XƠ GAN
Xơ gan được xác định trên mô học và có nhiều nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, và biến chứng. Trong xơ gan, biến dạng cấu trúc gan cùng với hình thành các nốt tái tạo, dẫn đến làm giảm chức năng gan
NGUYÊN NHÂN ( XEM BẢNG 165-1)
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Có thể không có biểu hiện, phát hiện tình cờ trong phẫu thuật
BẢNG 165 -1 NGUYÊN NHÂN XƠ GAN
Nghiện rượu
Viêm gan virus mãn tính
Viêm gan B
Viêm gan C
Viêm gan tự miễn
Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu
Xơ gan mật
Xơ gan mật nguyên phát
Viêm xơ đường mật nguyên phát
Bệnh đường mật tự miễn
Xơ gan tim
Bệnh gan chuyển hóa di truyền
Ứ sắt
Bệnh Wilson
thiếu α1-Antitrypsin
Xơ nang
Xơ gan chưa rõ nguyên nhân
Triệu chứng
Chán ăn,buồn nôn, nôn, ỉa chảy,đau âm ỉ hạ sườn phải, mệt mỏi, suy nhược, vàng da, vô kinh, liệt dương, vô sinh
Dấu hiệu
Saomạch(nốt nhện), lòng bàn tay son, vàng da, củng mạc vàng, phì đại tuyến lệ và tuyến mang tai, ngón tay dùi trống, co thắt Dupuytren, vú to nam giới, teo tinh hoàn, gan lách to, cổ trướng, chảy máu đường tiêu hóa (do giãn mạch), bệnh lý não gan
Xét Nghiệm
Thiếu máu (hồng cầu nhỏ do mất máu, hồng cầu to do thiều acid folate; tan máu hội chứng Zieve), giảm tiểu cầu (tăng hoạt động của lách), PT kéo dài, hiếm DIC rõ; giảm Natri máu, nhiễm kiềm hạ kali máu, rối loạn glucose, giảm albumin máu.
NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN
HBsAg. Phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Huyết thanh: HBsAg,, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV, anti-HDV, Fe, tổng dự trữ sắt, ferritin, kháng thể kháng ty nạp thể (AMA), kháng thể kháng cơ trơn (SMA), kháng thể kháng vi nạp thể ở gan. thận (anti-LKM), ANA, ceruloplasmin, α1 antitrypsin (và kiểu hình); siêu âm thường với siêu âm doppler bụng, CT hoặc MRI ( có thể cho thấy xơ gan, lách to, tuần hoàn bàng hệ, huyết khối tính mạch). Xác định chuẩn đoán thường dựa vào sinh thiết gan (qua da, qua tính mạch cảnh, hoặc mở bụng)
BIẾN CHỨNG (XEM BẢNG 165-2)
Thang điểm Child-pugh được sử dụng để tiên lượng mức độ nghiêm trọng của xơ gan và nguy cơ biến chứng (BẢNG 165-3).
BẢNG 165-2 BIẾN CHỨNG XƠ GAN
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản
Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Lách to, tăng hoạt lách
Cổ trướng
Nhiễm khuẩn phúc mạc tự phát
Hội chứng gan thận
Type 1
Type 2
Bệnh lý não gan
Hội chứng gan phổi
Tăng áp phổi cửa
Suy dinh dưỡng
Rối loạn đông máu
Thiếu yếu tố
Hủy fibrin
Giảm tiểu cầu
Bệnh lý xương
Giảm mật độ xương
Loãng xương
Nhuyễn xương
Bất thường huyết học
Thiếu máu
Tán huyết
Giảm tiểu cầu
Giảm bạch cầu trung tính
BẢNG 165-3 PHÂN LOẠI XƠ GAN THEO CHILD- PUGD
Chú ý: Than điểm Child- Pugh được tính bằng tổng 5 yếu tố và dao động từ 5-15.
