Chăm sóc người bệnh viêm đường hô hấp cấp tính nặng (Sars)

ĐẠI CƯƠNG

Hội chứng viêm đường hô hấp cấp tính SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính nặng của đường hô hấp ở con người, do Coronavirus SARS gây nên (được viết tắt là SARS-CoV).

Virus SARS thuộc nhóm Coronavirus, là nhóm các virus gây nhiễm khuẩn đường hô hấp ở các loài động vật, bao gồm 3 nhóm khác nhau. Năm 2003, WHO đã ra thông báo Coronavirus SARS là nguyên nhân chính thức gây bệnh SARS ở người.

SARS – CoV lây lan qua đường hô hấp, qua tiếp xúc gần giữa người với người, do phổi nhiễm với dịch tiết của người bị nhiễm bệnh khi hắt hoi hoặc ho bắn ra các bụi nước có khả năng phát tán xa ngoài 3m hoặc lơ lửng trong không khí, SARS – CoV năm trong các bụi nước này. Virus Corona xâm nhập tế bào biểu mô hầu họng. Virus Corona nhân lên tại các tế bào này dẫn đến phá hủy các tế bào lông chuyến, kích thích sản xuất ra các Chemokin, Interleukin và gây nên các biểu hiện giống hội chứng cúm do các Rhinoviruses gây ra. SARS – CoV không chỉ xâm nhập các tế bào đường hô hấp mà tìm thấy trong máu, nước tiểu, trong phân cho tới tháng thứ 2 của bệnh. SARS – CoV tồn tại trên đường hô hấp 2-3 tuần và nồng độ tăng gấp 10 lần sau khi có triệu chứng lâm sàng.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Thời kỳ ủ bệnh

Kéo dài từ 2-7 ngày sau khi tiếp xúc vói yếu tố nguy cơ. Thời kỳ này không có biểu hiện lâm sàng.

Thời kỳ khởi phát

Các triệu chứng của SARS có biểu hiện tương tự như các bệnh do virus khác.

• Sốt trên 38° c.
• Nhức đầu, mệt mỏi, khó chịu.
• Đau nhức cơ bắp.
• Ăn kém, chán ăn.
• Tiêu chảy (chiếm 25% số người bệnh).
• Chảy nước mũi và đau họng (không phổ biến).

Thời kỳ này kéo dài 2-7 ngày.

Thời kỳ toàn phát

Các biểu hiện của đường hô hấp nổi bật vói các triệu chứng sau:

• Ho: người bệnh thường ho khan, đôi khi có đờm hoặc có máu.
• Thở nhanh.
• Khó thở co kéo cơ hô hấp.
• Khám phổi: có biểu hiện của viêm phổi như ran phế quản, ran rít hoặc ran ẩm.
• Trong trường hợp nặng, các chức năng hô hấp xấu đi vào tuần thứ 2 của bệnh, thường tiến triển thành Hội chứng hô hấp cấp tính nặng nguy kịch và xuất hiện tình trạng suy chức năng đa phủ tạng, có nguy cơ tử vong.

Bệnh thường nặng ở người trên 50 tuổi, phụ nữ có thai, người có bệnh mạn tính như đái tháo đường, viêm gan, bệnh tim phổi. Bệnh ở trẻ em thường nhẹ hơn ở người lớn.

Thời kỳ hồi phục

Thời gian hồi phục thường kéo dài, bệnh ổn định dần, khó thở thuyên giảm. Tình trạng hồi phục của người bệnh có liên quan đến mức độ tổn thương tại phổi, suy tạng, tình trạng bội nhiễm và chăm sóc dinh dưỡng.

BIẾN CHỨNG

Suy hô hấp cấp tính năng.

Suy đa tạng.

Sảy thai, đẻ non.

