùng insulin khi các thuốc hạ đường huyết uống không có tác dụng).

Bệnh võng mạc và bệnh thận là hai biến chứng quan trọng nhất gắn với tổn thương vi thể ở mạch máu của bệnh nhân tiểu đường.

BIẾN CHỨNG Ở MẮT: các biến chứng ở mắt trong bệnh tiểu đường là các biến chứng đáng ngại nhất trong số các biến chứng.

Bệnh ở võng mạc trong bệnh tiểu đường (xem bệnh này): viêm võng mạc xuất huyết (bị ở hai bên, nhất là xung quanh điểm vàng, dẫn tới teo võng mạc) và viêm võng mạc tăng sinh (hình thành mô xơ có thể lồi vào trong thể kính, kéo theo cả các mạch máu của võng mạc). Khả năng nhìn bị giảm. Bệnh nhân tiểu đường cần tới bác sĩ nhãn khoa khám mắt ít nhất mỗi năm một lần. Việc ổn định đường huyết có vai trò cơ bản. Protein niệu và huyết áp cao làm tiên lượng xấu đi. Nếu có protein niệu vi thể thì có thể tiên đoán là có bệnh võng mạc nặng kèm theo có bệnh về thận.

Các biến chứng khác ở mắt:

+ Nhân mắt: rối loạn khúc xạ, đục nhân mắt sớm. Mổ đục nhân mắt thường làm cho bệnh ở võng mạc nặng thêm vài tháng sau mổ. Đục nhân mắt thực sự do tiểu đường ít gặp, chủ yếu xảy ra ở người trẻ và có thể diễn biến trong vài ngày, nhân mắt bị đục đều.

+ Giác mạc: các dây thần kinh chi phối giác mạc và các tế bào biểu mô làm giác mạc dễ bị trợt và loét.

+ Mống mắt: tạo mạch mới, dẫn đến glôcôm do mạch tân tạo.

+ Phù gai mắt: ở người trẻ, làm giảm thị lực hai bên.

+ Nhiễm mỡ trong các mạch máu ở võng mạc: các mạch máu ở võng mạc có màu xám.

+ Xuất huyết thể kính.

+ Dễ mắc nhiễm khuẩn ở mắt.

+ Hội chứng Wolfram: có tiểu đường, teo thị giác, điếc và tiểu nhạt. Hay có kháng nguyên HLA-DR2.

BIẾN CHỨNG Ở THẬN: bệnh thận do tiểu dường là một bệnh phức tạp, có thể có rqột hoặc nhiều bệnh sau (xem các bệnh này):

• Xơ cầu thận của Kimmelstiel-
• Hội chứng thận hư.
• Viêm bể thận mạn tính.
• Hoại tử nhú thận.

Protein niệu vi thể dai dẳng (30- 300 mg/24 giờ) là chỉ điểm cho thấy có bệnh thận do tiểu đường, nhất là đã bị mắc tiểu đường trên 15 năm. Các giá trị cao hơn cho thấy bệnh nhân đang có tiến triển tối suy thận. Cần kiểm tra 6 tháng một lần ở người có nguy cơ. Nếu được điều trị huyết áp cao sớm; ví dụ bằng enalapril (20 mg/ngày) ngay cả khi huyết áp chưa cao thì tiên lượng bệnh thận do tiểu đường tốt hơn.

BIẾN CHỨNG Ở MẠCH MÁU VÀ TIM: gặp chủ yếu ở người già đã bị tiểu đường lâu năm. Xơ vữa động mạch hav gặp ở người tiểu đường và diễn bịốn của bệnh nặng hơn là ở người không bị tiểu đường.

• Bệnh ở các mạch máu lớn hay bệnh mạch máu ở người tiểu đường: các mạch máu lớn và trung bình ở các chi dưới bị vữa xơ (xem suy động mạch mạn tính) và hẹp động mạch cảnh.
• Bệnh ở các mạch máu nhỏ do tiểu đường: bao gồm tất cả các biến chứng ở các mạch máu nhỏ là nguyên nhân gây bệnh ở võng mạc và bệnh thận do tiểu đường.
• Bệnh mạch vành: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim; thiếu máu cơ tim không có triệu chứng.
• Huyết áp cao, suy tim.
• Tai biến mạch máu não.

BIẾN CHỨNG THẦN KINH

• Bệnh thần kinh ngoại biên: rối loạn cảm giác (loạn cảm, giảm cảm giác, các cơn đau thường nặng lên vế đêm), cảm giác rung, vận động và các phản xạ gân xương bị giảm sớm. Chi tiết thì xem viêm đa dây thần kinh do tiểu đường.
• Bệnh hệ thần kinh thực vật: có thể gây chứng giảm huyết áp ở tư thế đứng, nhịp tim nhanh thường xuyên, rối loạn nhu động thực quản, giảm nhu động dạ dày có nôn, tiêu chảy hoặc táo bón, rối loạn động tác .tiểu tiện (rối loạn thần kinh bàng quang), liệt dương.

