Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường

ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH

• Đặc điểm dịch tễ học

Bệnh lý thần kinh ngoại vi là một biến chứng mạn tính quan trọng của bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ bệnh ngày càng tăng theo thời gian mắc bệnh.

Ớ người bệnh đái tháo đường typ 1 biến chứng thần kinh thường có sau 5 năm kể từ khi được chẩn đoán. Nhiều khi có các triệu chứng của tổn thương thần kinh bắt đầu từ khi có liệu pháp insulin.

Người bệnh đái tháo đường typ 2 thường có biểu hiện tổn thương thần kinh ngay tại thời điểm bệnh được chẩn đoán. Thực tế bệnh có khi còn có trước đó nhiều năm.

• Đặc điểm tổn thương mô học và tiên lượng

Tổn thương mô bệnh học là mất bao myelin của sợi thần kinh lớn và nhỏ, có sự tăng sinh của mô liên kết trong khi ở các vi mạch có sự dày lên của màng cơ bản gây hẹp khẩu kính mao mạch. Đây là nguyên nhân làm giảm tưới máu, giảm nuôi dưỡng không chỉ các sợi thần kinh; mà còn các mô khác thuộc diện vi mạch này tưới máu.

Cho đên nay, chưa có phương pháp điều trị cơ bản, đặc hiệu cho bệnh lý thần kinh ở người mắc bệnh đái tháo đường. Nghiên cứu DCCT, ở người đái tháo đường typ 1 cho thấy, bằng phương pháp điều trị tích cực có thể giảm được 60% sự tiến triển của bệnh.

Ưc chế enzym Aldose reductase làm tăng các chất dẫn truyền thần kinh ở động vật thực nghiệm và người bệnh đái tháo đường, tăng cường sinh tố nhóm B, kích thích các yếu tố tăng trưởng thần kinh, chống oxy hoá như acid a – lipdic; vai trò của acid y – linolenic – có bản chất là acid béo v.v. đều đang trong quá trình nghiên cứu.

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Về phân loại tổn thương thần kinh trong bệnh đái tháo đường cũng có nhiều ý kiến khác nhau. Xin giới thiệu một phân loại được áp dụng phổ biến.

• Bệnh lý đa dây thần kinh – bệnh lý thần kinh lan toả

Đây là loại tổn thương hay gặp, khởi phát âm ỉ, tiến triển tịnh tiến. Thường là các rối loạn chức năng không triệu chứng của các dây thần kinh cảm giác hoặc thần kinh tự động ngoại vi.

Bệnh lý thần kinh cảm giác thường biển hiện trước hết ở đoạn xa và đối xứng của chi dưới. Mức độ tổn thương liên quan đến thời gian mắc bệnh và tình trạng quản lý glucose máu. ở người đái tháo đường typ 2, thường thời gian mắc bệnh thực tế dài hơn thời gian bệnh được phát hiện. Nhiều khi người bệnh đến khám vì chính những biến chứng thần kinh hoặc tổn thương thần kinh. Tổn thương đa dây thần kinh có ngay ở thời điểm chẩn đoán bệnh, các tổn thương này thường kết hợp với bệnh lý thận và võng mạc.

Những bất thường đầu tiên thường là không có triệu chứng hoặc có cũng không đặc hiệu; ví dụ như làm giảm đáp ứng nhịp tim khi thở sâu hoặc khi tiến hành nghiệm pháp Valsava. Để xác định bệnh lý thần kinh ở giai đoạn này nên tìm những thay đổi ở hai hoặc nhiều dây thần kinh. Sau đó, là những biểu hiện giảm hoặc mất phản xạ gân xương, mất hoặc bất thường về cảm giác rung – cảm giác nhận biết. Khi có hiện tượng này, có thể có triệu chứng đau hoặc các dấu hiệu liên quan đến mất chức năng.

Tuy vậy, mất cảm giác đau không phải là yếu tố chứng tỏ tổn thương thần kinh do đái tháo đường nặng hơn lên. Người thầy thuốc phải tìm các dấu hiệu mất chức năng của thần kinh biểu hiện bằng giảm xúc giác, không đáp ứng với nhiệt độ, mất cảm giác nhận biết và yếu cơ. Chính suy yếu cơ lực dẫn đến biến dạng chi như ngón chân hình búa. Mất cảm giác dẫn đến tăng khả năng bị chấn thương và loét bàn chân (loét thần kinh) và khổp charcot. Những tổn thương này thường gặp ở chi dưới. Các triệu chứng ở chi trên thường là hội chứng ông quay cổ tay.

