1. ĐẠI CƯƠNG
Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm (Paraxysmal noctural hemoglobinuria – PNH) là thuật ngữ mô tả những biểu hiện lâm sàng của tình trạng phá hủy hồng cầu và giải phóng huyết sắc tố vào nước tiểu vào ban đêm. Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm được coi là một tiền lơ xê mi (Preleukemia).
2. CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
- Nước tiểu sẫm màu vào buổi sáng do đái huyết sắc tố. Tuy nhiên, chỉ có 25% trường hợp có huyết sắc tố.
- Huyết khối: Thường gặp huyết khối tĩnh mạch, ở vị trí có thể đe dọa tính mạng người bệnh như: Tĩnh mạch trong ổ bụng, tĩnh mạch não và nhồi máu phổi.
- Thiếu máu, hồng cầu lưới giảm và có thể có bạch cầu và tiểu cầu giảm.
- Rối loạn co bóp thực quản, rối loạn cương dương.
- Hiếm gặp: Gan và lách to.
Xét nghiệm
- Test Ham Dacie và test đường dương tính (nhưng độ đặc hiệu thấp).
- Đếm tế bào dòng chảy (Flow cytometry):
+ Cho thấy có thiếu hụt CD55 và CD59 (các protein GPI-A) ở các hồng cầu ngoại vi, đó là căn cứ để chia ra các thể bệnh.
+ Có thể thấy có thiếu hụt CD55 và CD59 ở các bạch cầu hạt; nếu sự thiếu hụt này > 50% thì có nguy cơ tắc mạch.
+ Ngoài ra, có thể phát hiện sự thiếu hụt CD16, CD24 ở bạch cầu hạt và CD14, CD24 ở bạch cầu mono.
Chẩn đoán xác định
- Hồng cầu và bạch cầu có thiếu hụt CD55 và CD59.
- Tổng phân tích tế bào máu: Thấy giảm hồng cầu; có thể giảm bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu lưới.
- LDH, bilirubin huyết thanh tăng.
- Tuỷ đồ, sinh thiết tuỷ xương: Có thể có hình ảnh giảm sinh hoặc rối loạn sinh tủy.
- Phân tích di truyền tế bào: Có thể có tổn thương trong trường hợp rối loạn sinh tủy.
3. XẾP LOẠI
Nhóm nghiên cứu của thế giới đưa ra cách xếp loại đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm như sau:
| Xếp loại | PNH cổ điển | PNH kết hợp tổn thương tủy xương | PNH không có biểu hiện lâm sàng |
| Mức độ tan máu trong lòng mạch | Nước tiểu đỏ rõ (đái huyết sắc tố đại thể thường xuyên và kéo dài) | Nhẹ đến trung bình (đái huyết sắc tố đại thể thường xuyên và kéo dài) | Không có bằng chứng lâm sàng hay xét nghiệm hóa sinh có tan máu trong lòng mạch |
|
Tuỷ xương | Hồng cầu tuỷ xương tăng sinh với hình thái bình thường hoặc gần bình thường (hiếm gặp bất thường nhiễm sắc thể) | Có kết hợp tổn thương tuỷ xương (Suy tuỷ xương hoặc rối loạn sinh tuỷ) | Có kết hợp tổn thương tuỷ xương (Suy tuỷ xương hoặc rối loạn sinh tuỷ) |
| Đếm tế bào dòng chảy (Flow cytometry: FC) | Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt* thiếu hụt CD55 và CD59 >50% | Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt* thiếu hụt CD55 và CD59 < 50% | Tỷ lệ dòng bạch cầu hạt* thiếu hụt CD55 và CD59 rất thấp <1%, phải xét nghiệm bằng FC độ phân tích cao |
| Hiệu quả điều trị Eculizumab | Có hiệu quả | Tuỳ theo tỷ lệ quần thể tế bào PNH | Không có hiệu quả |
4. ĐIỀU TRỊ
Phương hướng điều trị
a. Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm cổ điển
- Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại là phương pháp có hiệu quả cao nhất.
