Uốn ván là một bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc do Clostridium Tetani gây nên. Vi khuẩn sinh sản tại nơi xâm nhập, độc tố tiết ra tác động vào dây thần kinh vận động gây co cứng cơ vân và co giật toàn thân. Bệnh diễn biến khó lường trước được, tử vong cao.
MẦM BỆNH
Clostridium Tetani là một trực khuẩn Gram (+) yếm khí, bào tử sống nhiều năm trong đất, nhất là những nơi có lẫn phân động vật, chịu được nước sôi 1-3 giờ, đề kháng tốt với dung dịch phenol 5%, tormalin 3%.
Bào tử còn được tìm thấy trong đất bụi, trong ruột các động vật có vú, nhất là ngựa, cừu.
DỊCH TỄ
Clostridium Tetani xâm nhập qua đường da, niêm mạc do tai nạn giao thông, vết thương chiến tranh, thủ thuật không vô khuẩn (phá thai…).
Trẻ dưới 5 tuổi và người lớn thường bị bệnh nặng. Tỷ lệ tử vong 30-50%, nam nhiều hơn nữ.
BỆNH SINH
Sau khi xâm nhập vào vết thương, bào tử chuyển thành dạng hoạt động, sinh sản tại đây và tiết ra ngoại độc tố. Ngoại độc tố gồm có 3 thành phần nhưng chính Tetanospasmin tác động lên điểm cuối của thần kinh cơ và sợi cơ gây co cứng cơ. Ngoài ra, độc tố còn tác động lên tuỷ sống làm tăng hoạt động của các cung phản xạ…
Các vết thương giập nát, sâu, có nhiều mô hoại tử, nhiều đất bụi, thiếu oxy chính là nơi vi khuẩn phát triển tốt.
LÂM SÀNG
- Thời kỳ ủ bệnh
Từ lúc bắt đầu bị thương đến lúc cứng hàm, trung bình 7-14 ngày. Thời gian ủ bệnh càng ngắn thì bệnh càng nặng.
- Thời kỳ khởi phát
Bệnh nhân hơi mệt, nhức đầu, mỏi quai hàm, nói khó, nuốt vướng, uống nước sặc. Khi thăm khám thấy cơ nhai co cứng, không có điểm đau rõ rệt, không thể đè lưỡi để làm rộng miệng được.
- Thời kỳ toàn phát
Triệu chứng có thể tại chỗ (cứng hàm, cứng gáy) hay triệu chứng toàn thân.
Co cứng, đau cơ:
Co cứng bắt đầu là cơ nhai (cứng hàm) rồi đến cơ mặt (cười nhăn mặt), cơ gáy, cơ lưng, cơ bụng, cơ chi dưới (duỗi), cuối cùng là cơ chi trên (co quắp).
Sự co cứng liên tục các cơ toàn thân làm cho bệnh nhân có cảm giác đau nhức.
Co giật cứng toàn thân:
Xảy ra sau một kích thích (đụng chạm, ánh sáng, tiếng ồn…), khi co thắt các cơ hầu họng bệnh nhân khó nuốt, co thắt thanh quản gây nghẹt thở, tím tái, ngừng thở.
Rối loạn cơ năng:
Khó nuốt, khó nói, co cơ hô hấp, tăng tiết đờm nhớt, bí tiểu, bí đại tiện.
Tổng trạng:
Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo.
Sốt 38-38.5°c
Mạch hơi nhanh 90-120 lần/phút.
Vã mồ hôi sau các cơn giật.
Khi bệnh diễn biến nặng sẽ có sốt cao trên 39°c, mạch nhanh trên 140 lần/ phút, tăng tiết đờm nhốt, lơ mơ hoặc hôn mê vì thiếu oxy não.
- Tiến triển
Thuận lợi:
Từ ngày thứ 10, các cơn co giật thưa dần, mạch, nhiệt độ trở lại bình thường, miệng há được, rộng dần. Thời kỳ lại sức kéo dài.
Xấu:
Bệnh càng ngày càng nguy kịch, bệnh nhân đi vào hôn mê và tử vong trong vòng vài ngày.