• Bệnh lý thần kinh ổ

Loại này bắt đầu đột ngột, tiến triển nhanh. Bao gồm:

Bệnh lý các dây thần kinh sọ.

Bệnh lý rễ thần kinh.

Bệnh lý đám rối thần kinh.

Tổn thương từng dây thần kinh ở nhiều nơi.

Các tổn thương một sợi thần kinh khác.

• Bệnh lý thần kinh tự động

Chức năng thần kinh tự động bị giảm sút thường là nguyên nhân biểu hiện của nhiều triệu chứng lâm sàng như bệnh ỉa chảy đái tháo đường; bệnh lý thần kinh của bàng quang, mất phản xạ tim mạch do thần kinh, liệt dạ dày do thần kinh và đặc biệt là bất lực tình dục ở nam giới.

TỔN THƯƠNG ĐA DÂY THẦN KINH GIÁC QUAN – VẬN ĐỘNG, ĐỐl XỨNG ĐOẠN XA

Các tổn thương về thần kinh cảm giác

• Mất hoặc giảm cảm giác

Đây là hình thái tổn thương hay gặp của bệnh lý thần kinh-đái tháo đường. Các triệu chứng và dấu hiệu về thần kinh cảm giác thường nổi trội hơn các dấu hiệu về thần kinh vận động.

Tổn thương những dây thần kinh lớn sẽ mất cảm thụ bản thể gây dáng đi loạng choạng, yếu cơ (gây teo, mất trương lực) tứ chi.

Tổn thương dây thần kinh nhỏ làm mất cảm giác đau và cảm giác về nhiệt (nóng lạnh) gây hậu quả xấu như không nhận biết được các các vật thể nhọn, sắc (gai, đá…) đâm vào bàn chân, thậm chí bị bỏng do nhiệt.

Tất cả góp phần gây ra những hậu quả nặng nề, thậm chí phải cắt cụt chi gây tàn phế.

• Các tổn thương thường gặp khác

Dị cảm thần kinh khu trú: Biểu hiện đáp ứng nhạy cảm không phù hợp.

Loạn cảm: Có thể gặp ở cả tổn thương dây thần kinh lớn và nhỏ.

Tổn thương cảm giác hay gặp nhất của nhóm tổn thương này là rối loạn kiểu đi tất – “Stocking-glove” ở chi dưới, 2 bàn tay hoặc ngực và bụng trong khi ở thân không bị tổn thương gì.

Bệnh lý thần kinh đối xứng đoạn xa

• Viêm thần kinh (viêm mạch như lupus ban đỏ hệ thống, viêm nhiều động mạch, các bệnh mô liên kết khác như bệnh sarcoid, bệnh phong…).
• Bệnh lý thần kinh chuyển hóa (suy giáp, tăng ure máu, bệnh dinh dưỡng, pocphirin niệu cấp từng cơn).
• Nhiễm độc thần kinh cấp (rượu, thuốc, kim loại nặng như chì, thuỷ ngân, asen, hydrocabon công nghiệp)

Các bệnh lý thần kinh khác

Khi có tổn thương thần kinh do đái tháo đường cần chẩn đoán phân biệt với

• Bệnh lý thần kinh tự động:

Hạ huyết áp khi đứng.

Hội chứng Shy – Prager (suy giảm thần kinh tự động tịnh tiến).

• Bệnh lý thần kinh sọ:

Phình động mạch cảnh (carotid aneurysm).

Khối u trong sọ.

Tăng áp lực nội sọ.

• Bệnh rễ thần kinh:

Bệnh dùng cột sống/bệnh ép rễ.

Viêm tuỷ ngang.

Bệnh đông máu (coagulopathies).

Bệnh zona (shingles).

Tổn thương đuôi ngựa (bệnh lý thần kinh đùi).

• Bệnh lý một dây thần kinh:

Bệnh lý thần kinh bị chèn ép.

Bệnh lý thần kinh do viêm.

Tình trạng suy giáp, to đầu cực.