ĐIỀU TRỊ

Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, vì vậy chủ yếu là điều trị triệu chứng, phát hiện sớm và xử trí kịp thời tình trạng suy hô hấp.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc kháng virus: có thể dùng Ribavirin 800mg/ngày, tối đa 1200mg/ngày (theo cân nặng), chia 3-4 lần/ngày uống trong bữa ăn. Dùng khi hết sốt 2 ngày thường từ 7-10 ngày.

Lưu ý khi sử dụng thuốc Ribavirin, phải theo dõi công thức máu, chức năng gan. Chống chỉ định ở người dị ứng thuốc, phụ nữ có thai, cho con bú, bệnh tim nặng, suy thận độ thanh thải creatinine dưới 50 ml/phút, suy gan nặng hoặc xơ gan mất bù, các bệnh huyết sắc tố.

Điều trị kháng sinh bội nhiễm phế quản, phổi: kháng sinh phổ rộng nhóm Cephalosporine thế hệ 3 hoặc Quinolon thế hệ mới kết hợp với một thuốc Aminosid.

Hạ sốt: dùng paracetamol khi nhiệt độ trên 38,5° Người lớn liều dùng 2g/ngày, chia 4 lần. Trẻ em dùng 50-60 mg/kg/ngày, chia 4 lần. Dùng thuốc giảm ho nếu có ho khan nhiều, nhỏ mũi bằng các thuốc nhỏ mũi thông thường.

Dùng Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch liều 1 mg/kg/ngày khi có suy hô hấp, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng.

Có thể dùng Gammaglobulin truyền tĩnh mạch 200-400 mg/kg dùng một lần hoặc albumin 20% X 100 ml/lần, 3 ngày dùng một lần (nếu có điều kiện).

Dinh dưỡng, điều chỉnh rối loạn nước và điện giải

Cần đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho người bệnh, nuôi dưỡng bằng đường miệng, qua sonde dạ dày, hoặc nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.

Cân bằng nước và điện giải: truyền tĩnh mạch natri chlorua 0,9%, glucose 5%, Ringerlactat.

Điều trị suy hô hấp

Nguyên tắc đảm bảo thông khí, cung cấp đủ ôxy, theo dõi sát SpO2 hoặc PaO2 và duy trì Sp0₂ > 90% hoặc Pa0₂ > 60mmHg.

• Thở ô xy qua cannula mũi hoặc mask: lưu lượng từ 4-10 lít/phút, người bệnh bị viêm phổi mạn tính liều lượng từ 1-3 lít phút.
• Thông khí nhân tạo không xâm nhập CPAP, BIPAP, chỉ định khi thở oxy không hiệu quả.
• Thông khí nhân tạo xâm nhập khi biện pháp thông khí không xâm nhập không hiệu quả.

Điều trị suy đa tạng

Bằng các phác đồ thích hợp.

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán

Công thức máu: số lượng bạch cầu, tiểu cầu bình thường hoặc giảm. Khoảng 50% số trường hợp giảm tế bào lymphô. Tình trạng giảm tiểu cầu có liên quan đến sự tiến triển nặng của bệnh. Bạch cầu tăng trong trường hợp bội nhiễm.

Tế bào TCD4, CD8 và NK giảm.

ALT, creatinine và LDH tăng

X-quang phổi: tổn thương kẽ từng khu vực, hay gặp ở vùng ngoại biên và đáy phổi. Khi bệnh tiến triển có thể thay tổn thương thâm nhiễm kẽ lan rộng.

Xét nghiệm xác định bệnh

• Xét nghiệm RT-PCR: lấy dịch đường hô hấp, máu.
• Xét nghiệm ELISA và miễn dịch huỳnh quang.
• Kỹ thuật nuôi cấy phân lập.

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VIÊM ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG

Nhận định

Hỏi

Sốt ngày thứ mấy? nhiệt độ bao nhiêu?

Có biểu hiện mệt mỏi?

Có đau nhức bắp thịt?

Có chảy nước mũi?

Có ho khan?

Có khó thở, đau tức ngực.

Có tiếp xúc với người mắc bệnh SARS.

Xung quanh nơi sinh sống có nhiều người mắc bệnh SARS?

