Chăm sóc người bệnh Sốt rét

Bệnh sốt rét là bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plamodium spp gây nên. Bệnh lây truyền chủ yếu do muỗi Anopheles, muỗi đốt người bệnh rồi truyền cho người lành

Có 4 loại ký sinh trùng gây bệnh ở người: p. falciparum, p. vivax, p. malariae, p. ovale. Hiện nay tại Việt Nam lưu hành cả 4 loại ký sinh trùng, như hay gặp là p.ỷalciparum và p. vivax. Ký sinh trùng sống chủ yếu trong hồng cầu và gây nên bệnh cảnh toàn thân, có thể có tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau. Biểu hiện điển hình thường là cơn sốt rát, có kèm theo gan, lách to hoặc thiếu máu. Những thể lâm sàng nặng (sốt rét ác tính) có tổn thương não, đái huyết cầu tố, suy thận, suy gan, trụy tim mạch có thể gây tử vong.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Sốt rét tiên phát

Thời kỳ ủ bệnh

Tính từ khi bị muỗi đốt đến khi có các biểu hiện lâm sàng đầu tiên. Thời gian trung bình 12 ngày (9-14) đối với p.falciparum 14 ngày (8-17) đối với p.vivax; 28 ngày (14-40) đối với p.malariae và 17 ngày (16-18) đối với p.ovale.

Thời kỳ khởi phát

Biểu hiện rất phức tạp và đa dạng:

Mở đầu có thể biểu hiện giống như cảm cúm: sốt cao, nhức đầu, đau mỏi toàn thân, chán ăn, nước tiểu sẫm.

Thể giả thương hàn: sốt, chướng bụng, rối loạn tiêu hóa, tiêu chảy, nôn, li bì.

Có trường họp mở đầu sốt rét run hoặc sốt cơn phát liên tiếp.

Ở trẻ em rất khó phát hiện, thường chỉ có sốt liên tục, nôn, tiêu chảy, hay bị mê sảng và sụt cân nhanh.

Ở phụ nữ có thai kèm với sốt thường hay bị sẩy thai.

Khám lâm sàng giai đoạn này thường không có thiếu máu, không có lách to nên chân đoán khó trừ khi nghĩ đên sôt rét và tìm ký sinh trùng sôt rét (+).

Cơn sốt rét điển hình

Cơn sốt rét run diễn biến qua ba giai đoạn

Giai đoạn rét run: đầu tiên người bệnh thấy gai rét, ớn lạnh dọc sống lưng, khó chịu, rung tay chân hoặc cơn sốt rét run kéo dài từ 15 phút đến 1 giờ. Người bệnh thấy mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn, mạch nhanh.

Giai đoạn sốt nóng: nhiệt độ tăng vọt từ 39° – 40° c, da nóng và khô, nhức đầu buồn nôn giảm, giai đoạn này kéo dài từ 1/2 giờ đến 6 giờ.

Giai đoạn đổ mồ hôi: sau cơn nóng người bệnh vã mồ hôi đầm đìa. Nhiệt độ, mạch trở lại bình thường, da ấm. Giai đoạn này kéo dài trên 1 giờ, người bệnh thấy dề chịu hơn, buồn ngủ.

Các biểu hiện khác kèm theo

Thiếu máu:

+ Do hậu quả của tán huyết. Người bệnh bị thiếu máu nhược sắc, da xanh, niêm mạc nhợt. Nếu sốt lâu da xạm như màu đất.

+ Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, Hb giảm, protid giảm.

Lách to: thường to theo chiều đứng, tùy theo thời gian mắc sốt rét mà lách to từ độ 1-4. Lách to thường dễ vỡ, hay dẫn đến cường lách, cuối cùng là banti trong sốt rét.

Viêm thận: biểu hiện phù, Albumin niệu, trụ niệu, song huyết áp và urê bình thường. Khỏi sốt rét thì hết viêm thận.

Rối loạn tiêu hóa và giảm phát triển thể lực.

CÁC THỂ LÂM SÀNG

Sốt rét ác tính (sốt nặng và biến chứng)

Chủ yếu do p.ỷalciparum gây ra:

Nhiễm nhiều ký sinh trùng.