• Bệnh lý thần kinh không triệu chứng:

Nhiều người bệnh có bệnh lý thần kinh đoạn xa đối xứng thường không có triệu chứng. Trong trường hợp này, người ta phải học cách hỏi cảm giác bàn chân lạnh, còn được gọi là bàn chân “chết”. Chú ý tìm phản xạ gân Achilles, thường mất phản xạ gân Achilles là dấu hiệu sớm của loại tổn thương này.

Thực tế là trong nhiều trường hợp có mất cảm giác đau hoặc dị cảm, bệnh lý thần kinh đái tháo đường, thường là bị chính các thầy thuốc bỏ qua.

Biến chứng muộn của bệnh lý thần kinh

Rất hay gặp ở người mắc bệnh đái tháo dương, nhất là typ 2

• Loét bàn chân và nhiễm trùng

Có nhiều nguyên nhân gây loét bàn chân và nhiễm trùng cấp như: Đi dày dép chật, bị dị vật đâm vào chân mà không biết, chấn thương (thường là do cắt móng chân quá sát. Liệt các cơ gan bàn chân thường là hậu quả của nhiều nguyên nhân: Cơ vận động, cảm giác da.

Người bệnh đái tháo đường lâu ngày có biến chứng thần kinh, là yếu tố tiên lượng dễ gây loét. Bởi vì các biến chứng này thường kèm theo các tổn thương mạch máu lớn, nhỏ và có nhiều khả năng bị hoại thư do thiếu máu (ischemic gangrence).

Do mất thần kinh cảm thụ và chứng teo các sợi cơ duỗi làm mất cân bằng giữa 2 hệ thống cơ gấp – cơ duỗi ở bàn chân làm cân cơ duỗi ngắn lại, làm cho ngón chân bị biến dạng như vuốt thú, bàn chân biến dạng hình búa.

Do không còn nhạy cảm với cảm giác đau, ở vùng da dưới tiếp xúc. Khi đi lại cũng không được bảo vệ, dẫn đến vùng da này chai cứng, dày lên, tạo ra những khôi tròn như trái bóng. Đây là sự khởi đầu của các ổ loét, quá trình này sẽ nhanh hơn nếu bị nhiễm trùng và kèm theo có cả tình trạng thiểu năng mạch máu.

• Bệnh thần kinh khớp

Bệnh lý thần kinh khớp hay gặp là quá trình bị ăn mòn của khớp, sự mất khoáng và chết xương xảy ra một cách liên tục và kín đáo.

Do tổn thương thần kinh nên khả năng nhận cảm không còn. Các ngón chân có thể sưng, nóng đỏ mà không đau. Việc chẩn đoán viêm mô tế bào lại càng khó khăn vì số lượng bạch cầu thường là bình thường và người bệnh lại không có sốt.

Quản lý bệnh lý thần kinh đối xứng đoạn xa và biến chứng

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhưng cho đến nay vẫn chỉ là điều trị triệu chứng, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng muộn.

• Điều trị giảm đau

Các thuốc giảm đau thông thường và các thuốc làm mất cảm giác đau thường được sử dụng.

Không nên dùng các thuốc gây ngủ để điều trị. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng là loại hay được dùng nhất ngày nay.

Một số thuốc chống co giật như carbamazepin, gabapentin, phenytoin cũng được dùng. Các thuốc chống loạn nhịp như mexiliten và lidocain cũng có tác dụng tương tự.

Các phương pháp khác nhau như luyện tập, bồn tắm nóng lạnh… cũng có tác dụng phụ trợ. Ngoài ra, những biện pháp điều trị cổ truyền như châm cứu cũng có tác dụng giảm đau khá tốt. Tổn thương thần kinh ở chi dưới càng cần nhận được sự chăm sóc đặc biệt.

• Điều trị khối chai chân và loét gan bàn chân

Các khối chai hình thành là do chịu đựng sức nặng của cơ thể. cần phải tham khảo ý kiến của các nhà chuyên khoa về chân và/hoặc các nhà chỉnh hình.

Các loét gan bàn chân nên được điều chỉnh bằng cách nào đó để giảm trọng lực lên gan bàn chân hoặc là bằng tạo ra cách đi đặc biệt hoặc bằng nghỉ ngơi.

Cắt bỏ mô hoại tử cùng với việc làm giảm sự lắng đọng tiểu cầu có thể giúp phục hồi được tổn thương.

