Hội chứng carcinoid và điều trị

Hội chứng carcinoid dành để chỉ một nhóm các triệu chứng được biểu hiện qua sự giải phóng hệ thống của các hợp chất hoạt mạch và các hormon được các u carcinoid sản xuất. Thuật ngữ karzinoid được Oberndorffer giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1907 để mô tả các u ruột giống với ung thư biểu mô (carcinomas) về phương diện mô học song lại không có tiến triển xâm lấn như u ác tính. Các khối u carcinoid là các u thần kinh-nội tiết phát triển chậm hiếm gặp có nguồn gốc từ các tế bào ruột ưa crom, và có u này thường được phát hiện ở niêm mạc của ruột và phế quản. Tần suất bị các khối u carcinoid hiện hành toàn bộ ở Hoa Kỳ được ước tính là từ 1 đến 2 trường hợp cho 100.000 người. Do có diễn tiến tự nhiên âm thầm, các u này thường chỉ được phát hiện sau khi xuất hiện hội chứng carcinoid, song bản thân hội chứng này, không xảy ra một cách điển hình tới khi u di căn tới phổi hoặc gan.

Các khối u carcinoid chứa các hạt chế tiết thần kinh (neurosecretory) là nơi tổng hợp, cất giữ và giải phóng các chất như serotonin, histamin, prostaglandin, kallikrein, bradykinin, chất p, gastrin, corticotropin, và enolase đặc hiệu neuron (neuron-specific enolase). Nổi trội nhất trong số các chất nói trên là serotonin (5-hydroxytryptamin), mà thoái giáng chất này tạo nên 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA), rồi chất này được bài xuất vào nước tiểu. Khi được giải phóng vào hệ tuần hoàn, serotonin có thể gây ra các triệu chứng của hội chứng carcinoid như đỏ bừng (tím hoặc đỏ), tiêu chảy (ồ ạt và toàn nước), nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, có thắt phế quản, giãn mao mạch, và bệnh tim hoặc suy tim phải. Các triệu chứng có thể bị gia tăng nặng thêm khi ăn các thức ăn có chứa nhiều tyramin, như phomat xanh, sôcôla và rượu vang đỏ.

Các khối u carcinoid được phân loại tùy theo nguồn gốc mô phôi học thành các u carcinoid của ruột trước của phôi (foregut) (10%; phế quản, dạ dày), ruột giữa của phôi (midgut) (75%; ruột non, ruột thừa, đoạn đầu đại tràng), và ruột sau của phổi (15%; đoạn xa đại tràng, trực tràng). Gần đây, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) giới thiệu phân loại mới dựa trên nguy cơ tiềm ẩn ác tính của u: u nội tiết biệt hóa cao (chỉ số tăng sinh [PI] <2%); Ung thư biểu mô nội tiết biệt hóa cao (Pl > 2% nhưng < 15%); Ung thư biểu mô nội tiết biệt hóa kém (Pl > 15%); Các u hỗn hợp nội tiết – ngoại tiết, và các tổn thương giống u. Hơn 75% các u carcinoid có vị trí ở đường tiêu hóa，〜25% ở phổi, và <1% ở thận và buồng trứng. Trong hệ tiêu hóa， các u carcinoid của ruột non là phổ biến nhất (29%), tiếp theo là các u của trực tràng (14%), dạ dày (5%) và ruột thừa (5%). Carcinoid “điển hình” có đặc điểm mô học đặc trưng là sự xuất hiện các hàng đều nhau các tế bào tròn nhỏ với nhân và bào tương đồng nhất mà không có sự đa hình (pleomorphism) hay phân bào. Carcinoid “không điển hình” có đặc điểm là kết hợp với các biểu hiện xâm lấn hơn như nhân lớn bất thường, tốc độ phân bào cao hơn, và/hoặc có hoại tử.

