Bệnh Do Tụ Cầu Khuẩn – Chẩn đoán và điều trị

Căn nguyên: tụ cầu khuẩn là vi khuẩn Gram dương, ưa khí hoặc kỵ khí, được chia làm 2 typ:

• Tụ cầu khuẩn vàng ( aureus) sinh ra các độc tố (độc tố gây tan huyết, độc tố ruột, độc tố hủy da) và các enzym có thể lan toả (coagulase, hyaluronidase và các protease khác).
• Tụ cầu khuẩn không có coagulase:

+ St. epidermis: có thể gây nhiễm khuẩn bệnh viện: viêm màng trong tim ở người có van tim nhân tạo, viêm khớp ở người có khớp nhân tạo, nhiễm khuẩn huyết ở người được đặt ống thông dài ngày, viêm xương-tuỷ xương sau phẫu thuật xương.

+ St. haemolyticus, St. hominis, St. saprophyticus: vi khuẩn cơ hội chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện.

Dịch tễ học: 15-20% số người không sống trong bệnh viện mang các vi khuẩn này trong đường mũi họng (ngoài ra còn ở hõm nách và vùng đáy chậu). Các tụ cầu phát triển khi miễn dịch bị giảm: tình trạng toàn thân kém, suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh bừa bãi, đái đường, nghiện ma tuý, chạy thận nhân tạo, dị ứng, eczema, hội chứng Job (tăng IgE kết hợp với những thay đổi mang tính chất eczema ở da). Nhiễm trùng bệnh viện rất nguy hiểm do kháng thuốc. Có rất nhiều người mang tụ cầu vàng ở mũi và được điều trị bằng cách dùng thuốc mũi có 2% mupirocin.

Thể lâm sàng

DO XÂM NHẬP TRỰC TIẾP VÀO MÔ

• Thể da:chốc lở, viêm mô dưới da, nhọt (do hoại tử bộ máy lông- tuyến bã), nhiễm tụ cầu ác tính ở mặt (nguy cơ viêm tắc tĩnh mạch não), chín mé, cụm nhọt ác tính (nhiễm khuẩn nang lông), viêm tuyến mồ hôi (nhiễm khuẩn ở tuyến mồ hôi nách hay vùng chậu), viêm giường móng.
• Thể khu trú:

+ Viêm xương tuỷ cấp và viêm khớp nhiễm khuẩn (xem bệnh này): tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp nhất.

+ Viêm phổi do tụ cầu vàng (xem bệnh này), apxe phổi, mủ phổi.

+ Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn cấp (có van tim nhân tạo) và bán cấp.

+ Nhiễm khuẩn đường niệu: viêm bàng quang (St. saprophyticus), viêm tuyến tiền liệt, viêm mào tinh hoàn.

+ Viêm bể thận, viêm tấy quanh thận.

+ Viêm màng não mù. Nhiễm tụ cầu huyết đôi khi có thể gây ra phản ứng màng não làm nhầm lẫn với viêm màng não do não mô cầu.

+ Apxe tuỷ ngoài màng cứng.

+ Viêm tai, viêm xoang.

+ Viêm tuyến vú cấp sau đẻ.

+ Viêm cơ có mủ: cơ bị phá huỷ rộng, thường gặp ở các nước đang phát triển, trong trường hợp bị suy dinh dưỡng và nhiễm ký sinh trùng. Bệnh chủ yếu thấy ở chi dưới, có nhiều ổ apxe.