Cũng có thể phải phẫu thuật để loại bỏ khối chai, nếu cần. Nếu lâm sàng có dấu hiệu gợi ý có tổn thương mạch máu — phải tiến hành kiểm tra thăm dò chức năng mạch máu bằng siêu âm doppler. Trong trường hợp nguyên nhân chính là do mạch máu thì việc cải thiện tình trạng thiếu tưới máu phải được ưu tiên.

Bệnh lý thần kinh sẽ giảm nếu người bệnh giảm đi lại hoặc giảm cân nặng. Người ta dùng các phương pháp không can thiệp cũng rất có hiệu quả. Ví dụ như dùng tất bảo vệ bàn chân chống lại tăng áp lực, chống nhiễm trùng.

• Điều trị nhiễm trùng

Phải điều trị tích cực ngay, nên nhớ kháng sinh chống các vi khuẩn kỵ khí nên được phối hợp ngay trong khi điều trị. Cấy mủ làm kháng sinh đồ là điều nên làm. Người ta cũng đặt vấn đề làm cầu nối nếu bị tắc mạch hoặc tạo hình mạch dưới da cũng nên đặt ra khi mạch bị tôn thương nặng không đủ khả năng cấp máu cho vùng tổn thương.

Để hạn chế cắt cụt chi phải can thiệp tích cực, kịp thời. Tuy nhiên cũng nên tiến hành cắt cụt hạn chế ngay từ khi có viêm tuỷ xương mức độ nhẹ hay còn gọi là viêm tuỷ xương khu trú, để tránh các tổn thương lan rộng về sau.

Phòng và ngăn ngừa tổn thương thần kinh do đái tháo đường

Nếu như bệnh lý thần kinh do đái tháo đường rất khó chẩn đoán, thì việc khả năng hồi phục chức năng sau điều trị lại còn khó hơn nhiều. Vì thế việc phòng và phát hiện sớm luôn là mục tiêu phấn đấu của các thầy thuốc lâm sàng.

Các triệu chứng và dấu hiệu cảnh báo về tổn thương bàn chân của người bệnh đái tháo đường được trình bày chi tiết trong bảng 13.9.

BỆNH LÝ THẦN KINH TỰ ĐỘNG

Bệnh lý loại này nhiều khi không có biểu hiện lâm sàng. Để chẩn đoán người thầy thuốc phải thăm khám kiên trì, tỷ mỷ một cách khéo léo. Các tổn thương hay gặp là:

• Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch:

Nhịp tim nhanh khi nghỉ ngơi, không loạn nhịp.

Mất dung nạp khi luyện tập.

Nhồi máu cơ tim không đau.

Hạ huyết áp khi đứng.

Chết đột ngột.

• Bệnh lý thần kinh tự động đường tiêu hoá:

Rổì loạn chức năng thực quản.

Bệnh thần kinh tự động của dạ dày.

ia chảy do đái tháo đường.

Táo bón.

Đại tiện không tự chủ.

Túi mật mất trương lực.

• Bệnh lý thần kinh đường niệu sinh dục:

Liệt dương.

Vô sinh do không xuất tinh được.

Rối loạn chức năng bàng quang.

• Bệnh lý thần kinh tiết mồ hôi:

Vã mồ hôi (ở mặt).

Không dung nạp tim.

Vã mổ hôi “vị giác”.

Bệnh lý thần kinh tự động tim mạch

Các dấu hiệu lâm sàng sớm nhất là, nhịp tim không chậm lại khi ngủ hoặc khi nghỉ ngơi, tần số mạch biến đổi chậm lại trong nghiệm pháp Valsalva (theo nhịp thở hít vào – thở ra), cả hai hiện tượng này đều liên quan đến thần kinh phế vị.

Giai đoạn muộn hơn, các phản xạ thông thường của tim mạch cũng bị mất, có lẽ làm tăng nhạy cảm của tim với catecholamin lưu hành trong máu. Biểu hiện lâm sàng bằng nhịp tim nhanh và chết đột ngột. Nhồi máu cơ tim không đau.

• Rối loạn phản xạ tim mạch

Hạ huyết áp khi đứng và tăng nhịp tim là những biến chứng thường gặp. Những người bệnh có hạ huyết áp tư thế có thể điều trị bằng cách bù đủ lượng dịch để đảm bảo đủ thể tích máu lưu thông, tăng khẩu phần muối ăn.