NGUYÊN NHÂN

Cơ chế bệnh sinh phân tử của các u carcinoid còn chưa được hiểu hoàn chỉnh. Các carcinoid của ruột trước của phôi mang tính tản phát, cũng như các u được kết hợp với u tân sinh đa tuyến nội tiết typ 1 (MEN 1) (cường gastrin tiên phát [hội chứng Zollinger-Ellison]), biểu hiện tình trạng mất allel ở nhiễm sắc thể 11q13. Đột biến gen MEN1 tạng không có khả năng di truyền cũng đã được báo cáo ở 1/3 các u nguồn gốc từ ruột trước của phôi có tính tản phát. Các u carcinoid tá tràng (có vị trí tại hoặc gần bóng Vater) sản xuất các somatostatin được kết hợp với u xơ thần kinh typ 1. Đối với các u carcinoid ở ruột giữa của phôi, vùng mất nhiễm sắc thể chính là 18q (54%), 9p (15%), 11q (13%), và 16q (12%). Carcinoid phế quản có liên quan với các đột biến của gen ức chế u p53 và bất thường điều hòa tổng hợp các protein liên quan với quá trình chết tế bào theo chương trình, gồm Bcl-2 và Bax. Điều hòa tổng hợp một loạt các yếu tố tăng trưởng (yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ sở, yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc mạch máu, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng a và (3, peptid dạng cánh nhép, và yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu) và một số thụ thể của các yếu tố này cũng đã được báo cáo gặp ở u carcinoid.

Bảng 34-1. Chẩn đoán phân biệt hội chứng carcinoid

Đỏ bừng

Sinh lý: mãn kinh, uống đồ nóng, rối loạn lo âu, đỏ bừng da lành tính

Thuốc: diltiazem, amyl nitrat, acid nicotinic, levodopa, bromocriptin, uống rượu kèm disulfram.

Bệnh lý: bệnh mastocytosis hệ thống, bệnh lơxêmi mạn dòng bạch cầu hạt ưa kiềm, VIPoma, u tụy thượng thận (pheochromocytoma), ung thư biểu mô giáp thể tủy, ung thư tế bào thận, cơn co giật vùng não trung gian.

ỉa chảy: viêm dạ dày ruột, bệnh lý ruột do viêm, viêm đại tràng nhiễm khuẩn, VlPoma, lạm dụng thuốc nhuận tràng.

Co thắt phế quản: hen, shock phản vệ, phù phổi, dị vật phế quản.

Bệnh van tim: Bệnh thấp tim, viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn, bệnh cơ tim giãn, bệnh tim thiếu máu cục bộ với rối loạn chức năng cơ nhú.

Nguồn: Robertson RG, et al. Carcinoid tumors. Am Fam Physician 2006; 74: 429- 434; Sitaraman sv, Goldfinger SE. The carcinoid syndrome. In: Rose BD, ed. Uptodate, Walthan, MA: Uptodate; 2007

Mặc dù còn chưa biết rõ nguyên nhân chính xác của dấu hiệu đỏ bừng được gặp trong hội chứng carcinoid, các biểu hiện khác của hội chứng, đặc biệt là ỉa chảy và co thắt phế quản dường như có thể được cắt nghĩa chủ yếu do tình trạng quá thừa serotonin gây nên. Bệnh van tim bên phải cũng là hậu quả của nồng độ serotonin máu quá cao và là một biến chứng muộn của hội chứng này, gây nên tình trạng xơ hóa nội tâm mạc và dày các van tim, gây hẹp van động mạch phổi và suy van 3 lá. Van 2 lá thường ít bị tác động hơn do serotonin được chuyển hóa ở phổi. Các nguyên nhân tiềm tàng khác gây ra các các biểu hiện gặp trong hội chứng carcinoid cũng phải được xem xét ở phần chẩn đoán phân biệt (Bảng 34-1).

BIỂU HIỆN

Các triệu chứng của hội chứng carcinoid thay đổi về cường độ và thời gian. Các triệu chứng này cũng thường mơ hồ, không đặc hiệu và liên quan với cơ quan khu trú u, khiến chẩn đoán thường tương đối bị chậm trễ. Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi được chẩn đoán là trên 9 năm. Khi tới khám tại bệnh viện, 40 – 60% bệnh nhân không có triệu chứng. Nhiều u carcinoid được phát hiện một cách tình cờ trong khi phẫu thuật do các lý do khác, thường là khi cắt ruột thừa (1/300 ca cắt ruột thừa) hoặc phẫu thuật để điều trị viêm tụy cấp, hoặc phẫu thuật đối với tắc ruột, hoặc khi điều trị bệnh đường sinh dục của phụ nữ. Các triệu chứng do bản thân khối u gây nên có thể thay đổi từ cảm giác khó chịu nhẹ ở bụng đến tắc ruột từng lúc. Đôi khi, khối u carcinoid có thể là điểm khởi phát của tình trạng lồng ruột xẩy ra từng lúc. Các u carcinoid thường biểu hiện ở tuổi 50 – 60, và có tỷ lệ cao hơn ở những người Mỹ gốc Phi, và thường gặp nhiều hơn một chút ở nữ.

