Xử trí cấp cứu bệnh nhân bỏng

Bỏng được xem như một loại chấn thương trên da hay các mô khác. Bỏng xuất hiện khi một vài hay tất cả các tế bào bị tiêu diệt bởi: sức nóng, lạnh, điện, phóng xạ, hay các tác nhân hóa học khác. Cấp cứu bệnh nhân bỏng bao gồm: đánh giá dấu hiệu nguy kịch tới tính mạng bệnh nhân, đánh giá tổn thương bỏng, sơ cứu và cấp cứu

1.  Chẩn đoán

1.1.  Nguyên nhân gây bỏng

• Bỏng do nóng: bệnh nhân tiếp xúc với dụng cụ chứa chất nóng bị vỡ, chất lỏng nóng, những vật dụng nóng, hơi nóng…
• Bỏng do lạnh: do tiếp xúc với băng đá làm bỏng tế bào.
• Bỏng do hóa chất: bệnh nhân tiếp xúc với một số loại hóa chất: acid, kiềm mạch hoặc iod, phospho dùng trong công nghiệp vôi tôi…
• Bỏng do điện: điện giật, sét đánh.
• Bỏng do hít: xảy ra khi có các vụ nổ hay hít phải các hơi máy.
• Bỏng do phóng xạ: năng lượng phóng xạ hay các phóng xạ gây ra bỏng thường gặp là “bỏng mặt trời”.

1. 2.  Đánh giá tình trạng nguy kịch do bỏng gây ra

• Ý thức: tỉnh táo, hoảng hốt, lo âu, sợ hãi, đau đớn, vật vã, hôn mê.
• Thần kinh: co giật
• Hô hấp: nạn nhân bị bỏng vùng mặt, cổ nhất là khi bị kẹt trong nhà bị cháy dễ bị phù mặt cổ và các biến chứng đường hô hấp do hít phải khói, hơi, khí độc (xem xét sự thông thoáng đường hô hấp, dị vật chấn thương đường hô hấp kèm theo, đánh giá tình trạng hô hấp, SpO2…

• Tuần hoàn: tình trạng sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, dấu hiệu giảm tưới máu.

1.3.  Đánh giá độ nặng của vùng bỏng: theo Wallace

• Đầu 9%
• Thân mình: trước 18%; thân minh sau 18%
• Chi trên 9%; chi dưới 18%
• Bộ phận sinh dục ngoài 1%.

1.4.  Chẩn đoán độ sâu của bỏng

Độ 1: đỏ da, đau (như cháy nắng) rát do đầu mút dây thần kinh bị kích thích, loại bỏng này thường lành hẳn sau 3 ngày.

Độ 2a (nông) phỏng nước lan rộng khắp bề mặt vết bỏng, đau nhiều, rỉ nước.

Độ 2b (sâu): đau ít hơn độ 2a, có vùng tê, tổn thương da dính chặt bề mặt, ấn kính (+). Sẹo hình thành trong 3 tuần, có thể sẹo sâu, hoặc sẹo lồi xấu.

Độ 3: vùng bỏng trắng bóng, đỏ tươi hoặc nâu không đau, vùng tổn thương bám chặt, cần phải ghép da.

Cần chú ý những vùng tổn thương bị che khuất, xác định nguyên nhân gây bỏng: bỏng điện, hóa chất, nước sôi, lửa.

Bỏng hóa chất: tiên lượng phụ thuộc vào việc rửa sớm, bỏng mắt phải được chuyển ngay cho chuyên ngành mắt.

2.  Xử trí

2.1.  Nguyên tắc xử trí

• Đảm bảo các bước A, B, C… trong xử trí cấp cứu người bệnh
• Nhanh chóng loại trừ các tác nhân gây bỏng ra khỏi cơ thể nếu còn
• Hạn chế tối thiểu mức độ nhiễm bẩn cho vết bỏng, băng bó vết thương, vận chuyển đến chuyên khoa bỏng

2.2.  Các bước

Bước 1: nhanh chóng loại trừ các tác nhân gây bỏng ra khỏi cơ thể nạn nhân (nếu cần): xé bỏ quần áo đang cháy âm ỉ hoặc bị thấm đẫm nước nóng, xăng, dầu, hóa chất

• Bọc vùng bỏng chắc chắn rồi đổ nước lạnh lên
• Tháo bỏ những vật cứng trên vùng bỏng như giầy, ủng, vòng nhẫn trước khi vết bỏng sưng nề.
• Che phủ vùng bỏng bằng đắp gạc vaseline

Bước 2: cấp cứu đảm bảo các chức năng sống

• Đảm bảo hô hấp: đảm bảo sự thông thoáng đường thở tùy theo tình trạng suy hô hấp có thể phải: thở oxy mũi mask, đặt ống nội khí quản, nếu suy hô hấp nặng hơn hoặc rối loạn ý thức, thông khí nhân tạo…
• Đảm bảo tuần hoàn:

Đặt đường truyền tĩnh mạch đủ lớn, tốt nhất là ống thông tĩnh mạch trung tâm.