• Điều trị

Biện pháp không dùng thuốc, như dùng tất nén, là loại tất dài như quần ngủ để hạn chế hạ áp khi đứng.

Thuốc được dùng là khoáng corticoid như íludrocortison với liều khởi đầu là 0,lmg/ngày sau tăng dần tới lmg/ngày. Nhưng các thuốc này lại có tác dụng không mong muốn là gây giữ muối và nước — một nguyên nhân gây tăng huyết áp.

Ngoài ra có thể dùng clonidin, một loại thuốc chẹn thụ thể a₂ ở trung ương; Midodrin là một đôi kháng a-1 là thuốc ưa dùng hiện nay, có tác dụng co các động mạch và làm giảm sức chứa của tĩnh mạch.

Bệnh lý thần kinh tự động hệ tiêu hoá

Thường là những triệu chứng không đặc hiệu. Rối loạn vận động thực quản gây ra khó nuốt, khó chịu sau xương ức, ợ nóng. Chứng liệt dạ dày là nguyên nhân của các chứng chán ăn, buồn nôn, nôn, gây chán ăn và khó tiêu. Chậm hấp thu gây khó khăn trong việc kiểm tra glucose máu dễ gây ra tăng hoặc giảm glucose máu.

Khi đã có triệu chứng tổn thương đường tiêu hoá trên, người ta khuyên dùng thức ăn dạng lỏng. Thức ăn có tỷ lệ chất xơ cao nên tránh vì chúng chậm làm rỗng dạ dày và có thể tạo ra các dị vật trong dạ dày.

• Liệt dạ dày

Các triệu chứng sớm là nôn, buồn nôn và cảm giác ấm ách ở bụng. Có hiện tượng chậm làm rỗng dạ dày. Khi đặt chẩn đoán này phải loại bỏ các bất thường ở đường hô hấp trên.

Các thăm dò về dạ dày khi đói nên được tiến hành để xác định chẩn đoán. Cần lưu ý là bản thân sự tăng glucose máu cũng có thể làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày, bởi vậy khi tiến hành các test thăm dò phải theo dõi glucose máu.

• Rối loạn đại tiện do đái tháo đường

Thường là mất khả năng tự chủ, đặc biệt là sau bữa ăn tối. ở người đái tháo đường có xu hướng xen kẽ giữa các đợt ỉa chảy và táo bón. Táo bón ở người đái tháo đường thường gặp với tỷ lệ 60%.

Các thuốc làm nhão phân, nhuận tràng, thuốc tẩy dùng có hiệu quả tốt; ngoài ra người ta cũng dùng các đối kháng với dopamin.

Ia chảy ở người đái tháo đường thường xảy ra vào ban đêm; thay thế cho giai đoạn táo bón. Các thuốc hay dùng để can thiệp là diphenoxylat (Lomotil), loperamid (Imodium) và clonidin, một số người bệnh điều trị kết quả với tetraxyclin.

Thực tế nhiều người bệnh đái tháo đường ỉa chảy còn là do loạn khuẩn. Trong trường hợp này phải dùng các thuốc điều trị loạn khuẩn mới có kết quả.

Các tổn thương đường tiêu hoá dưới cần được thăm dò để xác định các yếu tố tham gia, mức độ tổn thương để có thái độ can thiệp kịp thời.

Điều trị can thiệp thường dùng kháng sinh phổ rộng.

Rối loạn chức năng tình dục

Biểu hiện bằng giảm hoặc mất sự cương của dương vật. Đa số người bệnh mất hoặc giảm khả năng giao hợp, xuất tinh bị rối loạn. Hiện tượng xuất tinh ngược rất hiếm gặp, mặc dù nó được coi là một đặc điểm của bệnh lý thần kinh tự động.

Mất khả năng cương

Đây có thể là một yếu tố tổng hợp của các rối loạn tâm thần, nội tiết, tổn thương mạch máu ảnh hưởng của dùng thuốc và các stress hoặc đơn thuần là tổn thương thần kinh tự động. Một số nguyên nhân thường gặp là:

• Các tổn thương do mất thăng bằng các hormon steroid, giảm gonadotropin và tăng prolactin máu có thể loại trừ nhờ các xét nghiệm định lượng các chất này trong máu.
• Các nguyên nhân mạch máu làm suy giảm chức năng cương thường gặp là do vữa xơ mạch máu. Có thể kiểm tra bằng siêu âm doppler động mạch đùi. Để chẩn đoán thường dùng Doppler đo tỷ lệ áp lực dòng máu cánh tay- dương vật.
• Đo độ cương của dương vật vào ban đêm (NPT=Noctural Penile Tumescence) để xác định xem sự cương ở múc độ bình thường, giới hạn hay bất thường (lưu ý khi đã tiến hành nghiệm pháp này phải đánh giá theo tuổi).
• Các thuốc gây bất lực tình dục bao gồm:

+ Các thuốc chống tăng huyết áp.