Phần lớn các bệnh nhân bị u carcinoid ờ ruột non có biểu hiện di căn đến các hạch bạch huyết và/hoặc gan. Do gan và phổi chuyển hóa rất chất do u carcinoid tiết ra, vì vậy sẽ ngăn ngừa tình trạng giải phóng các chất này vào hệ tuần hoàn cho tới khi xẩy ra di căn. Điều này có thể giúp giải thích tại sao các bệnh nhân có u carcinoid chỉ có biểu hiện hội chứng khi có di căn tới gan. Tuy nhiên, nếu hội chứng này có biểu hiện, điều đó không nhất thiết chứng tỏ là đã bệnh đã di càn, do gan có thể không thanh lọc được ngay các sản phẩm có hoạt tính sinh học. Hội chứng carcinoid chỉ xảy ra ở 10% số bệnh nhân có u carcinoid, và hội chứng này rất thường được kết hợp nhất với các u có nguồn gốc từ ruột giữa của phôi, trái lại các carcinoid phế quản và ở ngoài đường tiêu hóa rất hiếm gây ra hội chứng này.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Đỏ bừng

Đỏ bừng da thường khô không có toát mồ hôi, xảy ra ở 85% các bệnh nhân có hội chứng carcinoid, ở bệnh nhân bị carcinoid nguồn gốc từ ruột giữa, đỏ bừng da thường có màu hồng nhạt đến đỏ và xuất hiện ở mặt và phần vú trở lên trên của thân mình. Tình trạng đỏ bừng được khởi phát khi uống rượu hoặc àn thức ăn có tyramin (phomat xanh, sôcôla, rượu vang đỏ). Theo thời gian, đỏ bừng có thể xuất hiện tự nhiên. Tình trạng này điển hình kéo dài từ 1 đến 5 phút và có thể xảy ra nhiều lần trong ngày. Đỏ bừng đi kèm với các u ruột trước thường mạnh hơn, kéo dài vài giờ, thường kéo theo các giãn mao mạch, và xuất hiện ở phần thân mình và các chi.

ỉa chảy

ỉa chảy thường thuộc loại tăng tiết (toàn nước, không có máu) và kéo dài dù bệnh nhân nhịn đói. số lần đi ngoài có thể thay đổi từ vài lần đến > 30 lần / ngày và có thể rất dữ dội. Nếu đi kèm với đau quặn bụng nặng nề, tiêu chảy có thể là do xơ hóa mạc treo. Tiêu chảy thường không liên quan về thời gian với các cơn đỏ bừng.

Co thắt phế quản

10 – 20% bệnh nhân bị hội chứng carcinoid có khó thở và thở rít, thường xuất hiện trong cơn đỏ bừng.

Bệnh tim carcinoid (Carcinoid Heart Disease)

Bệnh tim carcinoid có thể gặp ở 60 – 70% các bệnh nhân có u carcinoid di căn. Tình trạng này được đặc trưng bằng xơ dày của nội tâm mạc, các lá van, nhĩ và thất. Bệnh van tim là đặc trưng bệnh lý thường gặp nhất, với hở van ba lá được gặp ờ 97% và hẹp van động mạch phổi gặp ở 88% các bệnh nhân. Các biểu hiện lâm sàng là biểu hiện của bệnh van tim bên phải như phù ngoại biên, cổ chướng, và gan to đàn hồi.

