Tên khác: nước trong ổ bụng.
Định nghĩa
Tích tụ dịch tự do trong khoang phúc mạc.
Căn nguyên
90% số trường hợp có cổ trướng là do các nguyên nhân sau: xơ gan, ung thư, suy tim mạn tính hoặc lao.
TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA: xơ gan, suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt, tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch cửa gây cổ trướng loại dịch rỉ tiết. Người ta phân ra:
- Chẹn trên gan: tắc các tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd- Chiari) hoặc tắc tĩnh mạch chủ dưới.
- Chẹn trong gan: xơ gan (nguyên nhân hay gặp nhất), u gan, hội chứng Banti, u xơ đường mật.
- Chẹn dưới gan: tắc tĩnh mạch, tĩnh mạch cửa bị chèn ép hoặc dị dạng.
PROTEIN HUYẾT THẤP: giảm áp suất keo huyết tương, nhất là trong hội chứng thận hư, bệnh ruột có tiết dịch rỉ viêm, suy dinh dưỡng. Dịch cổ trướng thuộc loại dịch rỉ tiết.
VIÊM: dịch thuộc loại dịch rỉ viêm.
- Viêm phúc mạc do lao. Các bệnh nhiễm khuẩn khác, nhiễm ký sinh vật hoặc nấm.
- Ung thư phúc mạc: khối ung thư tiêu hoá hoặc buồng trứng di căn nhiều trong ổ bụng.
- Ung thư trung bì phúc mạc: rất hiếm.
NGUYÊN NHÂN KHÁC: hội chứng Budd-Chiari, bệnh gan có tắc tĩnh mạch.
CỔ TRƯỚNG DƯỠNG CHẤP: tắc mạch bạch huyết do viêm hoặc do khối u.
Triệu chứng
Không có triệu chứng nếu lượng dịch ít. Nếu cổ trướng nhiều, bệnh nhân chán ăn, buồn nôn, có trống ngực, đôi khi đau và khó thở. Dịch trong ổ bụng di chuyển theo các định luật thuỷ tĩnh: nếu bệnh nhân nằm nghiêng thì dịch đọng ở phía lườn, ở phần dưới ổ bụng nếu bệnh nhân ngồi, ở vùng trước rốn nếu bệnh nhân nằm phủ phục. Gõ bụng thấy đục ở vùng thấp hay dấu hiệu sóng nước, cần phân biệt cổ trướng với có thai hoặc U nang lớn của buồng trứng.
Chọc dò cổ trướng
CHỈ ĐỊNH: Rất cần để xác định căn nguyên của cổ trướng cần lấy ra 5- 100 ml dịch.
XÉT NGHIỆM DỊCH CỔ TRƯỚNG:
- Màu sắc: thường vàng, trong. Nếu bị nhiễm khuẩn hoặc do lao thì đục. Nếu có màu bạch huyết hoặc máu thì nên nghĩ đến cổ trướng do khối u.
- Dịch rỉ tiết: nồng độ protein trong dịch < 20 g/l, lactic dehydrogenase (LDH) bình thường, số lượng bạch cầu 500/pl (trong đó bạch cầu đa nhân > 75%).
- Dịch rỉ viêm: nồng độ protein > 20 g/1. Nếu bị nhiễm khuẩn thì số lượng bạch cầu > 500/pl, tỷ lệ bạch cầu đa nhân > 70%; nồng độ protein có thể 30 g/1.
- Dịch như bạch huyết: nồng độ lipid > 4 g/1, chủ yếu là các triglycerid. Gặp trong ung thư đường tiêu hoá.
- Xét nghiệm vi khuẩn học: các vi khuẩn hay gặp khi nuôi cấy dịch cô trưởng là trực khuẩn coli và các liên cầu. ít khi tìm thấy trực khuẩn Koch trong viêm phúc mạc do lao.
- Xét nghiệm tế bào học: trong dịch cổ trướng bị nhiễm khuẩn có > 10.000 bạch cầu /pl, nhất là các bạch cầu đa nhân. Trong viêm phúc mạc lao, 1000 bạch cầu / pl, nhất là các lympho. Đôi khi phát hiện được ung thư qua xét nghiệm tế bào học.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH: có rối loạn về đông máu, tắc ruột, tuần hoàn bàng hệ ở bụng.
BIẾN CHỨNG (hiếm): chảy máu.
Xét nghiệm bổ sung
- Test thăm dò chức năng gan.
- Siêu âm: phát hiện được những lượng dịch rất nhỏ và phân biệt
- với nước trong nang.
- Chụp cắt lớp bụng và vùng chậu sau khi chọc tháo dịch.
Biến chứng
Đôi khi bị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát làm cổ trướng thêm nặng; có sốt, đau bụng, dịch cổ trướng có < 30 g/1 protein, > 500 bạch cầu/pl. Nuôi cấy phát hiện liên cầu nhóm D (vi khuẩn ruột), phế cầu hoặc có khi Streptococcus viridans. Đây là một biến chứng nặng.
Điều trị
- Giảm cung cấp muối nước: 2 – 4g muối và 1 – 1,5l nước mỗi ngày.
- Lợi tiểu:thuốc lợi tiểu nguy hiểm với người bị xơ gan vì làm tăng tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và có thể dẫn đến rối loạn điện giải. Nếu giảm nước và muối vẫn chưa đủ thì nên dùng spironolacton (100 – 400 mg/ngày). Nếu thất bại thì kết hợp với furosemid (20- 80 mg/ngày) và có thể với Không được để giảm cân quá 500g/ngày.
- Chọc hút nước báng:tốt trong trường hợp cổ trướng do xơ gan nhiều ( >2 – 31), có đau và làm cho khó thở. Có thể chọc hút tới 51, có tác dụng và không nguy hiểm nếu kết hợp với truyền tĩnh mạch albumin không có muối (8 g cho mỗi lít dịch hút ra).
- Cổ trướng nhiễm khuẩn: aminoglycosid + ampicillin hoặc cephalosporin, liều thường dùng trong 10 – 15 ngày.
- Cổ trướng tái phát:có thể nối thông khoang phúc mạc với tĩnh mạch chủ trên (ông LeVeen) hoặc nối thông trong gan hệ cửa – đại tuần hoàn theo đường tinh mạch cảnh. Các cách điều trị này có nhiều biến chứng nặng (tắc nối thông, nhiễm khuẩn huyết, có những đợt đông máu nội mạch rải rác. cổ trướng tái phát có tiên lượng xấu.
- Tái tuần hoàn nước cổ trướng: là lấy hết nước cổ trướng và đưa lại protein trong đó (đã được lấy ra và cô đặc vào cơ thể). Cách này được dùng trong trường hợp cô trướng trơ với các cách điều trị.
- Nếu bị viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn:dùng cephalosporin (ví dụ cefotaxim) hoặc Cotrimoxazol trong 5 – 10 ngày.