Bệnh Do Toxoplasma – Chẩn đoán và điều trị

Định nghĩa

Bệnh do nguyên sinh động vật nội bào, thường là không có triệu chứng nhưng cũng có thể có những biểu hiện khu trú khác nhau ở người lớn và tổn thương thần kinh ở trẻ sơ sinh.

Căn nguyên

Nguyên nhân gây bệnh là nguyên sinh động vật coccidien có mặt khắp mọi nơi là Toxoplasma gondii, kích thước khoảng 5 p, hình lưỡi liềm, đôi khi hình tròn hoặc hình ô van, có một nhân và tương bào. Toxoplasma không cử động và bắt buộc phải sống trong tế bào. Người ta có thể nuôi cấy toxoplasma ở nuôi cấy mô và phôi gà.

Toxoplasma có ở nhiều loài động vật, nhất là ở mèo, chó, chuột, thỏ và các loài chim. Túc chủ cuối cùng là mèo. Người bị nhiễm do ăn phải nang có trong thịt bò, thịt lợn bị nhiễm không được nấu chửi, thức ăn sống bị nhiễm phân mèo, do truyền máu hoặc qua nhau thai người mẹ bị mắc bệnh trong thời kỳ mang thai (thể bẩm sinh). Bệnh đặc biệt nặng ở người bị suy giảm miễn dịch. Bệnh tạo ra miễn dịch bền vững.

Dịch tễ học

Thường không có triệu chứng. 85% người Pháp bị nhiễm từ lúc còn là trẻ con. Xét nghiệm huyết thanh học là bắt buộc trước khi cưới và theo dõi phụ nữ có thai có huyết thanh chẩn đoán âm tính.

Vùng hoại tử, thường khu trú ở cơ và trong não, xung quanh được bao bọc bởi một màng ưa bạc (argyrophile).

Giải phẫu bệnh

Ổ hoại tử, thường khu trú ở cơ và trong não, xung quanh được bao bọc bởi một màng ưa bạc (argyrophile).

Triệu chứng

BỆNH MẮC PHẢI Ở NGƯỜI LỚN CÓ KHẢ NĂNG MIỄN DỊCH

• Sơ nhiễm:thường xảy ra vào lúc 2 tuổi và phần lớn là không có triệu chứng. Có thể gặp hội chứng giả cúm.
• Thể bạch huyết:nhẹ, có sưng nhiều hạch địa phương (sau cổ, nách, cơ thang) hay toàn thân, nhức đầu, sốt, đau cơ, đôi khi da mẩn ngứa. Các triệu chứng tự mất đi sau vài tuần. Hạch có thể sưng trong vài tháng.
• Thể mạn tính:nang còn lại trong các mô có thể gây ra các triệu chứng thần kinh nặng nhẹ khác nhau và đôi khi gây ra viêm hắc- võng mạc nếu sơ nhiễm được hoạt hoá lại từ xa.

BỆNH BẨM SINH: do người mẹ bị bệnh cấp trong thời kỳ có mang; bệnh được truyền qua nhau thai (1/3000 trường hợp có mang). Nếu bị bệnh trong 3 tháng đầu của thai kì thì nguy cơ lây tương đối thấp (15% số trẻ bị lây nhiễm), nhưng thương tổn lại nặng. Nếu người mẹ bị bệnh trong 3 tháng cuối của thai kì thì 65% số trẻ bị nhiễm nhưng bệnh thường không nặng và biểu hiện bằng vàng da lúc mới đẻ hoặc không có triệu chứng.

Tuỳ theo mức độ nặng, người ta phân biệt:

• Bệnh không triệu chứng:chỉ có biểu hiện về mặt huyết thanh, không có tổn thương rõ.
• Thể sơ sinh:lúc ra đời, trẻ có hội chứng nhi&m khuẩn, vàng da, gan lách to, ngoại ban xuất huyết, co giật, dấu hiệu viêm não tuỷ lan toả, liệt mắt, đầu nhỏ, viêm hắc-võng mạc, viêm tuỷ ngang, liệt cứng, co giật.
• Thể muộn:vài tuần sau khi sinh, trẻ bị chậm phát triển tâm thần-vận động. Chụp X quang có thể thấy hình ảnh vôi hoá lan toả ở não. ít gặp não úng thuỷ.
• Có thể gặp thai chết lưu hoặc sẩy thai.
• Viêm hắc-võng mạc(viêm màng bồ đào sau): các nang trong võng mạc được hình thành từ lúc còn là bào thai và sẽ hoạt động trong thời kỳ vị thành niên hoặc trưởng thành. Thị lực bị giảm và soi đáy mắt thấy có các điểm trắng. Các ổ này liền sẹo sau một tháng nhưng hay bị tái phát. Nếu ổ này nằm ở vùng fovea thì có nguy cơ bị mất vĩnh viễn thị trường trung tâm. Tại các nước công nghiệp, toxoplasma là nguyên nhân gây 35% số trường hợp viêm hắc- võng mạc.