- Thuốc nhắm đích eculizumab cũng có hiệu quả
- Điều trị corticoid cách ngày có tác dụng đối với tan máu nhưng hiệu quả không
b. Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm có giảm sinh tuỷ
- Nên điều trị ức chế miễn dịch nhằm cải thiện các tế bào máu.
c. Người bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm có suy tuỷ xương nặng
- Hướng điều trị gồm ghép tế bào gốc đồng loại hoặc cyclophosphamid liều cao hoặc điều trị ATG kết hợp cyclosporin
– Nếu người bệnh đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm chưa đủ tiêu chuẩn xếp nhóm suy tủy xương nặng thì theo dõi hoặc điều trị thuốc ức chế miễn dịch.
Điều trị cụ thể
Điều trị thiếu máu
- Trước khi bắt đầu điều trị cần phải đánh giá để có hướng điều trị: Mức độ thiếu máu do tan máu hay do giảm chức năng tủy xương. Có thiếu sắt do đái huyết sắc tố hay không.
- Điều trị thiếu máu: Truyền khối hồng cầu, bổ sung sắt trong trường hợp sắt giảm.
Điều trị tan máu
- Methylprednisolone: Có thể điều trị 1 thời gian ngắn (1 tuần) các trường hợp tan máu cấp. Một số điều trị dự phòng phá huỷ hồng cầu thí có thể điều trị kéo dài.
- Androgen: Ít hiệu quả.
- Eculizumab
- Liều dùng:
+ Liều khởi đầu: Mỗi tuần 1 lần với liều 600mg/ngày x 4 tuần. Sau liều khởi đầu 1 tuần: 900mg/ngày, 1 lần. Duy trí: 900mg/ngày, 2 tuần/lần.
- Duy trí nồng độ eculizumab: Khoảng 35mG/L, nếu nồng độ thuốc thấp hơn hoặc rút ngắn khoảng cách giữa các liều hoặc tăng từ 900 lên 200mg, 2 tuần/ lần.
Dự phòng huyết khối và điều trị huyết khối
a. Dự phòng huyết khối
- Chỉ định dự phòng: Trường hợp thiếu hụt CD55 và CD59 ở bạch cầu hạt > 50%; cần dự phòng bằng warfarin, duy trí INR (international normalized ratio): 2,0-3,0.
- Chống chỉ định dự phòng chống đông cho các trường hợp sau:
+ Bệnh diễn biến kéo dài mà chưa có biểu hiện huyết khối lần nào;
+ Người bệnh có nguy cơ chảy máu liên quan đến suy tuỷ.
b. Điều trị huyết khối
- Tắc mạch cấp: Điều trị chống đông bằng heparin.
- Hội chứng Budd-Chiari có huyết khối: Điều trị chống đông và can thiệp mạch.
- Những người bệnh có tiền sử huyết khối phải điều trị chống đông duy trì kéo dài.
Lưu ý: Trong trường hợp giảm tiểu cầu vẫn có thể phải điều trị chống đông, nếu cần sẽ truyền tiểu cầu hỗ trợ.
- Người bệnh thất bại với wafarin liều chuẩn, khi đó lựa chọn wafarin liều cao (duy trí INR từ 3,0-4,0) hoặc tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử thấp.
Điều trị trường hợp có tổn thương tủy xương
Những trường hợp có suy tủy xương hoặc rối loạn sinh tủy có thể điều trị thuốc ức chế miễn dịch.
Ghép tế bào gốc tạo máu: tham khảo thêm phần ghép tế bào gốc đồng loại.
* Chỉ định ghép tế bào gốc
- Tuỷ tổn thương: Suy tuỷ xương…
– Đái huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm có các biến chứng chính:
+ Huyết khối nguy hiểm đe dọa tính mạng, tái diễn nhiều lần.
+ Thiếu máu tan máu phụ thuộc truyền máu.
* Tỷ lệ đáp ứng nếu ghép từ anh chị em ruột phù hợp HLA khoảng 50-60%.