BÀN CHÂN NGƯỜI TIỂU ĐƯỜNG:

xem bài tiểu đường.

BIẾN CHỨNG Ở DA

• Ngứa: ngứa ở âm hộ hoặc ở vùng tuyến dương vật, có xu hướng lichen hoá.
• Nhiễm khuẩn: nhọt, nhiễm nấm candida.
• U vàng: ở mi mắt, kèm theo có cholesterol huyết cao.
• Da nhiễm sắc vàng ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và có các vết nâu.
• Hoại tử dạng mỡ: tổn thương gặp chủ yếu ở phụ nữ, khu trú ở cẳng chân. Có khối u nhỏ (hạt, nốt) màu lam, lan rộng dần trong khi vùng trung tâm bị teo đi.

TỔN THƯƠNG XƯƠNG – KHỚP: do mô liên kết bị glycosyl hoá.

TÁNG LIPID HUYẾT: triglycerid trong máu tăng thường gặp trong tiểu đường không phụ thuộc insulin (typ II) không ổn định, cholesterol HDL giảm.

Tiên lượng

• Tiên lượng trước mắt của bệnh tiểu đường typ I (phụ thuộc insulin) phụ thuộc vào kết quả điều trị ngăn chặn tai biến do nhiễm acid-ceton, đường huyết cao và đường huyết thấp.
• Tiên lượng chung dài hạn của bệnh tiểu đường vẫn còn chưa chắc chắn vì chưa thể chứng minh được việc kiểm soát đường huyết tốt sẽ làm giảm tần số xuất hiện hoặc làm các biến chứng chậm tiến triển.
• Bệnh ở các mạch máu nhỏ (ỏ võng mạc và ở thận) hay gặp ở người tiểu đường typ I hơn là ở người béo phì bị tiểu đường typ II; người tiểu đường typ I hay bị biến chứng tim-mạch hơn.
• Nói chung, giai đoạn nguy hiểm là giai đoạn sau khi bị mắc bệnh 10 đến 20 năm. Bệnh nhân nào trải qua giai đoạn này mà không bị biến chứng nặng sẽ có nhiều nguy cơ không bị tai biến.

Điều trị

MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ: mục đích điều trị tiểu đường là giảm thiểu các hậu quả của bệnh, sao cho bệnh nhân có được cuộc sống bình thường có thể có được. Về mặt chuyển hoá, mục đích đầu tiên là tránh các tai biến nhiễm acid-ceton, đường huyết cao hoặc đường huyết thấp. Một khi đạt được mục tiêu này, việc điều trị còn có mục đích là loại trừ hoặc làm nhẹ các triệu chứng của tiểu đường bằng cách đưa đường huyết về mức bình thường. Chất lượng điều trị một mặt phụ thuộc vào dự trữ insulin của chính bệnh nhân; và mặt khác phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân về tuân thủ chế độ ăn, theo dõi nước tiểu, điều chỉnh liều thuốc và theo dõi các dấu hiệu tăng đường huyết hoặc giảm đường huyết.

Do không biết chi tiết các rổì loạn chuyển hoá gây ra các biến chứng trong tiểu đường, mục đích của điều trị là chữa chạy các rối loạn đã được biết, nhất là đường huyết cao và hy vọng qua đó sẽ là nhẹ và làm chậm các biến chứng. Bệnh mạch máu trong tiểu đường có lẽ liên quan trực tiếp tới thời gian và mức độ bị đường huyết cao. Do đó, kiểm tra nghiêm ngặt đường huyết ở người trẻ là điều quan trọng.

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: các biện pháp điều trị cơ bản là chế độ ăn và insulin. Các thuốc hạ đường huyết uông có vai trò ít quan trọng hơn.

Tiểu đường typ II (không phụ thuộc insulin):

• Người không béo phi :nguyên nhân gây tiểu đường là bài tiết không đủ insulin nhưng có thể kích thích bài tiết insulin được. Với các thể nhẹ thì chỉ cần ăn chế độ ăn nghèo năng lượng cũng có thể đủ. Nếu chế độ ăn vẫn chưa đủ để điều hoà đường huyết thì kết hợp thêm thuốc chống tiểu đường uống (sulíonylurê hoặc biguanid). Tạm thời dùng insulin có thể giúp cho việc kiểm soát đường huyết tốt hơn và có thể làm khỏi bệnh do insulin được cơ thể sản xuất trở lại.
• Người béo phì: trong đa số trường hợp, chỉ cần làm cho bệnh nhân gầy đi bằng chế độ ăn nghèo năng lượng. Trong một số trường hợp, cần phối hợp với một thuốc chống tiểu đường uông hoặc có khi với insulin.