Bệnh đang thuyên giảm thì đột nhiên nguy kịch dẫn đến tử vong. ‘
CHẨN ĐOÁN
Dựa vào dịch tễ học và lâm sàng.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị đặc hiệu
Trung hoà độc tố: Huyết thanh chống uốn ván SAT (Serum Anti Tetanique), phải dùng sốm khi độc tố” còn lưu hành trong máu, chưa gắn vào tế bào thần kinh. 1/2 tiêm bắp, 1/2 tiêm dưới da liều duy nhất: 500 – 10.000 đv/kg (30.000-50.000) nặng 100.000 đv (làm test trước – giải mẫn cảm).
Huyết thanh chống uôh ván tuỳ từng người: 400- 1.000 đv tiêm bắp.
Tác dụng tốt, ít phản ứng.
+ Vaccin giảm độc tố VAT (Vaccin Anti Tetanique); 0,1 ml trong da X 3 lần cách 1 tuần.
+ Kháng sinh penicillin 50.000-100.000 đv/kg/ngày.
Săn sóc quan trọng
Bảo đảm thông đường hô hấp: Thở Oxy hút đờm nhốt, mở khí quản.
Kiểm soát cơn co giật: An thần nhanh kèm giãn cơ.
+ Điều trị nền: 2-4 mg/ kg/ngày chia 4 lần.
+ Dùng diazepam uống: hay nhỏ giọt tĩnh mạch.
+ Điều trị cắt cơn: 0,5mg/kg/lần. Tim mạch chậm có thể dùng thêm phenobarbital, giải quyết nguyên nhân.
Xử lý vết thương: cắt lọc, làm sạch, rửa nước oxy già, dùng kháng sinh diệt khuẩn.
Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải, cung cấp năng lượng bằng glucose.
Chống tái phát.
DỰ PHÒNG
Xử lý vết thương có nguy cơ bị uốn ván.
Rửa sạch bằng nước o xy già.
cất lọc, lấy dị vật.
Không băng quá kín, quá chặt.
Dùng ampicillin 2g/ ngày.
Chích VAT hay SAT:
VAT 0,1 ml trong da X 3 lần cách 1-2 tuần.
Vô khuẩn dụng cụ.
Vệ sinh môi trường.
Chích VAT cho trẻ em – sản phụ.
CHĂM SÓC BÊNH NHÂN BỊ BỆNH UỐN VÁN
Nhận định
Tình trạng hô hấp:
Quan sát da, móng tay chân, đếm nhịp thở,. kiểu thồ, tình trạng tăng tiết.
Bệnh nhân co thắt thanh quản khó thở nặng phải mỏ khí quản, cho thở Oxy.
Hoặc co giật liên tục có cơn ngừng thở hoặc ứ đọng đồm nhớt đưa đến suy hô hấp.
Tình trạng tuần hoàn:
Mạch nhanh yếu, thở yếu, huyết áp dao động là tình trạng nặng.
Có dụng cụ để hồi sức cấp cứu.
Mạch
Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút /lần, 1 giờ/ lần, 3 giờ/ lần. Bệnh nhân có biến chứng tim mạch làm rối loạn nhịp tim và ngừng tim.
Tình trạng thần kinh:
Co cứng cơ và đau liên tục.
Co cứng toàn thân.
Rối loạn cơ năng.
Bệnh nhân tỉnh và đau nhiều .
Tình trạng chung:
Đo nhiệt độ: không cao lắm. Nếu sốt cao xem lại có nhiễm khuẩn phổi, đường tiểu hay nhiễm khuẩn ở vết thương hay không .
Vã mồ hôi nhiều sau cơn co giật.
Hôn mê hay lơ mơ do thiếu Oxy não.
Có kế hoạch chăm sóc thích hợp để thực hiện kịp thời, chính xác, đầy đủ các xét nghiệm.
Nếu bệnh nhân hôn mê phải cho ăn qua ống thông dạ dày.
Xem bệnh án để biết:
+ Chẩn đoán.
+ Chỉ định thuốc.
+ Xét nghiệm.
+ Các yêu cầu theo dõi khác, yêu cầu dinh dưỡng; có thể cho bệnh nhân ăn đường miệng không ?
Lập kế hoạch chăm sóc
Bảo đảm thông khí.
Theo dõi tuần hoàn.
Theo dõi các biến chứng.
Thực hiện y lệnh.