Cơn carcinoid cấp (Carcinoid Crisis)

Cơn carcinoid cấp là một thể nặng của hội chứng carcinoid có nguy cơ đe dọa tính mạng, được các sự cố đặc biệt khởi phát như gây mê, phẫu thuật, hoặc điều trị hóa chất, do các sự cố nói trên được cho là kích thích giải phóng một lượng quá lớn các chất hoạt mạch. Các triệu chứng bao gồm đỏ bừng với những thay đổi rất lớn về huyết áp, và triệu chứng cũng có thể bao gồm loạn nhịp tim, co thắt phế quản, và rối loạn tình trạng ý thức.

Các biểu hiện khác

Bệnh da do dinh dưỡng (pellagra dermatosis) với tăng sừng hóa da và xạm da, bệnh Peyronie của dương vật, tình trạng tắc nghẽn của động mạch và tĩnh mạch mạc treo, và xơ hóa sau phúc mạc/trong ổ bụng dẫn đến tắc ruột và/hoặc niệu quản cũng có thể được gặp. Hiếm gặp hơn các u carcinoid xuất phát từ ruột trước hoặc ruột sau có thể gây di căn xương. Những khối u này có thể tiết hormon gây giải phóng hormon hướng thượng thận (CRH) và hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) (gây hội chứng Cushing ngoại lai), hoặc hormon tăng trưởng (gây bệnh to đầu chi). Carcinoid dạ dày được kết hợp với MEN 1.

XỬ TRÍ

Chẩn đoán

Các u carcinoid đặt ra một thách thức trong chẩn đoán do chúng thường không có triệu chứng và tiến triển âm thầm. Có nhiều tình trạng bệnh lý khác không phải là hội chứng carcinoid cũng có thể gây tiêu chảy hoặc đỏ bừng (Xem Bảng 34-1), vì vậy đánh giá được tập trung chủ yếu để tìm hiểu 2 vấn đề chính: (a) xác nhận các triệu chứng biểu hiện là do u carcinoid tiết các chất có hoạt tính gây nên, và (b) xác định vị trí khối u.

Các xét nghiệm sinh hóa

Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu hữu ích nhất để chẩn đoán hội chứng carcinoid là đo nồng độ 5-HỈAAA được bài tiết trong nước tiểu 24h. 5-HIAA là sản phẩm tận của chuyển hóa serotonin. Xét nghiệm này có độ nhạy 75% và độ đặc hiệu gần 100%. Giới hạn bài tiết bình thường của 5-HIAA trong nước tiểu là < 6 mg/ngày (theo ngưỡng giới hạn tham chiếu của bệnh viện Bames-Jewish). Hầu hết các bệnh nhân có hội chứng carcinoid có nồng độ 5-HIAA bài tiết trong nước tiểu > 100 mg/ ngày; theo một nghiên cứu, giới hạn nào dao động từ 99 đến 270 mg/ngày. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có hội chứng carcinoid lại chỉ có tăng vừa phải 5-HIAA niệu (tới 30 mg/ngày), tức là một mức tăng tương đươngvới nồng độ 5-HIAA niệu được gặp ở bệnh nhân bị bệnh Celiac sprue, bệnh Whipple, hoặc sau khi ăn thức ăn chứa nhiều tryptophan. Do đó, trước khi chỉ định tiến hành định lượng nồng độ 5-HIAA bài tiết trong nước tiểu, điều bắt buộc là phải kiểm tra các yếu tố có thể gây kết quả xét nghiệm âm tính giả hoặc dương tính giả (Bảng 34-2). Nồng độ 5-HIAA niệu dường như cũng có tương quan chặt với kích thước khối u, và có thể được sử dụng như là một dấu chỉ để đánh giá sự lan rộng của bệnh.

Mặc dù xét nghiệm định lượng nồng độ 5-HỈAA được bài tiết trong nước tiểu rất hữu ích cho bệnh nhân bị u carcinoid nguồn gốc từ ruột giữa, nhưng xét nghiệm này lại có thể không hữu ích ở bệnh nhân nghi ngờ bị carcinoid nguồn gốc ruột trước do các bệnh nhân này thường bị thiếu hụt acid amin thơm decarboxylase, enzym này chuyển 5-hydroxytryptophan thành serotonin. Hậu quả là, các carcinoid nguồn gốc ruột trước sẽ có nồng độ 5-hydroxytryptophan tăng cao thay thế. Tuy nhiên, cho tới hiện tại, không thể định lượng chính xác được chất chuyển hóa này ờ các phòng xét nghiệm tại Hoa Kỳ, và, vì vậy cần tiến hành các thăm dò khác để xác định trực tiếp vị trí khối u.