Tiểu đường typ I (phụ thuộc insulin): nguyên nhân gây tiểu đường là cơ thể không sản xuất ra insulin; phải tiêm insulin để tránh nhiễm acid-ceton và tránh đường huyết cao.

Các typ tiểu đường khác (tiêu đường thứ phát): điều trị nguyên nhân, nếu có thể, sẽ làm giảm sự kháng lại tác dụng của insulin ở các mô và cải thiện bệnh tiểu đường.

CHẾ ĐỘ ĂN: là yếu tố cơ bản và có khi là đủ để điều trị tiểu đường, nhất là tiểu đường typ II, để đưa cân nặng về mức gần lý tưởng (chế độ ăn nghèo calo) và để tránh các đỉnh tăng đường huyết (giảm hoặc không có các đường được hấp thu nhanh). Chế độ ăn là cơ bản với tiểu đường typ I nhưng phải kết hợp với insulin. Những bệnh nhân loại này cần phải được hướng dẫn chi tiết về dinh dưỡng để thích nghi với chế độ ăn với nhu cầu riêng bởi vì các “thực đơn chuẩn” ít có tác dụng. Người ta ước tính có khoảng 1/2 số bệnh nhân không theo chỉ dẫn về dinh dưỡng, nhất là nếu trong chế độ ăn có những thứ mà họ không quen. Nên dùng chế độ ăn gồm 3 bữa chính và 3 bữa phụ mỗi ngày. Chi tiết:xem chế độ ăn trong tiểu đường.

THUỐC CHỐNG TIỂU ĐƯỜNG UỐNG xem bài tiểu đường.

INSULIN xem bài tiểu đường.

LUYỆN TẬP: gắng sức có thể góp phần làm giảm đườngdiuyết ở người tiểu đường đang được điều trị. Đôi khi, chỉ cần bệnh nhân đi bộ tối chỗ làm việc để trong nước tiểu không còn đường; các bệnh nhân có xu hướng có đường niệu về đêm nên dạo bộ sau bữa tối. Gắng sức đột xuất có thể gây đường huyết thấp. Ngược lại, bệnh nhân cần biết rằng nếu định làm việc gắng sức thì cần phải giảm bớt liều insulin hoặc phải ăn thêm glucid.

GIÁO DỤC BỆNH NHÂN: có vai trò rất quan trọng. Với bệnh nhân mắc tiểu đường typ I, cần cho bệnh nhân nằm viện vài ngày đầu trị liệu để hướng dẫn áp dụng chế độ ăn đúng, tự kiểm tra đường huyết ở máu mao mạch, kiểm tra đường niệu, ceton niệu và ghi kết quả trên sổ theo dõi.

TỰ KIỂM TRA CHUYỂN HOÁ

Bệnh nhân ổn định: định lượng đường huyết buổi sáng, lúc đói, trước các bữa chính và trước khi ngủ, 1-2 ngày mỗi tuần. Định lượng đường niệu lúc đói và sau khi ăn, 2-3 ngày mỗi tuần.

Bệnh nhân không ổn định: định lượng hằng ngày đưàng huyết lúc đói, trước và 2 giờ sau mỗi bữa ăn và trước khi ngủ.

Thể ceton trong nưởc tiểu: cần phát hiện nếu đường huyết > 20mmol/l.

Bệnh nhân phải đến gặp thày thuốc nếu:

Có 2 lần đo liên tiếp đường huyết có nồng độ > 16,7 mmol/1;

Có 3 lần đo liên tiếp đường niệu có nồng độ > 2%;

Có ceton niệu hai lần liên tiếp.

Cần huấn luyện bệnh nhân tiêm insulin dưới da sâu, thay đổi vị trí tiêm (đùi, sườn, chỗ cơ delta). Cần nhấn mạnh đến vai trò bổ sung của tập thể dục đôi với điều hoà đường huyết và hướng dẫn các triệu chứng của hạ đường huyết, tăng đường huyết, nhiễm acid-ceton cũng như các biện pháp cần làm khi bị. Ngoài ra, cần hướng dẫn bệnh nhân giữ vệ sinh da thật tốt, nhất là da bàn chân, tăng liều insulin nếu bị nhiễm khuẩn hoặc bị stress. Bệnh nhân cần gia nhập Hội những người tiểu đường và luôn mang theo mình thẻ hội viên, đường, một ống glucagon và một lọ insulin thông thường.

Khám định kỳ

KHÁM LÂM SÀNG: huyết áp động mạch, cân nặng, khám bàn chân, sờ và nghe động mạch ngoại biên, khám cảm giác sâu và phản xạ gân xương.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Đường huyết lúc đói và sau khi ăn.