BỆNH MẮC PHẢI ở NGƯỜI LỚN BỊ SUY GIẢM MIỄN DỊCH: gặp chủ yếu ở người bị mắc AIDS hay bị bệnh có quá sản lympho. Các thể nặng liên quan đến các đợt tái phát của các bệnh đã mắc trứớc đó.

• Viêm não có ổ:sốt, nhức đầu, rối loạn thần kinh, rối loạn tâm thần. Hình ảnh chụp cắt lớp hay cộng hưởng từ rất điển hình. Để chẩn đoán phân biệt với u lympho cần sinh thiết não.
• Các thể khác:nhiễm khuẩn huyết, viêm cơ tim, viêm phổi, viêm gan.

GHÉP TẠNG: các nang trong cơ thể người cho tạng có thể gây thải mảnh ghép ở người nhận có chẩn đoán huyết thanh âm tính và gây ra sơ nhiễm.

Xét nghiệm cận lâm sàng

PHẢN ỨNG HUYẾT THANH

• Kháng thể IgG:định lượng bằng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IgG-IFA). Hiệu giá tăng lên sau khi bị nhiễm 1-2 tháng, vẫn ở mức cao trong 6-12 tháng rồi giảm dần và ổn định ở mức thấp. Hiệu giá tăng cao ngay (>300 đơn vị/ml) hoặc tăng gấp đôi sau 3 tuần cho thấy có thể mới bị mắc bệnh.

“Dye test” (test phân giải ký sinh trùng) của Sabin-Feldman cho kết quả tương tự.

• Kháng thể IgM: được định lượng theo test của Regminton hay bằng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IgM-IFA). Hiệu giá tăng lên sau vài ngày, đạt trị số tối đa sau 2-4 tuần và trở về giá trị bình thường sau 1-2 tháng. Không có IgM đặc hiệu cho phép loại trừ bệnh đang tiến triển nhưng có IgM không cho phép khẳng định là bệnh mới mắc. Phải phân tích 2 mẫu huyết thanh lấy cách nhau 3 tuần mối chứng minh được là có tăng kháng thể IgM trong huyết thanh.
• Test IHA: có tác dụng khi dye test và các test IFA (miễn dịch huỳnh quang) đã ổn định. Tăng hiệu giá IHA (>640) cho thấy có thể là mới bị mắc bệnh.
• Phản ứng cố định bổ thể: ít được sử dụng. Trở nên dương tính vào tuần thứ 3. Phản ứng âm tính nếu hiệu giá thấp hơn 1/32.

PHÂN LẬP TOXOPLASMA: chẩn đoán được khẳng định với việc phát hiện toxoplasma trong tiêu bản sinh thiết (hạch bạch huyết), trong máu và trong dịch não tuỷ bằng cách soi trực tiếp (khó), bằng nuôi cấy trên tế bào tạo sơ (fibroblast) và tiêm truyền vào ổ bụng chuột nhắt. Tìm toxoplasma trong nhau thai bằng cách tiêm truyền cho chuột nhắt có thể khẳng định thể bẩm sinh (thời gian có kết quả là 6 tuần).

PCR: cho phép xác định trực tiếp ADN của toxoplasma trong bệnh phẩm. Phương pháp này nhậy hơn là nuôi cấy và nhanh hơn (cho kết quả sau 2-3 ngày). Đặc biệt, kỹ thuật này được dùng để chẩn đoán trước lúc sinh và trong trường hợp bị suy giảm miễn dịch.

HUYẾT ĐỔ

• Thể mắc phải: giảm bạch cầu trung tính, tăng bạch cầu ưa acid, có các tế bào đơn nhân có bào tương bắt màu kiềm.
• Thể bẩm sinh: thiếu máu, có nguyên hồng cầu, đôi khi có giảm tiểu cầu.

SƠ NHIỄM Ở MẸ

• Huyết thanh dương tính trước khi có mang: không cần theo dõi, trừ trường hợp bị suy giảm miễn dịch.
• Huyết thanh âm tính hay không biết vào lúc đầu có mang: làm chẩn đoán huyết thanh

+ Kết quả âm tính: cần theo dõi hàng tháng.

