BỆNH NÃO DO THIẾU OXY – THIẾU MÁU CỤC BỘ
Mục tiêu học tập
- Nêu được định nghĩa của bệnh não thiếu oxy – thiếu máu cục bộ.
- Trình bày được 2 nhóm nguyên nhân chủ yếu gây bệnh não thiếu oxy – thiếu máu cục bộ.
- Trình bày được các triệu chứng và thể lâm sàng của bệnh não do thiếu oxy.
- Nêu được cách điều trị.
Bệnh não do thiếu oxy – thiếu máu cục bộ (ngạt chu sinh) là kết quả của những sự kiện xảy ra trước sinh, trong sinh và ngay sau sinh. Những sự kiện này sẽ gây ra:
- Tình trạng thiếu oxy của thai còn nằm trong tử cung và của trẻ sơ sinh (giảm oxy) khi sinh ra.
- Thay đổi sự trao đổi khí (tăng CO2).
- Giảm tưới máu của nhiều cơ quan khác nhau (đặc biệt là thiếu máu cục bộ tại não)
- ĐỊNH NGHĨA
Bệnh não thiếu oxy hiện nay được định nghĩa dựa trên tập hợp các tiêu chuẩn sau:
– Suy thai cấp (bất thường nhịp tim thai, nước ối có phân su)
– Apgar < 3 trong ít nhất 5 phút
– Nhiễm toan chuyển hóa nặng (PH < 7, Kiềm dư <16 mmol/l
– Triệu chứng thần kinh: co giật, giảm trương lực cơ, giảm mức độ tỉnh táo
– Tổn thương đa phủ tạng ngay lập tức ở giai đoạn sơ sinh ( đặc biệt tổn thương gan và thận)
Loại trừ tất cả những nguyên nhân khác của bệnh lý não bẩm sinh hoặc chuyển hóa
Cần nhấn mạnh 2 điểm:
– Chỉ dựa vào chỉ số APGAR là không đủ để chẩn đoán.
– 20 % di chứng thần kinh ở trẻ sơ sinh đủ tháng là do ngạt chu sinh.
- NGUYÊN NHÂN: 2 nhóm nguyên nhân chính:
2.1. Sang chấn sản khoa
- Tụ máu sau nhau, nhau tiền đạo, sa dây rốn, ngôi bất thường.
- Sinh khó do thai to, bất tương xứng giữa khung chậu mẹ và thai, chuyển dạ kéo dài, những bất thường trong chuyển dạ kể trên càng nặng nề nếu thai nhi hoặc mẹ đã có vấn đề bệnh lý (sơ sinh già tháng, phát triển bất thường trong tử cung, mẹ bị đái đường).
2.2. Nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ – thai: có thể làm rối loạn huyết động học của não bộ gây tổn thương não bộ trước sinh.
- TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1. Lâm sàng
Trong trường hợp điển hình có các triệu chứng:
– Ít hoặc không có triệu chứng khu trú.
– Tổn thương hoàn toàn não bộ.
– Rối loạn thần kinh giao cảm.
– Có mối liên quan rõ rệt giữa lâm sàng và giải phẫu, có 3 thể lâm sàng theo mức độ từ nhẹ đến nặng (phân loại Sarnat).
3.2. Cận lâm sàng: có giá trị chẩn đoán và tiên lượng:
– EEG có giá trị chẩn đoán và tiên lượng.
– Siêu âm qua thóp: ít cung cấp thông tin, có thể thấy xẹp não thất chứng tỏ tình trạng phù não.
– Scanner não khẳng định những tổn thương sau: giảm đậm độ lan tỏa, mất sự phân biệt chất trắng – chất xám rõ nhất vào ngày thứ 3, ngày 10-14 xuất hiện teo não.
– MRI càng có giá trị chẩn đoán tổn thương não.
3.3 Các thể lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng tóm tắt theo phân loại Sarnat như sau:
3.3.1. Thể 1: (thể nhẹ) thường hay gặp nhất (4- 6 % trẻ sinh ra), biểu hiện có phù não (chính tình trạng phù não gây ra những dấu hiệu lâm sàng, hồi phục nhanh), tăng trương lực cơ tứ chi, giảm trương lực cơ thân và cơ cổ, cử động tự phát biến mất, thay vào đó là tình trạng kích thích. Tiếng khóc bình thường (ít khi khóc thét), đáp ứng kém với kích thích. Có thể có cử động bất thường hai mắt. Thể này không có co giật, cũng không có rối loạn rõ phản xạ nguyên thủy tủy sống và không có rối loạn ý thức.