Thăm khám thể chất

Dấu hiệu sinh tồn: kiểm tra nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thờ,…

Khi có biến loạn sẽ biểu hiện:

• Nhiệt độ: thường sốt cao đột 39° – 40°c, rét run.
• Mạch nhanh theo tuổi khi có sốt cao.
• Huyết áp có thể bình thường, hoặc hơi tăng.
• Nhịp thở nhanh theo tuổi.

Hô hấp: đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, tím tái môi và đầu chi, nếu có điều kiện thì đo SpC>2.

Trường hợp biến chứng suy hô hấp có các triệu chứng sau:

• Thở nhanh, nghe phổi có ran rít, ran ẩm.

+ Ho, khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ.

+ Tím tái.

+ SpO2 < 92% với khí trời.

Tuần hoàn: kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp, thời gian đổ đầy mao mạch.

Khi có tình trạng sốc sẽ có biểu hiện sau:

• Mạch nhanh theo tuổi hoặc khó bắt.
• Thời gian đố đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
• Huyết áp giai đoạn đầu có thể tăng.
• Giai đoạn suy hô hấp nặng có sốc huyết áp hạ hoặc không đo được.

Da và niêm mạc:

• Da có biểu hiện xanh tái.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các biến đổi có thể gặp trong SARS:

• Công thức máu: giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho, giảm tiểu cầu trong trường hợp nặng và thiếu máu, (bạch cầu có thể tăng khi bội nhiễm).
• Một số trường hợp số lượng tế bào TCD₄ giảm < 200 tế bào/mm³.
• Sinh hóa máu.

Khí máu: độ bão hòa ô xy (SaO2) giảm dưới 90%.

Men gan: tăng mức độ nhẹ hoặc trung bình, tăng creatine trong trường hợp suy thận.

X-quang phổi có thể thấy: tổn thương kẽ từng khu vực, hay gặp ở vùng ngoại biên và đáy phổi. Khi bệnh tiến triển có thể thấy tổn thương thâm nhiễm kẽ lan rộng.

Xác định các vấn đề ưu tiên chăm sóc bệnh viêm đường hô hấp cấp tính nặng SARS

Đảm bảo thông khí cho người bệnh

Mục tiêu: cải thiện tình trạng hô hấp, người bệnh hồng hào, nhịp thở về bình thường theo tuổi, SpO2 > 94%, PaO2 > 60mmHg, PaCO2 35-45mmHg.

Chăm sóc

Cách ly người bệnh tuyệt đối, để người bệnh nằm buồng thoáng, nên mở cửa sổ, đóng cửa hành lang chung.

Nằm đầu cao 30 – 40° c, (trẻ em 15 – 30° C), cổ thẳng, nghiêng mặt sang bên.

Thở oxy qua cannula 1-3 líưphút, thở tối đa 6 líơphút theo y lệnh (trẻ nhỏ 1-2 líưphút).

Thở oxy qua mask 8 lít -12 líưphút khi thở cannula không hiệu quả sau 30 – 60 phút (theo chỉ định).

Lắp moniter theo dõi.

Hướng dẫn người bệnh ho khạc đờm, vỗ rung tránh ứ đọng.

Nếu người bệnh thở mask không hiệu quả, chuẩn bị dụng cụ, phụ giúp bác sỹ cho người bệnh thở máy không xâm nhập: BIPAP hoặc thở không xâm nhập áp lực dương CPAP, NCPAP (áp dụng đối với người bệnh tỉnh hợp tác tốt, ho khạc tốt.

Thực hiện thuốc giãn phế quản,… theo y lệnh.

Vệ sinh vùng tỳ đè của mask thở, tránh loét trợt.

Thực hiện xét nghiệm khí máu động mạch.

Theo dõi:

Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, SpO2, PaO2 SaO2, tình trạng tím tái môi và đầu chi.

Đáp ứng với thông khí nhân tạo không xâm nhập.

Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ.