Bảng 34-2. Các yếu tố gây tăng hoặc giảm giả tạo nồng độ 5-HIAA trong nước tiểu

Một xét nghiệm sinh hóa khác có thể sử dụng là chromogranin A, một glycoprotein được các u thần kinh nội tiết tiết cùng các hormon khác. Mặc dù nồng độ chromogranin A có vẻ là một marker nhạy của u carcinoid, song xét nghiệm này có độ đặc hiệu thấp do nồng độ chromogranin cũng có thể tăng trong nhiều tình trạng bệnh lý khác không liên quan đến quá trình tân sinh như giảm chức năng gan và thận, bệnh ruột do viêm, chấn thương và stress thể chất, và tăng nồng độ gastrin máu do tình trạng không có acid dịch vị gây nên (ví dụ: điều trị kéo dài thuốc ức chế bơm proton, viêm dạ dày teo, hoặc hẹp hang vị). Do đó, xét nghiệm định lượng chromogranin A thường không được sử dụng để chẩn đoán hội chứng carcinoid. Tuy nhiên, có thể sử dụng xét nghiệm này như là một marker để theo dõi tiến triển hay thoái triển của u do các thay đổi nồng độ của chất này xảy ra trước khi hình ảnh học chẩn đoán phát hiện được u. Tăng nồng độ chromogranin A đã được chứng minh là một yếu tố dự báo độc lập cho tỷ lệ sống thêm kém, và có tương quan với khối lượng khối u (ngoại trừ trong u tế bào tiết gastrin).

Theo một số báo cáo gần đây, xét nghiệm nồng độ serotonin trong máu toàn phần có thể nhạy hơn xét nghiệm nồng độ 5-HIAA niệu, và có thể hữu ích trong các trường hợp mà kết quả xét nghiệm nồng độ 5-HIAA niệu không rõ ràng. Ví dụ, ở các bệnh nhân có hội chứng carcinoid, nồng độ serotonin trong máu toàn phần lúc đói dao động từ 790 – 4500 ng/mL, trong khi ở người bình thường nồng độ này chỉ dao động từ 71 – 310 ng/mL. Tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm này chưa được xác định. Thêm vào đó, một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ serotonin máu như dùng thuốc chống trầm cảm ức chế tái bắt giữ serotonin chọn lọc (SSRI) làm giảm nồng độ serotonin máu, trái lại các u cận hạch như u tủy thượng thận (pheochromocytoma) ngoài thượng thận có thể làm tăng nồng độ serotonin máu.

Nếu các xét nghiệm sinh hóa nói trên bình thường hoặc chỉ tăng ở mức ranh giới ở một bệnh nhân than phiền có tình trạng đỏ bừng rõ và các dấu hiệu đặc trưng khác của hội chứng carcinoid, có thể xem xét chỉ định làm test kích thích bằng adrenalin (bắt đầu với liều bolus tĩnh mạch 2 mcg tới liều tối đa là 10mcg) hoặc tiêm pentagastrin tĩnh mạch (0,06 mg/kg trọng lượng cơ thể), cả hai test kích thích này có độ nhạy gần 100%. Xét nghiệm được coi là dương tính nếu bệnh nhân có đỏ bừng, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh xuất hiện trong vòng 45- 120 giây sau tiêm và kéo dài trong ít nhất 1 phút. Ngừng test sau khi có đáp ứng dương tính. Ưu điểm của test kích thích bằng pentagastrin so với test kích thích bằng adrenalin là nó gây tình trạng đỏ bừng ở cả bệnh nhân có u nguồn gốc ruột trước và ruột giữa.