3.3.2. Thể 2: (thể trung bình) hiếm gặp hơn so với thể 1 (2% trẻ sinh ra). Thể này thường có tổn thương vừa vỏ não vừa phù não. Dấu hiệu lâm sàng bao gồm tăng trương lực cơ kèm tăng kích thích và co giật, thường xuất hiện 12 – 24 giờ sau với triệu chứng giảm trương lực cơ toàn bộ, phản xạ nguyên thủy tủy sống biến mất, không nuốt được, rối loạn thần kinh thực vật (hạ huyết áp, thở không đều, ngưng thở). Tiên lượng nặng hơn.
3.3.3. Thể 3: (thể nặng) hiếm gặp (0,5% trẻ sinh ra ở những nhà hộ sinh được trang bị tốt). Thể này có tổn thương hoại tử tế bào thần kinh, chính tổn thương này gây tình trạng hôn mê có thể kèm co giật liên tục làm ý thức của trẻ không trở về bình thường. Triệu chứng xuất hiện vài giờ sau sinh. Xét nghiệm điện não đồ là cần thiết cho thấy hình ảnh bệnh lý. Tử vong 1/2 trường hợp.
PHÂN LOẠI BỆNH NÃO THIẾU MÁU CỤC BỘ – THIẾU OXY THEO SARNAT
| Thể 1 | Thể 2 | Thể 3 | |
| Ý thức | Tăng đáp ứng, kích thích | Thẫn thờ kém linh hoạt | Hôn mê |
| Tư thế | Co cẳng chân và cẳng tay | Co cẳng chân và cẳng tay mạnh | Từng cơn mất não |
| Trương lực cơ | Bình thường | Giảm trương lực cơ | Co cứng |
| Phản xạ gân – xương | Tăng | Tăng và không hạn chế | Giảm hoặc không có |
| Co giật cơ | Đôi khi có | Có | Không |
| Phản xạ nguyên thủy tủy sống | |||
| Mút | Có, yếu | Yếu hoặc không có | Biến mất |
| Moro | Tăng | Không hòan tòan | Biến mất |
| Nắm | Bình thường – hơi tăng | Tăng | Biến mất |
| Hệ thần kinh tự động | |||
| Đồng tử | Dãn | Co | Thay đổi hoặc nhìn sững |
| Hô hấp | Đều | Thay đổi về tần số và biên độ | Ngừng thở, thở không đều |
| Nhịp tim | Bình thường hoặc nhanh | Nhịp tim chậm | Nhịp tim chậm |
| Co giật | Không | Thường có | Hiếm |
| EEG | Bình thường | Bệnh lý | Đẳng điện |
| Thời gian | < 24 giờ | 2 -14 ngày | |
- ĐIỀU TRỊ
4.1. Trước sinh: Làm tất cả mọi biện pháp để làm giảm thời gian thiếu oxy.
4.2. Trong phòng sinh: Hồi sức ngay tức thì sau sinh để tránh thiếu oxy thiếu máu cục bộ sau sinh.
4.3. Xử trí tiếp theo
Những biện pháp cần thực hiện như sau:
– Duy trì huyết áp, pH, PaO2, đường máu, canxi huyết.
– Điều trị cắt cơn co giật và ngăn ngừa tái phát: Diazepam trong cơn co giật (0,5 mg/kg/liều IV hoặc đường hậu môn), Phenobarbital (liều tấn công: 20mg/kg, nhắc lại 48 giờ sau bởi một liều duy trì: 5 mg/kg). Nếu không thể khống chế được cơn co giật, sử dụng Phenylhydantoin (liều tấn công từ 15-20 mg/kg, tiếp đó 4-8mg/kg/ngày).
– Chống phù não bằng cách hạn chế cung cấp nước, duy trì PaO2 từ 35 – 40 mmHg bằng cách thông khí nhân tạo. Duy trì áp lực trong não bằng cách duy trì huyết áp ở mức cao trong giới hạn bình thường.
– Theo dõi trẻ để phát hiện các tình trạng tổn thương thận, gan, ruột hoặc rối loạn đông máu.
– Người ta đang nghiên cứu chất bảo vệ thần kinh.
– Hạ nhiệt toàn thân và hạ nhiệt ở đầu (33 độ) bằng phương pháp làm lạnh đang được nghiên cứu và kết quả chưa rõ ràng. Vào thời điểm hiện nay, các khuyến cáo cho rằng vẫn nên duy trì thân nhiệt của trẻ ở mức bình thường.