Trường hợp thông khí nhân tạo không xâm nhập không hiệu quả, chuẩn bị dụng cụ, máy thở, phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản, thở máy.

Chăm sóc người bệnh thở máy (xem bài chăm sóc người bệnh thở máy phụ lục 2).

Hạ sốt cho người bệnh

Mục tiêu: duy trì thân nhiệt ở mức độ ổn định, tránh biến chứng co giật.

Chăm sóc

Đo nhiệt độ, mạch, huyết áp mỗi 4 giờ/lần.

Trường hợp sốt cao 39° – 40° c cần kiểm tra lại nhiệt độ sau 1-2 giờ/lần, theo dõi sau khi sử dụng thuốc hạ nhiệt mỗi 4-6 giờ/lần.

Cho uống nhiều nước, sữa, ORS, nước hoa quả

Hạ sốt bằng chườm mát hoặc lau người bằng nước ấm khi sốt cao, thực hiện thuốc Paracetamol theo y lệnh tránh biến chứng co giật khi sốt cao.

Mặc quần áo mỏng, vải cotton và nằm nơi thoáng.

Xét nghiệm: bạch cầu tăng gọi ý bội nhiễm, men gan có thể tăng nhẹ .

Theo dõi:

Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu theo giờ tùy thuộc vào tình trạng mỗi người bệnh.

Theo dõi sau khi sử dụng thuốc hạ nhiệt mỗi 4-6 giờ/lần.

Theo dõi chỉ số xét nghiệm như bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu, men gan,…

Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh

Người bệnh thiếu dinh dưỡng do mệt, chán ăn, thở ô xy qua mask, thông khí nhân tạo không xâm nhập nôn,…

Mục tiêu: đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh.

Chăm sóc

Cho người bệnh ăn chế độ ăn bình thường theo tuổi.

Chế độ ăn với đầy đủ dưỡng chất cần thiết.

Ăn thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, tránh ăn thức ăn cứng làm tổn thương đường tiêu hóa (lưu ư đối với người bệnh thở ôxy qua mask, thở không xâm nhập, khi cho ăn phải kiên tí tránh làm giảm độ bão hòa ôxy của người bệnh).

Đối với người bệnh nặng, hôn mê đặt ống thông dạ dày nuôi dưỡng qua ống thông.

Thực hiện thuốc theo y lệnh, truyền dịch bù nước (nếu có chỉ định).

Theo dõi

Theo dõi tình trạng ăn uống, tình trạng đi ngoài, chỉ số BMI.

Thực hiện y lệnh thuốc và xét nghiệm đầy đủ chính xác

Thực hiện thuốc kháng virus theo chỉ định.

Tiêm kháng sinh theo giờ theo y lệnh.

Thực hiện thuốc hạ sốt.

Truyền dịch, cân bằng nước và điện giải.

Truyền gammaglobulin hoặc albumin nâng cao thể trạng theo y lệnh.

Thực hiện lấy máu xét nghiệm men gan, albumin, tế bào TCD4, lấy dịch xét nghiệm, khí máu động mạch, chụp X-quang phổi tại giường,… theo chỉ định.

Nguy cơ xảy ra các biến chứng nặng: biến chứng suy hô hấp, suy đa tạng, sảy thai, đẻ non (phụ nữ).

Mục tiêu: các biến chứng được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

Theo dõi các dấu hiệu báo bác sỹ để xử trí kịp thời khi:

Suy hô hấp do tổn thương hệ thống hô hấp

Đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, tím tái môi và đầu chi, nếu có điều kiện thì đo SpO2.

• Thở nhanh, nghe phổi có ran rít, ran ẩm.

+ Ho, khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ.

+ Tím tái.

+ SpO2 < 92% với khí trời.

Suy tuần hoàn do tổn thương cơ tim

Mục tiêu: cải thiện chức năng co bóp của tim, cải thiện tưới máu mô ngoại biên, mạch, huyết áp ổn định trở về bình thường theo tuổi, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, nước tiểu > 1 ml/kg/giờ.