Chẩn đoán hình ảnh

Một khi chẩn đoán sinh hóa hội chứng carcinoid đã được khẳng định, khối u phải được xác định vị trí. Chụp cắt lớp vi tính bụng là biện pháp chẩn đoán được chọn để xác định giai đoạn khối u, do nó giúp phát hiện u tiên phát, tình trạng phì đại hạch lympho mạc treo, và di căn gan. Các u carcinoid đã có thâm nhiễm sẽ có biểu hiện đặc trưng trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính như có gai với dạng giống ngôi sao. Hiện diện của các thụ thể somatostatin trong khối u carcinoid khiến cho có thể chỉ định chụp xạ hình u bằng indium-111 octreotid. Thăm dò này có độ nhạy gần 90% ở các bệnh nhân có hội chứng carcinoid. Do đó, cả chụp cắt lớp vi tính bụng và chụp xạ hình octreotid có vai trò bổ sung cho nhau trong định vị khối u, ngoài ra xạ hình bằng octreotid còn có thêm ưu điểm trong dự báo đáp ứng với điều trị octreotid.

Các phương pháp thăm dò khác như chụp cộng hưởng từ (nhạy trong việc phát hiện bệnh lý ngoài gan), siêu âm nội soi/ siêu âm trong mổ, và nội soi bằng viên nang video thường được dành cho những bệnh nhân nghi vấn bị u carcinoid song không thể xác định được vị trí bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp xạ hình bằng octreotid. Chụp cắt lớp vi tính ngực có thể được sử dụng để xác định vị trí các u carcinoid phế quản, và siêu âm tim có thể giúp xác định mức độ nặng của bệnh tim carcinoid.

Điều trị

Các vấn đề mấu chốt trong xử trí bệnh nhân có khối u carcinoid là cắt bỏ khối u (nếu chưa xảy ra di căn) và kiểm soát các triệu chứng.

Điều trị được lựa chọn cho bệnh nhân có khối u carcinoid khu trú là phẫu thuật cắt bỏ u. Các khối u < 2 cm ở ruột thừa có thể được điều trị bằng cắt ruột thừa. Các u carcinoid ruột thừa to hơn đòi hỏi cắt bán phần đại tràng phải. Các u carcinoid ở ruột non thường được cắt bằng cắt đoạn ruột và nạo vét hạch lympho mạc treo. Cắt toàn bộ trực tràng được khuyến cáo cho carcinoid trực tràng và cắt toàn bộ đại tràng được khuyến cáo cho carcinoid đại tràng. Carcinoid phế quản thường được lấy bỏ bằng phẫu thuật. Hiệu quả của các phương pháp điều trị khác nhau có thể được đánh giá bằng mức độ đáp ứng sinh hóa sau khi áp dụng phương pháp điều trị được chỉ định (ví dụ: giảm > 50% nồng độ 5-HIAA niệu) hoặc tốc độ đáp ứng của u (ví dụ: giảm kích thước khối u qua chẩn đoán hình ảnh).

Do hơn 90% các bệnh nhân có hội chứng carcinoid bị di căn (trừ u buồng trứng và phế quản là các u carcinoid có thể gây triệu chứng mà không có tình trạng di căn), phẫu thuật chỉ có một vai trò hạn chế trong điều trị các bệnh nhân này. Tuy nhiên, phẫu thuật với khả năng điều trị tiệt căn có thể được thực hiện cho một số hãn hữu bệnh nhân có di căn gan có thể được cắt bỏ hoặc di căn não đơn độc hoặc cho bệnh nhân bị carcinoid phế quản và buồng trứng. Các bệnh nhân bị hội chứng carcinoid có thể cần được điều trị trước bằng octreotid để làm giảm tần xuất xuất hiện cơn carcinoid kịch phát (carcinoid crisis) do cơn này có thể được thúc đẩy trong khi tiến hành tiền mê hoặc các động tác phẫu thuật đối với u.

Điều trị đặc hiệu đối với các triệu chứng khác nhau của hội chứng carcinoid cũng rất cần thiết. Một số thuốc đã được chứng minh là có hiệu quả đối với bệnh nhân bị đỏ bừng và tiêu chảy nặng, như octreotid, prednisolon, phenoxybenzamin, và chlorpromazin. Thuốc giãn phế quản chọn lọc có thể được dùng đẻ kiểm soát các triệu chứng thở rít. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng nặng, chỉ có một thuốc có nhiều khả năng có hiệu quả điều trị với độc tinh có thể được chấp nhận là octreotid. Tình trạng đỏ bừng và ỉa chảy sẽ thuyên giảm ở 75% đến 80% bệnh nhân được điều trị bằng 50mcg octreotid tiêm dưới da X 3 lần/ngày.