+ Các thuốc điều trị tâm thần.

+ Các thuốc chống trầm cảm.

+ Thuốc ngủ, thuốc mê (narcotic).

+ Thuốc nhóm barbiturat.

+ Rượu cồn.

+ Nhóm amphetamin.

Bất lực tình dục do thần kinh

Cũng thường gặp nhưng không kèm theo các rối loạn khác về thần kinh đái tháo đường. Điều trị những trường hợp này thường dùng liệu pháp tâm lý với những lời khuyên phù hợp, hoặc tạo hình giả dương vật nếu có chỉ định.

Người ta cũng điều trị các rối loạn chức năng cương không do tâm thần hoặc mạch máu, có thể tiêm các chất giãn mạch (vasodilator như papaverine, phentolamine và prostaglandin) hoặc đặt thuốc vào niệu đạo như Alprostadil cũng có tác dụng.

Nhiều người điều trị có kết quả với Sildenaíit. Sildenaíĩt là một thuốc có tác dụng mạnh, nó ức chế cạnh tranh với enzym type V: C- GMP-Specific Phosphodiesterase một isoenzyme trội cả về số lượng và sức hoạt động ở các xoang tĩnh mạch hang ở người. Người ta cũng đã can thiệp phẫu thuật tạo mạch, nhưng kết quả còn rất hạn chế.

Xuất tinh nghịch hành (xuất tinh ngược – Retrograde ejaculation)

Có thể xảy ra đồng thời hoặc không kèm theo sự bất lực tình dục. Nó phản ánh tình trạng mất sự phối hợp đồng bộ chặt chẽ của cơ thắt bên trong và sự giãn của cơ thắt ngoài bàng quang trong thời gian xuất tinh. Biểu hiện lâm sàng khó biết, thường chỉ biết bị vô sinh, để chẩn đoán xác định phải lấy tinh dịch kiểm tra không thấy có tinh trùng và có tinh trùng trong nước tiểu sau khi giao hợp. Người ta đã thành công khi lấy những tinh trùng này làm thụ tinh nhân tạo.

Những hội chứng thần kinh tự động khác

• Bệnh lý thần kinh bàng quang

Trước hết là mất cảm giác đầy bàng quang, gây giảm số lần đi tiểu tiện trong ngày, dẫn dến dòng chảy nhỏ, tiểu tiện không tự chủ. Đây cũng là những dấu hiệu báo trước khả năng nhiễm trùng tiết niệu. Giảm trương lực bàng quang kèm theo rối loạn co bóp – hậu quả là gây ứ nước tiểu. Để chẩn đoán, người ta dùng bàng quang kế để đánh giá mức độ bất thường của bàng quang. Trường hợp cần thiết để tránh ứ đọng nước tiểu lâu ngày cần hướng dẫn người bệnh tự sử dụng sonde bàng quang và phương pháp dẫn lưu cách hồi. Trường hợp đặc biệt phải can thiệp ngoại khoa để chống nhiễm khuẩn tiết niệu.

• Hạ glucose máu không triệu chúng

Thường liên quan đến bệnh lý thần kinh tự động, do nó làm “cùn” sự đáp ứng của hệ adrenergic với hiện tượng hạ glucose máu. Người ta đã thừa nhận chính hạ glucose máu không triệu chứng là nguy cơ tiềm tàng cho các hạ glucose máu nặng không được phát hiện; cũng vì vậy nhiều tác giả đề nghị không nên sử dụng liệu pháp điều trị tích cực bằng insulin ở những người bệnh này.