Rối loạn tác phong, tinh tình, rối loạn tri giác, li bì, mê sảng, co giật hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú.

Thiếu máu nặng, Hb < 7,lng%, Hct < 15%.

Hạ đường huyết, vàng da.

Suy thận: nước tiểu, 400ml/J, Creatinine 265 Mol/1 (> 3 mg %).

Suy tuần hoàn, hạ huyết áp, hội chứng sốc.

Xuất huyết và rối loạn đông máu.

Đái hemoglobin.

Sốt rét ác tính thể não

Sốt rét đơn thuần: sốt cao đột ngột hoặc sốt cơn phát liên tiếp, mạch nhanh, đi loạng choạng, cười nói vô cớ, la hét vật vã, đôi khi có ảo giác rối loạn tâm thần.

Biểu hiện hội chứng não cấp: rối loạn ý thức, từ lú lẫn đến hôn mê ở các mức độ.

Rối loạn vận động: tay bắt chuồn chuồn, đôi khi co giật giống động kinh.

Rối loạn thần kinh thực vật.

Rối loạn hô hấp: hội chứng ARDS khó thở nhanh nông, rối loạn nhịp thở, kiểu thở Cheynes – Stockes, có cơn ngừng thở tím tái, rối loạn kiềm toan, phù phổi cấp.

Tổn thương gan.

Suy tuần hoàn.

Suy thận cấp.

Sốt rét thể tả.

sốt rét ác tính thể nội tạng

Sốt rét suy thận.

Sốt rét thể gan mật.

Sốt rét thể phổi.

Cũng có thể gặp hội chứng gan thận.

Sốt rét đái huyết cầu tố

Sốt cao, rét run, đau ngang thắt lưng, nôn vọt ra chất mật, vàng mắt vàng da.

Tiểu nước tiểu đỏ sẫm sau chuyển sang màu đen.

Xuất hiện bệnh cảnh suy thận.

Xét nghiệm hồng cầu giảm, creatinine, men gan, urê đều tăng.

Nước tiểu có hemoglobine.

Sốt rét nặng trên cơ địa đặc biệt

Sốt rét trên trẻ em.

Ở phụ nữ có thai.

Sốt rét liên kết với thương hàn, sốt rét với lỵ amip, sốt rét liên kết với viêm gan siêu vi trùng.

Sốt rét nhiễm cả 2 loại ký sinh trùng: p.ỷalciparum + p. Vivax; P.Ịaỉciparum + p. malariae.

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Soi tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu.

Xét nghiệm cơ bản: tế bào máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, đông máu cơ bản.

Siêu âm ổ bụng, X-quang phổi.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị căn nguyên

Sốt rét thường

Cắt cơn sốt: chloroquin, primaquin, arterakin tùy vào từng loại ký sinh trùng có thể lựa chọn thuốc phù họp.

Đối với phụ nữ có thai 3 tháng đầu : quinine + Clindamicin theo phác đồ.

Sốt rét ác tính

Nguyên tắc điều trị ngay bằng artesunat tiêm tĩnh mạch.

Sử dụng viên artesunat đặt hậu môn (Không đặt khi ỉa lỏng).

Điều trị triệu chứng

Điều trị chung (cả 2 thể)

Hạ sốt bằng paracetamol.

Thuốc chống co giật Seduxen ống.

Uống nước ORS.

Dinh dưỡng tốt, truyền đạm và các vitamin.

Với sốt rét ác tính

Chống suy thận: truyền dịch đẳng trương.

Lợi tiểu.

Lọc thận nhân tạo.

Xử trí hạ đường huyết bằng truyền ngay glucose 30%.

Chống suy tuần hoàn:

+ Đặt catheter TMTT.

+ Truyền máu, dung dịch cao phân tử, khối hồng cầu.

+ Truyền dịch măn ngọt.

Chống rối loạn điện giải.

Chống suy hô hấp.

Chống thiếu máu.

Chống bội nhiễm: kháng sinh toàn thân.

QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SỐT RÉT

1. Nhận định

Hỏi

Sốt ngày thử mấy? nhiệt độ bao nhiêu?

Sốt có kèm rét run không? Cơn sốt kéo dài bao lâu?

Trong cơn sốt có biểu hiện đau đầu, buồn nôn, chóng mặt?