Đảm bảo thể tích tuần hoàn: natri clorua 0,9%, dung dịch keo, albumin 5%, dung dịch ringerlactat, lưu ý cần đảm bảo tuần hoàn ngay trong 1 – 3 giờ đầu

Theo dõi mạch, HA, nước tiểu là theo giờ là thông số quan trọng nhất bù đủ thể tích (phải đảm bảo ≥ 1ml/kg/giờ).

Với những bệnh nhân tỉnh táo, không bị nôn và không có những chống chỉ định do chấn thương khác thì có thể cho bệnh nhân lấy nước theo nhu cầu (nước sạch, dung dịch oresol, nước hoa quả tươi…).

• Các biện pháp cấp cứu khác

+ An thần, giảm đau: nếu bỏng gây đau nhiều thường dùng morphin tiêm dưới da xa nơi bỏng, bỏng rộng, đau nhiều có thể tiêm tĩnh mạch (lưu ý đảm bảo hô hấp).

+ Kháng sinh: cần đặt ra, chú ý nguy cơ nhiễm trùng yếm khí: các kháng sinh có thể dùng: Amoxicillin/clavulanat, nếu bỏng rộng, sâu nên cho cephalosporin, aminoglycosid, carbapeneur, fluoroquinolon.

+ Dự phòng loét đường tiêu hóa do stress: (dùng ức chế H2, PPIS).

+ Bỏng do cháy, có rối loạn ý thức, có tổn thương tiểu cầu tiêm vitamin B12 sau khi lấy máu định lượng CO và CN

Xử trí cấp cứu vết bỏng

• Băng chỗ bỏng bằng băng vô khuẩn: có thể dùng gạc vô khuẩn băng lại để hạn chế chỗ mất nhiệt của bệnh nhân.
• Bỏng sâu: Rạch ra bỏng để tuần hoàn máu được bình thường tránh thiếu tưới máu.
• Bỏng bàn tay thì cho bàn tay vào túi nhựa rồi băng lỏng cổ tay, làm như vậy cho phép nạn nhân vẫn cử động được các ngón tay dễ dàng, tránh làm bẩn vết bỏng
• Bỏng ở cổ chân, cổ tay thì phủ vết vỏng bằng gạc vô khuẩn sau đó có thể nẹp cố định
• Không chọc phá các túi phỏng nước
• Không bôi dầu mỡ, dung dịch cồn, kém kháng sinh vào vết bỏng

Cấp cứu một số trường hợp bỏng đặc biệt

• Điện giật, sét đánh: Thường bỏng rất sâu và gây ngừng tim, sau cấp cứu tại hiện trường nạn nhân được đưa tới khoa cấp cứu có thể vẫn có loạn nhịp tim, cần theo dõi và xử trí loạn nhị
• Bỏng hóa chất: Một số loại hóa chất như acid, kiềm mạch hoặc iod, phospho dùng trong công nghiệp hoặc vôi nước tôi có thể gây nên tổn thương bỏng nặng và làm nạn nhân rất dau đớn: Việc xử lý tại hiện trường đảm bảo khi đến khoa cấp cứu cần phải :

+ Rửa lại liên tục bằng nước càng nhiều càng tốt, nếu không các tổ chức ở vùng bỏng sẽ hoại tử hoàn toàn, nếu nguyên nhân gây bỏng là acid thì rửa vết bỏng bằng dung dịch, bicarbonat, nguyên nhân là kiềm thì rửa dung dịch có pha giấm, chanh.

+ Nếu bỏng hóa chất ở mắt thì rửa bằng nước sạch.

+ Phải tháo bỏ quần áo bị dính hóa chất.

+ Nếu bỏng chảy máu nhiều thì xử trí như vết thương chảy máu.

Bác sỹ khoa cấp cứu cần hội chẩn ngay với bác sỹ chuyên khoa sâu về bỏng trong và sau khi thực hiện các xử trí trên để bệnh nhân được hồi sức và điều trị theo chuyên khoa sâu về bỏng.

3.  Tai biến và biến chứng

Tổn thương phổi do suy hô hấp cấp tiến triển trong những ngày đầu: Bỏng rộng, hóa chất, bỏng đường hô hấp, khí độc.

Nhiễm khuẩn, đặc biệt với bệnh nhân bỏng nặng, bỏng sâu.

4. Kinh nghiệm thực tế

Chẩn đoán độ sâu thường không chắc chắn

Tránh điều trị tại chỗ làm thay đổi vùng bỏng như dùng eosine, thuốc mỡ, không đặt các vật liệu thấm hút lên vùng bỏng, không đảm bảo vô khuẩn

Không dùng kháng sinh dự phòng nhất loạt tạo dòng vi khuẩn kháng thuốc.

Bù dịch phải theo hướng dẫn, dựa theo bệnh nhân cụ thể, không theo công thức cứng nhắc.

Không quên tiêm phòng uốn ván.

Lưu ý các trường hợp bỏng hít phải khí độc CO, CN (khi người bệnh bị bỏng lửa trong môi trường kín có nhiều chất dẻo cháy).