• Rối loạn chức năng tự động vận tiết mồ hôi

Dẫn đến giảm khả năng điều hoà nhiệt, có thể xảy ra cơn nóng bất thần (heat stroke) và sốt cao. Để phòng tránh tốt nhất là tránh những stress về nhiệt độ. Điều trị đặc hiệu là dùng glycopyrolat, một hợp chất antimuscarin

BỆNH LÝ THẦN KINH TỪNG Ổ

• Dây thần kinh sọ

Số lượng tổn thương các dây thần kinh tương ứng với những rối loạn tim hoặc đa dây thần kinh ngoại vi bị rối loạn (hoặc các dây thần kinh sọ não, đám rối thần kinh cánh tay, đám rối thắt lưng cùng hoặc tổn thương của các rễ thần kinh…)

Dây thần kinh sọ 3 thường biểu hiện bằng đau, nhìn đôi, sụp mi một bên nhưng đồng tử vẫn bình thường. Trường hợp này phải chẩn đoán phân biệt với phình động mạch cảnh trong và bệnh nhược cơ.

• Bệnh rễ thần kinh

Thường biểu hiện như đau từng khoanh ngực hoặc bụng — loại này thường nhầm với một cấp cứu đau vùng ngực, bụng.

• Bệnh lý thần kinh đùi

Biểu hiện tổn thương thần kinh vận động và cảm giác ở mức của đám rối cùng cụt hoặc thần kinh đùi. Nếu có cả ở 2 bên được biểu hiện bằng sự teo cơ. Để chẩn đoán cần phân biệt với những nguyên nhân khác.

Tóm lại: Bệnh lý thần kinh đái tháo đường là biến chứng thường gặp nhất, bệnh gắn liền với yếu tố thời gian và quản lý kém glucose máu. Nó có thể biểu hiện bằng triệu chứng đau lan toả hay một vài ổ, nhưng cũng nhiều khi không đau. Tổn thương có thể là của thần kinh trung ương hoặc thần kinh tự động. Đây là một tổn thương tinh tế cần được phát hiện và can thiệp kịp thời tránh hậu quả đáng tiếc xảy ra như teo cơ chẳng hạn.

CÁC BỆNH LÝ THẦN KINH KHÁC

Ngoài các bệnh trên còn nhiều tổn thương thần kinh khác không xếp loại được. Ví dụ:

• Bệnh lý thần kinh đám rối thắt lưng cùng – hay còn gọi là bệnh lý thần kinh đùi hay bệnh teo cơ đái tháo đường. Tuỳ theo biểu hiện lâm sàng để có tên gọi khác nhau.
• Bệnh lý thần kinh đám rối thần kinh cánh tay
• Bệnh lý thần kinh sọ…

Các biểu hiện của chúng thường là đau, teo cơ đoạn xa, biểu hiện sớm nhất là rối loạn cảm giác. Các cơ vận nhãn thường gặp có liên quan đến dây thần kinh sọ não số III và dây số VI.

CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Không cần phải tốn kém gì trong thăm dò chẩn đoán. Nhưng điểm cần lưu ý là người ta có thể có bệnh thần kinh mà không có liên quan gì đến đái tháo đường. Trong trường hợp các đặc điểm lâm sàng không khu trú hoặc tương xứng với thời gian mắc bệnh đái tháo đường hoặc có những biến chứng khác, buộc người thầy thuốc phải loại bỏ các nguyên nhân khác trước khi kết luận đây có phải là bệnh thần kinh do đái tháo đường hay không.

ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Có rất ít bằng chứng để chứng minh sự thành công của công tác phòng và điều trị bệnh thần kinh đái tháo đường. Trong thực tế vitamin nhóm B nhiều khi được khuyên sử dụng một cách tốn kém mà hiệu quả cũng rất hạn chế.

ở những người bệnh triệu chứng đau xuất hiện nhiều, người ta có thể dùng các thuốc chống trầm cảm như amitripitilin (Elavil), thuốc chống động kinh như carbamazepin (Tegretol) và gabapentin (Neurontin).

Các thuốc xoa bóp tại chỗ cũng có nhiều người đề cập, nhưng tác dụng phụ thuộc vào tác giả thông báo, kết quả khác nhau. Gần đây có những thông báo về các thuốc ức chế enzvm Aldose reductase, song vấn đề còn đang được tranh luận.

Các thuốc như aspirin, propoxyphen và các thuốc giảm đau khác có thể dùng được. Các thuốc gây nghiện (gây ngủ, gây mê) nên tránh dùng.

Các phương pháp vật lý trị liệu ngày nay đang được khuyến khích sử dụng.