Có biểu hiện vã mồ hôi sau cơn sốt?

Có đi đâu xa tại vùng miền núi hay vùng có nhiều người mắc sốt rét?

Xung quanh, trong gia đình có người mắc như mình?

Thăm khám thể chất

Dấu hiệu sinh tồn:

Nhiệt độ: ớn lạnh, sốt cao > 39-40° c, rét run.

Mạch: bình thường theo tuổi, có thể nhanh khi sốt cao.

Huyết áp: bình thường theo tuổi.

Nhịp thở bình thường theo tuổi, có thể thở nhanh .

Da, niêm mạc:

Da và niêm mạc bình thường.

Da vàng trong trường hợp bị biến chứng tán huyết hoặc thay đổi chức năng gan.

Lưỡi vàng, bẩn.

Niêm mạc nhợt, tái trong trường hợp thiếu máu.

Niêm mạc mắt, da, hệ tiêu hóa có thể bị xuất huyết trong trường hợp xuất huyết nặng.

Hô hấp:

Nhịp thở, kiểu thở: thở nhanh, khó thở, tím tái ưong trường họp sốt rét ác tính nặng.

Tuần hoàn:

Trong trường hợp mắc ở thể nặng sẽ có biểu hiện suy tuần hoàn, rối loạn nước và điện giải:

Mạch nhanh nhỏ, khó bắt.

Da nổi vân tím, hạ thân nhiệt, chi lạnh.

Giai đoạn muộn rối loạn nhịp tim, có con ngừng tim, huyết áp hạ và không đo được.

Tình trạng toàn thân:

Ý thức của người bệnh: tỉnh táo hay hôn mê?

Trong trường họp thay đổi tri giác: người bệnh có biểu hiện đau đầu nhiều,kích thích, vật vă, mê sảng.

Nước tiểu: số lượng, màu sắc: mầu đỏ, sẫm trong trường họp đái huyết cầu tố.

Đau các hạch bạch huyết.

Hạ đường huyết nặng có thể dẫn đến hôn mê.

2. Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh sốt rét

Đối với người bệnh sốt rét nặng (Sốt rét ác tính -SRAT)

Sốt rét ác tính thể não

Đảm bảo hô hấp cho người bệnh

• Chăm sóc

Đặt nằm ngửa nghiêng mặt sang bên tư thế dẫn lưu đề phòng hít phải chất nôn, dịch tiết.

Đặt cannula Mayo đề phòng tụt lưõi, cắn phải lưỡi khi co giật.

Cho thở ô xy theo chỉ định.

Bóp bóng ambu nếu có cơn ngừng thờ trong khi chờ đặt NKQ.

Phụ giúp bác sỹ đặt ống NKQ, lắp máy thở nếu cần.

Hút đờm dãi.

Phụ bác sỹ chọc dịch não tủy.

Thực hiện thuốc chống co giật, chống phù não , chống rối loạn thần kinh thực vật (nếu có).

Đặt sonde dạ dày.

Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày.

Xét nghiệm đường huyết theo giờ.

Lấy máu xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét, công thức máu, sinh hóa máu, nước tiểu theo chỉ định.

• Theo dõi

Theo dõi tri giác.

Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, tím tái, SpO2, SaƠ2, ứ đọng đờm dãi, đáp ứng máy thở (nếu có).

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ huyết áp nhịp thở 30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 3 giờ tùy theo tình trạng mỗi người bệnh.

Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ: số lượng, màu sắc.

Theo dõi biểu hiện hạ đường huyết.

Hạ sốt cho người bệnh

• Chăm sóc

Nới rộng quần áo, bỏ chăn đắp không cần thiết.

Chườm mát hoặc lau người bằng nước ấm.

Đo nhiệt độ.

Thực hiện thuốc hạ sốt theo chỉ định (thận trọng bị nhiễm độc gan khi dùng quá liều paracetamol).

Lau mồ hôi bằng khăn khô sau khi người bệnh hạ sốt.

Bù đủ nước.

• Theo dõi

Nhiệt độ, mạch, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.

Theo dõi tính chất cơn sốt: thời gian, cường độ.