Các tác dụng phụ của octreotid bao gồm chán ăn, buồn nôn và nôn, mà có thể làm giảm thiểu được các tác dụng phụ này bằng cách chỉnh liều dần (liều tối đa là 1500 mcg/ngày chia thành các liều nhỏ). Tuy nhiên, các chế phẩm octreotid tác dụng kéo dài (lanreotide SR) cũng đã có trên thị trường cho phép điều trị thuận lợi hơn khi tiêm 10 ngày một lần, và các nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả tương đương giữa lanreotid SR và octreotid. Một biến chứng thường gặp khác là xảy ra sỏi mật do cholesterol không triệu chứng hoặc bùn túi mật ở 〜25% các BN trong vòng 18 tháng đầu điều trị, do octreotid làm giảm độ co bóp và làm rỗng túi mật sau ăn. Điều trị dự phòng bằng acid ursodeoxycholic có thể giúp làm giảm biến chứng này.

Vai trò của phẫu thuật ở giai đoạn bệnh tiến triển không rõ ràng. Khi không thể cắt bỏ được u, các lựa chọn điều trị khác cho bệnh nhân bị u carcinoid đã di căn bao gồm sử dụng kỹ thuật căt u bằng sóng radio (radiofrequency ablation) hoặc đốt lạnh (cryoablation), tiến hành riêng biệt hoặc kết hợp với phẫu thuật làm giảm bớt kích thước u. Trong các thử nghiệm không đối chứng, gây tắc động mạch gan giúp cải thiện rõ rệt triệu chứng ở tới 75% bệnh nhân bị di căn gan do u carcinoid về phương diện các triệu chứng đỏ bừng và tiêu chảy. Điều trị bổ sung thêm bằng interferon-alfa cũng có hiệu quả để kiểm soát các triệu chứng ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh đề kháng với điều trị octreotid đơn độc. Điều trị hóa chất gây độc tế bào (streptozocin, cyclophosphamid, fluouracil, doxorubicin) chi mang lại tỷ lệ thành công hạn chế trong điều trị các u carcinoid di căn.

Tiên lượng

Các u carcinoid tiến triển chậm, và ngay cả khi đã có di căn thì thời gian sống thêm vẫn được tính bằng năm chứ không phải là tháng. Tiên lượng dựa vào vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn, và mô bệnh học của u tiên phát. Tỷ lệ sống thêm tốt nhất là u ở ruột thừa (〜85%), tiếp đó là phế quản phổi ~75%) và trực tràng (〜70%). Có rối loạn chức năng van 3 lá và hội chứng carcinoid dự báo tỷ lệ sống thêm trung bình tồi hơn. Các dữ liệu từ Hệ thống ghi nhận Carcinoid Quốc gia của Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ sống thêm trung bình 5 năm tính chung ở tất cả các bệnh nhân là 82%. Tỷ lệ sống thêm trung bình này ở bệnh nhân có u khu trú là 94%, các đối tượng có di căn hạch lympho vùng là 64%, và những đối tượng có u di căn là 0 – 27%.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

• Các u carcinoid là những u thần kinh nội tiết hiếm gặp, phát triển chậm. Giải phóng vào hệ tuần hoàn serotonin và các peptid hoạt mạch khác từ u carcinoid gây ra hội chứng
• Các đặc điểm chính của hội chứng carcinoid bao gồm đỏ bừng, tiêu chảy, vã mồ hôi, thở rít, đau bụng và xơ hóa tim
• Hội chứng carcinoid chỉ xảy ra ở khoảng 10% các bệnh nhân có u carcinoid, và nhất là khi có di căn gan. Tuy nhiên, các carcinoid phế quản và buồng trứng có thể gây hội chứng carcinoid này, ngay cả khi không có tình trạng di căn.
• Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu hữu ích nhất đối với hội chứng carcinoid là định lượng 5-HIAA được bài tiết trong nước tiểu 24 giờ.
• Phẫu thuật là điều trị được lựa chọn cho bệnh nhân có u carcinoid khu trú.
• Điều trị nội khoa đối với u carcinoid di căn là sử dụng octreotid.