Mục lục
Hành chính
Họ và tên……………………… Nam/nữ Nguyên quán,…………….
Năm sinh……………….. Dân tộc……….. Trú quán…………………
Nghề nghiệp…………… Chiến trường……………………………….
Chức vụ:……………….. Quân hàm:…………………………………..
Có, chưa vợ (chồng)?………… Con:…………………………………
Đơn vị:………………….. Khi cần báo tin cho ai?………………….
Đối tượng:………….. Ở đâu:………………………………………….
Quản lý người bệnh: tiền sử liên quan đến dị ứng
Vào viện: giờ:….. ngày:……. ; mắc bệnh giờ:.. ngày:…………..
Vào khoa: giờ:…………………. ngày:………………………………..
Điều trị ở tuyến trước từ:………… đến:……………………………..
Đơn vị giới thiệu đến:…………. Chuyển khoa ngày:……………..
Phương tiện đến…………….. Chuyển viện ngày…………………..
Vào viện lần thứ mấy do bệnh này………………………………….
Tính chất bệnh: cấp cứu – cấp tính – mạn tính
Ra viện ngày………….. số ngày nằm viện………………………….
Số TT trong ngày….. chết giờ…… ngày…………………………….
Chẩn đoán
Chẩn đoán của tuyến trước:……………………………………..
Chẩn đoán của Khoa KB, cấp cứu:…………………………….
Ngày… tháng….. năm……… Bác sĩ (họ tên):……………………..
Chẩn đoán của khoa: Ngày BS ký tên
a) Chẩn đoán sơ bộ:……………….
b) Chẩn đoán xác định…………….
c) Chẩn đoán sau mổ………………
d) Chẩn đoán bệnh kèm theo…….
Chẩn đoán ra viện:
a) Chẩn đoán bệnh chính………….
b) Chẩn đoán bệnh kèm theo…….
c) Biến chứng………………………..
Chẩn đoán giải phẫu bệnh:
a) Sinh thiết…………………………..
b) Tử thiết……………………………..
Chủ nhiệm khoa Bác sĩ điều trị
(Họ, tên, ký) (Họ, tên, ký)
Phần hỏi bệnh
Lý do vào viện…………………………………………………………………………….
Quá trình bệnh lý………………………………………………………………………………….
Tiền sử………………………………………………………………………….
Bản thân………………………………………………………………………………………………….
Gia đình…………………………………………………………………………………………..
Khám bệnh
Các dấu hiệu bất thường nếu có
Toàn thân:
M…. /phút, t°…. HA…. mmHg………… r…………………………………
Hạch ngoại vi: 1-Bt- 2-Không Bt….. ị…………………………………
Tuyến giáp: 1-Bt- 2-Không Bt…… ị…………………………………
Tim mạch: 1-Bt-2-Không Bt……. I…………………………………
Hô hấp: 1-Bt- 2-Không Bt….. ị…………………………………
Tiêu hoá: 1-Bt- 2-Không Bt…… Ị…………………………………
Tiết niệu: 1-Bt- 2-Không Bt…… ị…………………………………
Tai-mũi-họng: 1-Bt-2-Không Bt……. …………………………………
Mắt: 1-Bt-2-Không Bt…………………………………………
Phản xạ đồng tử: 1-Bt- 2- Không Bt……………………………………..
Khám thần kinh
Ý thức:………………………………………………………………………
Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não:…………………………………………………………….
Dây I:…………………………………
Dây II:………………………………..
Dây III, IV, VI:………………………
Dây V:……………………………….
Dây VII:………………………………
Dây VIII:……………………………..
Dây IX, X:…………………………..
Dây XI:………………………………
Dây XII:………………………………
Khám vận động:
Sức cơ:
Dáng đứng và đi:……
Tư thế tay:…………….
Tư thế chân:…………..
Trương lực cơ:………
Vận động bất thường: Vận động thụ động
Khám cảm giác:
Khám cảm giác nông:
Khám cảm giác sâu:..
Khám thực vật dinh dưỡng
HC thắt lưng – hông:
Điểm đau cột sống……..
Điểm đau cạnh sống……
Lệch vẹo cs thắt lưng….
Chỉ số Schober: /10
Lasègue thẳng:…………..
Lasègue chéo:……………
Rối loạn cảm giác……….
Sức duỗi cơ ngón cái….
Các dấu hiệu khác………
Các dấu hiệu và nghiệm pháp khác:
Dấu hiệu màng não:
Dấu hiệu cứng gáy.
Dấu hiệu Kernig….
Các dấu hiệu khác:
HC tiểu não – HC tiền đình
| NP/dấu hiệu | Phải | Trái |
| NP ngón tay trỏ – mũi | ||
| NP liên động | ||
| NP gót – gối | ||
| Dấu hiệu nystagmus | ||
| NP Romberg |
Mô tả thêm:
Phần kết luận
Tóm tắt (triệu chứng, hội chứng lâm sàng, cận lâm sàng)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Chẩn đoán
- Chẩn đoán sơ bộ:..
- Chẩn đoán xác định:..
- Chẩn đoán phân biệt:
Phương hướng điều trị
– Xét nghiệm:………………………………………………….
– Khám chuyên khoa:………………………………….
– Thuốc:……………………………………………………….
Ngày… tháng… năm… Ngày …tháng…năm…
Chủ nhiệm khoa duyệt Bác sĩ làm bệnh án