Đặt người bệnh nằm tư thế đầu bằng, để tăng tưới máu đến các cơ quan.

Đặt đường truyền catheter tĩnh mạch ngoại vi, hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để thực hiện thuốc vận mạch và bù dịch theo y lệnh.

Theo dõi huyết áp liên tục qua catheter động mạch quay xâm lấn.

Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm 1-2 giờ/lần, phát hiện sớm tình trạng thiếu dịch và thừa dịch để có biện pháp xử trí kịp thời.

Lắp monitoring theo dõi người bệnh.

Sử dụng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch theo dõi thuốc vận mạch liên tục (tránh để ngắt quăng thuốc vận mạch).

Biến chứng suy gan, suy thận

Mục tiêu: phát hiện sớm, xử trí kịp thời các dấu hiệu bất thường, chức năng gan thận ổn định, lượng nước tiểu 1 ml/kg/giờ.

Đảm bảo chế độ dinh dưỡng phù hợp (acidamin, albumin,…).

Thực hiện thuốc theo y lệnh: chống toan chuyển hóa, insulin khi tăng đường máu, bù calci, lợi tiểu.

Phụ giúp bác sỹ, theo dõi lọc thận liên tục nếu có chỉ định.

Lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm máu, nước tiểu (ALT, AST, bilirubin, đường huyết, albumin, protein, khí máu,…).

Cân người bệnh hàng ngày đánh giá phù.

Theo dõi: tình trạng vàng da, vàng mắt.

Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ, màu sắc.

Theo dõi pH máu.

Biến chứng xảy thai, đẻ non

Biểu hiện đau bụng.

Ra huyết âm đạo.

Theo dõi tim thai.

Nguy cơ lây nhiễm chéo, bội nhiễm trong bệnh viện

Mục tiêu: thực hiện kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ.

Cách ly người bệnh tại phòng riêng, khu vực riêng.

Người bệnh đeo khẩu trang N95.

Vệ sinh da, vệ sinh tay, vệ sinh răng miệng, họng, mũi.

Lau người, tắm bằng nước ấm, thay ga, quần áo hàng ngày cho người bệnh.

Lăn trở chống loét tỳ đè đối với trường hợp nặng thở máy.

Vệ sinh đồ dùng, dụng cụ sử dụng lại.

Hạn chế di chuyển người bệnh, mọi hoạt động chuyên môn thực hiện tại giường, khu vực cách ly. Chỉ chuyển người bệnh trong trường hợp nặng, vượt khả năng điều trị của cơ sở.

Nhân viên y tế đeo khẩu trang N95, mang trang phục phòng hộ đầy đủ: mũ, áo, bôt, mạng/ kính che mặt, găng tay, vệ sinh bàn tay trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh.

Thực hành quy trình kỹ thuật chuyên môn đảm bảo vô khuẩn.

Vận chuyển, xử lý đồ vải đúng quy định đồ vải lây nhiễm.

Khử khuẩn buồng bệnh hàng ngày.

Vận chuyển và xử lý chất thải lây nhiễm đúng quy định.

Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh

Cách ly tuyệt đối tại bệnh viện (cấm mọi hoạt động thăm nuôi tại khu cách ly).

Đeo khẩu trang tiêu chuẩn N95 (đối với trường hợp không thở ô xy mask, không thở BIPAP, CIPAP).

Hướng dẫn ho, khạc nhổ đờm dãi đúng quy định.

Hướng dần cách tập hít thở phục hồi hô hấp.

Hướng dẫn cách vệ sinh răng miệng đối với trường họp thở ô xy qua mask, thở BIPAP, CIPAP (người bệnh tỉnh táo), tránh làm giảm băo ha ô xy SpC>2.

Tư vấn cho người nhà người bệnh, có tiếp xúc với người bệnh, tiếp xúc với người có nguỵ cơ mắc bệnh, sống trong vùng có dịch bệnh, đeo khẩu trang N95, đến ngay cơ sở y tế khám để theo dõi.