+ IgG ổn định và IgM cả 2 lần xét nghiệm liên tiếp: miễn dịch từ trước.

+ IgM + và xuất hiện IgM ở lần thứ 2: có chuyển đổi huyết thanh.

+ IgG + và IgM +: bệnh mới mắc hoặc bệnh đang tiến triển.

PHÁT HIỆN TRƯỚC LÚC SINH CON: dựa vào máu thai nhi lấy trong tử cung dưới hướng dẫn siêu âm. Thai bị nhiễm nếu có IgM đặc hiệu, tăng lactic dehydrogenase, giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu ưa acid.

Chẩn doán phân biệt: tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn, bệnh Hodgkin. Viêm não do virus, viêm hắc-võng mạc, viêm cơ tim, viêm màng não do vi khuẩn. Với thể bẩm sinh: sang chấn sản khoa, tetani sơ sinh, tăng nguyên hồng cầu thai nhi, dị dạng bẩm sinh của hệ thần kinh. Chẩn đoán X quang để phân biệt xơ hoá thể củ, u động mạch não, u não vôi hoá.

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong của thể bẩm sinh là 10%, các di chứng có thể nặng: chậm phát triển trí tuệ, rối loạn tâm thần-vận động, viêm hắc-võng mạc.

Điều trị

Toxoplasma nhạy cảm với các thuốc kháng folic.

• Không cần điều trị người trưởng thành có khả năng miễn dịch.
• Phụ nữ có mang: ngay sau khi đã có chẩn đoán (có chuyển đổi huyết thanh), tiến hành điều trị bằng spiramycin (3g/ngày) liên tục cho đến lúc sinh và kiểm tra bằng siêu âm hàng tháng. Nếu có dấu hiệu trực tiếp hay/và gián tiếp mắc toxoplasma bẩm sinh thì vào 3 tháng cuối dùng kết hợp sulfadoxin + pyrimethamin trong 1 tháng. Cần cân nhắc ảnh hưởng lên thai của thuốc và khả năng phòng bệnh hạn chế cho thai.

• Thể bẩm sinh: sulfadiazin + pyrimethamin trong 20-30 ngày. Trẻ còn bú được điều trị bằng sulfadiazin hàng ngày và pyrimethamin 2-3 ngày một lần trong 1 năm liền.
• Người bị suy giảm miễn dịch: liều tấn công là 200 mg pyrimethamin tiếp theo là sulfadiazin 4-6g/ngày + pyrimethamin 50-75 mg/ngày. trong 4-6 tuần (nếu bị AIDS thì dùng trong 3-6 tháng). Dùng đồng thời calci folinat (15 mg/ngày) có tác dụng ngăn ngừa thiếu máu có nguyên hồng cầu do pyrimethamin gây ra. Nếu bị dị ứng với sulfadiazin thì có thể dùng clindamycin liều 1200- 2400 mg/ngày. Để điều trị các phản ứng viêm và phù não, có thể dùng các corticoid.

Cần làm huyết đồ đều đặn để theo dõi độc tính của pyrimethamin lên gan.

Phòng bệnh

• Việc phòng ngừa toxoplasma bẩm sinh là thông qua người mẹ mang thai có huyết thanh âm tính. Cần có những biện pháp sau: chỉ ăn thịt đã được nấu chín, rửa rau quả thật kỹ, dùng găng tay để làm vườn và chăm sóc mèo. Làm xét nghiệm huyết thanh một cách có hệ thống trong lúc mang thai để phát hiện và điều trị sơ nhiễm ở mẹ và điều trị khi còn trong bụng mẹ.
• Phòng toxoplasma thể não khi bị AIDS có CD4 <200/µl bao gồm sulfadiazin 2-4 g/ngày + pyrimethamin 25-50 mg/ngày. Spiramycin không có tác dụng. Cotrimoxazol hay atovaquone, được dùng để phòng ngừa viêm phổi do Pneumocystis carinii cũng có tác dụng phòng ngừa

GHI CHÚ: giả toxoplasma còn được gọi là Hội chứng Sabin-Feldman hay toxoplasma có huyết thanh âm tính là một hội chứng lâm sàng tương tự như toxoplasma nhưng có huyết thanh âm tính và không có ký sinh trùng. Người ta cho là do virus rubeon hay do các bức xạ ion hoá gây ra.