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
Phát hiện các dấu hiệu bất thường để xử lý kịp thời.
Chăm sóc hệ thống cơ quan.
Nuôi dưỡng.
Hướng dẫn nội quy.
Giáo dục sức khoẻ.
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Bảo đảm thông khí:
Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang một bên.
Đặt canuyn Mayor.
Bóp bóng ambu nếu có cơn ngừng thỏ.
Cho thở oxy.
Chuẩn bị dụng cụ, thuốc để trợ thủ bác sĩ mở khí quản.
Theo dõi nhịp thở, tình trạng tăng tiết, sự tím da, môi và đầu ngón.
Hút đờm dãi đúng kỹ thuật.
Đề phòng hít phải chất nôn, chất xuất tiết.
Đề phòng tụt lưỡi.
Cho bệnh nhân có cơn co thắt hầu thanh quản,khó thở nặng.
Theo dõi tuần hoàn:
Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay khi tiếp nhận bệnh nhân và báo cáo ngay bác sĩ.
Theo dõi sát mạch, huyết áp, 30 phút/1 lần, 1 giờ/lần, 3 giò/ lần.
Theo dõi các biến chứng :
Hô hấp.
Tim mạch.
Bội nhiễm.
Xuất huyết tiêu hoá.
Thực hiện các y lệnh: Chính xác kịp thời, đúng giờ.
Thuốc
+ SAT.
+ An thần.
Theo dõi cơn co giật (nhịp độ, cường độ, đáp ứng thuốc an thần), độ mỏ miệng, nuốt sặc/ngày.
Giữ an toàn cho bệnh nhân.
Lấy nhiệt độ.
Hạn chế các yếu tố gây co giật.
Săn sóc vết thương (nếu có).
Giai đoạn hồi phục còn cứng cơ, cứng khớp nền tập luyện và làm vật lý trị liệu.
Xét nghiệm.
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn tuỳ tình trạng bệnh nhân.
Chăm sóc hệ thống cơ quan:
Nhiệt độ cao: Lau mát.
Vệ sinh răng miệng.
Vệ sinh mắt, tai, mũi.
Vệ sinh da: chăm sóc ngừa loét, giữ cho khăn trải giường khô và thẳng.
– Từ lúc cứng hàm đến co giật dưới 48 giờ là bệnh nặng.
Có cơn co giật tím tái hoặc ngừng thở phải hồi sức cấp cứu ngay.
Bảo đảm yên tĩnh, không tiếng động, ánh sáng dịu.
Thay băng hàng ngày.
Săn sóc mở khí quản hàng ngày và chuẩn bị rút mở khí quản khi bệnh nhân hết khó thở. Làm loãng đờm để dễ hút.
Bơm thuốc qua ống thông dạ dày.
Cần tập trung công tác chăm sóc.
Nuôi dưỡng:
+ Cho ăn lỏng và sệt để tránh sặc.
+ Nặng thì cho ăn qua thông dạ dày và truyền dung dịch ưu trương.
+ Dinh dưỡng đầy đủ và thích hợp
Để hạn chế cơn co giật.
Giáo dục sức khoẻ:
Bằng thái độ dịu dàng để bệnh nhân yên tâm điều trị.
Ngay từ khi bệnh nhân mới vào phải hướng dẫn nội quy khoa phòng cho bệnh nhân (nếu tỉnh) và thân nhân của bệnh nhân.
Vì tỷ lệ chết rất cao
Tiêm chủng DTC khi chưa có vết , thương cho trẻ em
+ Có vết thương : Chú ý các vết thương bẩn, giập nát nhiều .
+ SAT 1.500 – 3.000 đv/ tiêm bắp và tiêm vaccin.
Dự phòng uốn ván rốn:
+ Quản lý thai.
+ Đõ đẻ vô khuẩn.
+ Tiêm phòng uốn ván cho bà mẹ khi mang thai.
+ Sát khuẩn đầu cuông rôh bằng cồn iod.
Đánh giá
– Được đánh giá là chăm sóc tốt, nếu:
+ Từ ngày thứ 10 trở đi các cơn giật giảm dần.
+ Mạch, nhiệt độ trở lại bình thường.
+ Miệng há to dần.
+ Ngủ được.
+ Thời kỳ lại sức kéo dài hàng tháng.