DO ĐỘC TỐ

• Nhiễm độc tốtụ cầu(xem thuật ngữ này); do ăn phải độc tố ruột có sẵn trong thức ăn bị nhiễm tụ cầu.
• Viêm đại tràng có giả mạc: xem bệnh này
• Hoại tử biểu bi có bóng hơi hay hội chứng tụ cầu Lyell:(hội chứng da bị sôi): bệnh do chất huỷ da (exfoliatin) từ một ổ tụ cầu đôi khi rất nhỏ (viêm mũi, viêm kết mạc, lở v.v…); lớp biểu bì bị bong thành những mảng lớn, để lại vùng không có da rộng và có hình ảnh lâm sàng nhiễm khuẩn rất nặng.
• Sốc nhiễm độc:hội chứng do ngoại độc tố, gặp ở trẻ con, ở phụ nữ hành kinh sử dụng băng thấm tạo điều kiện cho tụ cầu phát triển, ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn hô hấp do aureuslà biến chứng của cúm. Bệnh cảnh sốc do nhiễm khuẩn máu (xem bệnh này), sau đó toàn thân nổi ban đỏ kiểu tinh hồng nhiệt rồi bong vẩy ở mu bàn tay, lòng bàn chân. Cấy máu âm tính. Phân lập tụ cầu vàng từ ổ ban đầu. Tỷ lệ tử vong là 5-15%.

NHIỄM KHUẨN HUYẾT: lan toả từ một thể khu trú. Nếu thấy có tình trạng nhiễm khuẩn huyết không có bệnh do tụ cầu ở da hay ở tạng, không đặt ống thông trong mạch thì phải nghĩ ngay đến viêm màng trong tim, ngay cả khi không nghe thấy tiếng thổi hay không có biểu hiện tắc động mạch. Nhiễm khuẩn huyết do St. epidermidis thường do ống thông đặt mạch hay do van tim nhân tạo (vi khuẩn này là nguyên nhân của 20-30% các trường hợp viêm màng trong tim ở người có van tim nhân tạo).

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Lấy bệnh phẩm: ở da, ở niêm mạc, mủ, cấy máu, phân.
• Soi trực tiếp: nhận định tụ cầu trên bệnh phẩm: cầu khuẩn Gram dương, đôi khi thành chuỗi hay thành cặp.
• Nuôi cấy và xác định tụ cầu.
• Test với antistaphylolysin:phát hiện kháng thể kháng staphylolysin do tụ cầu vàng sinh ra. Test này có ích khi không thể phân lập được (viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn sâu).
• Test với lysostaphin:cho phép tụ cầu sinh ra coagulase nhanh chóng.
• Định lượng kháng thể kháng acid teichoic(thành phần của màng tế bào tụ cầu): trong trường hợp cấy máu dương tính, nồng độ cao kháng thể cho phép nghi ngờ có những ổ nhiễm khuẩn di căn vào tạng, đặc biệt là có viêm màng trong tim. Nồng độ này giảm nếu điều trị có hiệu quả và tăng lên nếu bị lại.

Điều trị

Phẫu thuật để dẫn lưu apxe và các ổ nhiễm khuẩn khác, sau đó dùng kháng sinh thích hợp tuỳ theo kết quả nghiên cứu in vitro về khả năng sát khuẩn của các kháng sinh dùng đơn thuần hoặc kết hợp.

• Các chủng không sinh ra penicillinase(10-15% số chủng): benzylpenicillin hoặc các chất tương tự. Nếu dị ứng dùng
• Các chủng sinh ra penicillinase (hay gặp nhất): cloxacillin hay oxacillin, Nếu dị ứng, dùng trimethoprim + Sulfamethoxazol hoặc một cephalosporin hay clindamycin (đơn thuần hoặc kết hợp với 1 aminosid).
• Các chủng kháng nhiều thuốc: các chủng này xuất hiện mấy năm gần đây và được gọi là các chủng Meti-R hay MRSA (tụ cầu vàng kháng methicillin). Methicillin là kháng sinh hiện không còn được dùng nữa. Các chủng này thường kháng các aminosid và các íluoroquinolon và là nguyên nhân gây khoảng 20% số nhiễm khuẩn bệnh viện và khoảng 1% nhiễn khuẩn ngoài bệnh viện, nhất là ở người nghiện ma tuý.

Trong những trường hợp này, nên dùng vancomcin hoặc một mình hoặc kết hợp với rifampicin hay Cotrimoxazol. Tuỳ theo kháng sinh   đồ, người ta dùng fosfomycin, teicoplanin hay synergistin (pristinamycin hay virginiamycin). Mặc dù có tác dụng trên kháng sinh đồ, các cephalosporin thường không có tác dụng.

• Điều trị bằng kháng sinh được tiếp tục ít nhất là 2 tuần sau khi hết sốt.