Đường niệu, protein niệu.

Hemoglobin glycosyl hoá (Hb-Alc)

Cholesterol toàn phần.

Cholesterol HDL.

Creatinin huyết.

KHÁM BỔ SUNG: khám đáy mắt, ghi điện tim.

Bàn chân người tiểu đường: một mặt có triệu chứng thần kinh do tiểu đường (bàn chân bị bệnh lý thần kinh), mặt khác có triệu chứng mạch máu do tiểu đường (bàn chân thiếu máu); kèm theo có các vết loét và nhiễm khuẩn ở da.

Các rối loạn bắt đầu bằng cảm giác nặng và giảm cảm giác, nhất là cảm giác rung ở bàn chân.

Các dấu hiệu suy động mạch mạn tính (xem bệnh này): không thấy mạch và nhiệt độ giảm ở một bàn chân; loạn dưỡng móng, tăng sừng hoá, đau về đêm, sau đó là có viêm nang, viêm bì và hạ bì rồi loét, đầu tiên là nông rồi sâu, có khi tới tận xương hoặc khớp ở bên dưới (loét xuyên ở gan bàn chân).

Nhiễm khuẩn nặng, viêm bạch mạch rộng và có vùng hoại tử, có thể gây nguy hiểm cho cả chi và thậm chí cho tính mạng bệnh nhân nếu bị nhiễm khuẩn huyết.

Viêm nang ở nông thường chỉ do một loại vi khuẩn gây ra (tụ cầu hoặc liên cầu); nhiễm khuẩn sâu thì có thể có tới 3 – 6 loại vi khuẩn, trong đó có các vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn kỵ khí.

Các biện pháp cơ bản để phòng các rối loạn nặng ở người bị tiểu đường: giữ bàn chân thật sạch sẽ, đi khám đều đặn, dùng giày dép rộng nếu bàn chân có các vùng căng và sừng hoá, phòng tránh vết thương, điều trị sớm nếu bị nhiễm khuẩn (ngay cả nhiễm khuẩn rất nhẹ), kiểm soát chặt chẽ đường huyết.

Kiểm tra hiệu quả của việc tiêm vaccin phòng uôn ván và tiêm nhắc lại nếu cần.

Amoxicillin + acid clavulanic; clindamycin + fluoroquinolon hoặc cephalosporin thế hệ 2 thường được dùng trong 10-15 ngày để điều trị viêm bì – hạ bì đơn thuần hoặc dùng dài ngày hơn nếu bị viêm tuỷ xương. Điều trị nhiễm tụ cầu kháng methicillin bằng kháng sinh qua đường tĩnh mạch.

Tái tạo tuần hoàn mạch máu bằng cách tạo mạch trong khi làm điện quang can thiệp hoặc phẫu thuật chi dưới khi bị thiếu máu nặng.

Tiểu đường và phẫu thuật

Bệnh nhân tiểu đường không phụ thuộc insulin chỉ cần điều trị bằng chế độ ăn, không đặt ra vấn đề đặc biệt nào nếu bị mổ. Nếu bị đường niệu tạm thời, đường huyết tăng > 2,5 g/l (14mmol/l) thì điều trị bằng 1 hoặc vài liều insulin thông thường (10-15 UI).

Bệnh nhân tiểu đường phụ thuộc insulin:   tiêm một nửa liều insulin thường ngàỵ có tác dụng trung gian vào buổi sáng, trước phẫu thuật. Trong và sau phẫu thuật, truyền 1000 ml (50g) dung dịch glucose. Nửa liều còn lại được tiêm vào buổi chiều. Nếu có đỉnh tăng đường huyết > 2,5 g/l (14 mmol/l): tiêm các liều insulin thông thường thích hợp.

Có thai và tiểu đường

Có thai làm bệnh tiểu đường nặng hơn và tăng xu hướng bị nhiễm acid-ceton. Có thai cũng có thể làm bệnh xuất hiện ở người có cơ địa mắc tiểu đường.

Nếu đã bị mắc tiểu đường, cần kế hoạch hoá việc sinh đẻ để điều trị bệnh tốt hơn (cần phải có đường huyết bình thường) ở một cơ sở chuyên khoa bằng chế độ ăn và insulin (không được dùng thuốc chống tiểu đường uông). Nếu không điều trị tốt người mẹ thì tỷ lệ thai chết và tỷ lệ thai bị bệnh tăng (thai chết lưu, đa ối, rau bong non, suy hô hấp, dị tật bẩm sinh), tỷ lệ mẹ mắc bệnh sản khoa tăng (nhiễm độc thai nghén, nhiễm acid- ceton, viêm bể thận).

Nếu chưa bị mắc tiểu đường thì có thể là tiểu đường khi mang thai (xem bài này) xuất hiện khi có thai và hết sau khi đẻ.