Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên và cơn đau thắt ngực không ổn định là những cấp cứu nội khoa.

I. CHẨN ĐOÁN

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên thường thể bởi 3 dạng: Đau thắt ngực lúc nghỉ, đau thắt ngực mới phát hoặc đau thắt ngực tiến triển.

Thông thường khám lâm sàng đi trực tiếp ngay vào việc đánh giá bằng chứng khách quan của suy tim, bao gồm giảm tưới máu ngoại biên, âm thổi ở tim, mạch tĩnh mạch cảnh, sung huyết phổi, phù ngoại biên và các thăm khám ban đầu qua TIMI Risk Score và Killip.

• ECG: Khoảng hơn phân chia nửa số trường hợp có bất thường điện tim ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp bao gồm các sóng Q bệnh lý, chênh lên ST thoáng qua, chênh xuống ST và sóng T đảo.
• Men tim:

Loại men            Phát hiện           Đỉnh                 Về bình thường

Troponin I, T       3-6 giờ              24-36 giờ          5-14 ngày

CK-MB               2-6 giờ              12-18 giờ           24-48 giờ

Myoglobin          1-2 giờ               6-8 giờ             12-24 giờ

• X – quang ngực thẳng: Cung cấp các thông tin quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt.

• Siêu âm tim và Doppler tim: Siêu âm tim đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có ECG không điển hình giúp phát hiện rối loạn vùng vận động, chẩn đoán chức năng thất trái, chẩn đoán các nguyên nhân gây đau ngực khác như: bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi và các biến chứng cơ học như hở van hai lá do đứt dây chằng hoặc do thủng vách liên thất hay thủng thành tự do.

Chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên dựa vào sự hiện điện các triệu chứng: Đau ngực thắt ngực kéo dài hoặc tương đương đau thắt ngực, biến đổi điện tim, tăng men tim.

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên do hẹp nặng động mạch vành, tắc thoáng qua, hay thuyên tắc vi mạch do huyết khối hay các chất từ mảng xơ vữa. Nếu chỗ hẹp không đủ nặng hay chỗ tắc không đủ lâu để gây ra tình trạng hoại tử cơ tim, hội chứng này được gọi tên là cơn đau thắt ngực không ổn định .

Trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt đau ngực do nguyên nhân do tim và ngoài tim khác. Trong số những chẩn đoán phân biệt cần đặc biệt quan tâm đến các nguyên nhân đau ngực sau: Tràn khí màng phổi, vỡ thực quản, bóc tách động mạch chủ, thủng dạ dày…

II. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

Bên cạnh phân tầng nguy cơ ngay, bệnh nhân nên được điều trị ngay để tăng tưới máu cơ tim, giảm nhu cầu oxy cơ tim và ngăn thành lập thêm huyết khối.

Điều trị chung: như các cấp cứu nội khoa khác.

• Aspirin: 160 – 325mg tiêm mạch hoặc qua đường uống nên được cho ngay trừ khi có chống chỉ định.
• Clopidogrel: 600mg uống một lần để thuốc có tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3 giờ nếu không có dự tính mổ bắc cầu mạch vành cấp cứu.
• Prasugrel: liều nạp 60mg và duy trì liều 10mg/ngày dùng thay thế

• Ức chế thụ thể glycoprotein (GP) IIb/IIIa: cho thấy hiệu quả giới hạn trong điều trị nhưng làm tăng tỉ lệ chảy máu khi dùng chung với aspirin và clopidogrel trước can thiệp mạch vành tiên phát. Tuy nhiên, ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa cho thấy thích hợp khi dùng thay thế clopidogrel đặc biệt ở bệnh nhân cần phẫu thuật.

+ LMWH: (enoxaparin) được dùng thay heparin không phân đoạn. liều sử dụng là: 30mg tiêm tĩnh mạch sau đó 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày. Đối với bệnh nhân hơn 75 tuổi không sử dụng liều nạp và 0,75mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày.

+ Bivalirudin: nên sử dụng cho bệnh nhân giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Liều dùng 0,75mg/kg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 1,75mg/kg/giờ.

+ Heparin: hoặc enoxaparin nên dùng cho các bệnh nhân có sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc (alteplase, reteplase, hay tenecteplase). Heparin cho thấy làm tăng tỉ lệ chảy máu mà không cải thiện thêm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân được sử dụng streptokinase. Liều dùng heparin là 60UI/kg tiêm tĩnh mạch (tối đa 4.000UI), duy trì 12 UI/kg/giờ và chỉnh liều theo TCK sao cho đạt 1,5-2 lần TCK chứng.

+ Fondaparinux: được sử dụng thay heparin với liều 2,5mg nạp tĩnh mạch và 2,5mg tiêm dưới da mỗi ngày.

• Nitroglycerin: 0,4mg ngậm dưới lưỡi/5phút. Bệnh nhân đáp ứng với nitroglycerin ngậm dưới lưỡi sẽ được truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu là 10 μg/phút và tăng dần 5 phút cho đến lúc kiểm soát được cơn đau. Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc.
• Thuốc ức chế beta: Thuốc thường dùng là Metoprolol 5mg tiêm mạch/5phút đến tổng liều Nếu bệnh nhân dung nạp được sẽ chuyển sang dạng uống 50mg/6 – 12giờ, sau đó chuyển sang 100mg/12 giờ hoặc Atenolo 100mg/24 giờ. Phải theo dõi sát các chống chỉ định và tác dụng phụ của thuốc.
• Thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể: dùng càng sớm càng tốt. Ích lợi nhiều nhất là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao: nhồi máu cơ tim vùng trước, có suy tim, đã có tiền sử nhồi máu cơ Chống chỉ định chủ yếu là huyết áp thấp và suy thận. Các thuốc và liều khởi đầu: Captopril 12,5mg 2 – 3 lần/ngày hoặc enalapril 5mg 1 lần/ngày.

Chỉ định tái thông mạch tương tự như trong đau thắt ngực ổn định.

Chọn lựa chiến lược điều trị ban đầu theo AHA/ACC: can thiệp hay bảo tồn.

• Thiếu máu hay đau thắt ngực tái phát lúc nghỉ hay gắng sức nhẹ mặc dù điều trị nội tích cực.
• Tăng các men tim hoặc ST chênh xuống dưới.
• Triệu chứng thực thể hay cơ năng suy tim hay hở van hai lá mới nặng lên.
• Bằng chứng nguy cơ cao qua các trắc nghiệm không xâm lấn.
• Huyết động không ổn định hoặc nhanh thất ngắn.
• Mới can thiệp trong vòng 6 tháng hoặc từng bắc cầu chủ vành.
• Nguy cơ cao từ các bảng điểm (TIMI, GRACE…) hoặc chức năng thất trái giảm

• Nguy cơ thấp từ các bảng điểm (TIMI, GRACE…)
• Bệnh nhân không có các đặc điểm nguy cơ

Các bệnh nhân thích hợp với phẫu thuật bắt cầu chủ vành gồm: Hẹp nặng thân chính động mạch vành trái, bệnh 3 nhánh mạch vành với  EF< 50%,bệnh 2 nhánh mạch vành tổn thương đoạn mạch lớn và EF rối loạn,đái tháo đường hoặc nhiều nhánh mạch vành.