Thực hiện y lệnh điều trị đầy đủ, chính xác và kịp thời

Thực hiện thuốc điều trị sốt rét theo y lệnh: tiêm Atersunat theo giờ hoặc uống thuốc điều trị sốt rét.

Thực hiện thuốc điều trị hỗ trợ: chống co giật, thuốc lợi tiểu,…

Truyền dịch, truyền máu (nếu cần).

Xử trí sốc, suy hô hấp, suy gan thận

Xử trí hạ đường huyết, hạ kali, hạ calci,…

Dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân cho người bệnh

• Chăm sóc

Đặt sonde dạ dày và nuôi dưỡng qua sonde đối với người bệnh lơ mơ, hôn mê.

Cho người bệnh ăn súp, sữa đảm bảo đủ kalo, trong trường hợp suy thận chế độ ăn nhạt.

Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày hoặc sau mồi khi ăn.

Vệ sinh thân thể: lau người bằng nước ấm, thay quần áo, thay gra hàng ngày hoặc khi cần.

Lăn trở chống loét tỳ đè: thay đổi tư thế, xoa bóp, massa, nằm đệm nước, đệm hơi.

• Theo dõi

Tình trạng hấp thu của người bệnh: kiểm tra dịch dạ dày, khám bụng có chướng, đầy hơi,…

Số lượng bữa ăn, số lượng thức ăn.

Đại tiểu tiện của người bệnh.

Sốt rét thể đái huyết sắc tố

• Chăm sóc

Đo lượng nước tiểu 24 giờ.

Đặt ống thông tiểu khi người bệnh không đi tiểu được.

Phụ giúp BS lọc thận liên tục hoặc lọc thận ngắt quãng.

Thực hiện thuốc truyền dịch, thuốc lợi tiểu theo y lệnh.

Thực hiện y lệnh truyền máu khi có chỉ định phải đảm bảo an toàn truyền máu.

Thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm máu, nước tiểu.

• Theo dõi

Lượng nước tiểu: số lượng, màu sắc theo giờ.

Trong trường hợp phù phổi cấp theo dõi nước tiểu sau tiêm lợi tiểu.

Theo dõi mạch, huyết áp theo giờ.

Theo dõi người bệnh trong và sau lọc thận.

Theo dõi tình trạng xuất huyết.

Tình trạng vàng da.

Đối với người bệnh sốt rét nhẹ

• Chăm sóc

Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở tùy theo tình trạng mỗi người bệnh, theo tính chất cơn sốt rét run của người bệnh.

Hạ sốt cho npười bệnh khi có sốt cao bằng chườm mát hoặc lau người bằng nước ấm, sử dụng thuốc hạ sốt theo y lệnh.

Cho người bệnh uống đủ nước đảm bảo 3-4 líưngày.

Lau mồ hôi sau khi hạ nhiệt, vệ sinh răng miệng, thân thể.

Thực hiện y lệnh thuốc điều trị sốt rét đầy đủ, chính xác, kịp thời.

Thực hiện lấy bệnh phẩm xét nghiệm: xét nghiệm máu tìm ký sinh trùng sốt rét

Đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng cho người bệnh: nên cho người bệnh ăn thức ăn mềm, lỏng, dễ tiêu (súp, cháo, phở). Đặc biệt trong trường hợp người bệnh đang trong cơn sốt rét run, không nên cho ăn tránh trào ngược dạ dày.

• Theo dõi

Theo dõi nhiệt độ, tính chất cơn sốt rét run.

Theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu.

Theo dõi kết quả xét nghiệm: ký sinh trùng sốt rét, nước tiểu,…

Theo dõi và phát hiện các diễn biến bất thường báo bác sỹ xử trí kịp thời.

Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh

Hướng dẫn người bệnh theo dõi các dấu hiệu bất thường báo ngay NVYT để xử trí kịp thời: tiểu ít, tiểu máu, tinh thần có dấu hiệu lơ mơ, mê sảng,…

Tuân thủ điều trị: uống thuốc và tiêm thuốc đúng, đủ liều.

Phát hiện người bệnh để điều trị, quản lý người bệnh.

Vệ sinh môi trường sạch sẽ, ngủ màn.

Tư vấn cho người lành khi đến vùng có sốt rét phải uống thuốc phòng, ngủ màn, đến cơ sở y tế khám khi có sốt.