Phân loại Child- pugh A ( 5-6 điểm), B (7-9 điểm) hoặc C (10 hoặc trên). Xơ gan mất bù điểm Child-Pugh từ 7 điểm ( phân loại B). Xơ gan ở mức độ này được chấp nhận cho cấy ghép gan
BỆNH GAN DO RƯỢU
Sử dụng quá nhiều rượu có thể gây gan nhiễm mơ, viêm gan rượu, xơ gan.
Xơ gan rượu chiếm trên 40% nguyên nhân tử vong do sơ gan. Thường có tiền sử sử dùng rượu quá nhiều. Tình trạng nghiêm trọng (viêm gan, xơ gan) liên quan đến dùng 160g/ ngày trong 10 -20 năm; phụ thường dễ mắc hơn nam giới và tiến triển thành bệnh gan nặng dù uống ít hơn nam giới. Viêm gan B và C có thể đồng thời làm tiến triển nặng hơn. Suy dinh dưỡng cũng góp phần làm tiến triển xơ gan.
GAN NHIỄM MỠ
Thường xuất hiện gan to không triệu chứng và tăng nhẹ test hóa sinh gan. Trở về bình thường nếu ngừng ethanol; không dẫn đễn xơ gan
VIÊM GAN RƯỢU
Biểu hiện lâm sàng tử không có triệu chứng gì tới suy gan nặng kèm vàng da, cổ chướng, chảy máu đường tiêu hóa và bệnh lý não gan. Điển hình chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt, vàng da, gan to ấn đau. Đôi khi hình ảnh ứ mật giống như tắc mật. Aspartate aminotransferase (AST) thường <400 U/L và gấp hơn 2 lần so với alanine aminotransfer-ase (ALT). Blirubin và bạch cầu có thể tăng. Chuẩn đoán xác định bằng sinh thiết gan: tế bào gan phồng, thể trong do rượu (thể Mallory), thâm nhiễm PMN, tế bào gan hoại tử, xơ hóa quanh tĩnh mạch trung tâm
CÁC HẬU QUẢ CHUYỂN HÓA KHÁC CỦA NGHIỆN RƯỢU
Tăng tỉ lệ NADH/NAD dẫn đến toan chuyển hóa, nhiễm toan keton, tăng uric máu, hạ đường huyết, giảm magie máu, giảm phosphat máu. Rối loạn chứ năng của ty nạp thể, cảm ứng enzym vi thể làm thay đổi chuyển hóa thuốc peroxy hóa lipid làm tổn thương màng, tình trạng tăng chuyển hóa; nhiều triệu chứng của viêm gan rượu được quy cho là ảnh hưởng của các chất độc acetaldehyde và cytokine ( interleukin 1 và 6, và TNF, được giải phóng do suy giảm chức năng thải chất độc của gan)
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BẤT LỢI
Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nặng trong 30 ngày. Viêm gan nặng do rượu có biểu hiện PT>5 x PT chứng, bilirubin >137 μmol/L (>8 mg/ dL), giảm albumin máu, tăng ure huyết. Chỉ số DF (discriminant function) = 4.6 × (PT bệnh – PT chứng)+ bilirubin huyết (mg/dL). DF ≥32 tiên lượng nặng. Cổ trướng, xuất huyết gian mạch, bệnh lý não gan, hội chứng gan thận tiên lượng xấu
ĐIỀU TRỊ Bệnh Gan Do Rượu
Chế độ ăn tiết chế là cần thiết; 8500- tới 12,500-kJ (2000- đến 3000- kcal) 1 g/kg protein (ít hơn nếu có bệnh lý gan). Hằng ngày, chế độ ăn giàu vitamin, thiamine 100 mg, folic acid 1 mg. Kali, magie vừa đủ, và thiếu phosphate. Truyền hồng cầu lắng, huyết tương nếu cần thiết. Theo dõi đường huyết (hạ đường huyết trong bệnh gan nặng). Prednisone 40 mg/ngày hoặc prednisolone 32 mg/ ngày uống trong một tháng có thể hữu ích trong trường hợp viêm gan rượu nặng kèm bệnh não gan ( trừ chảy máu đường tiêu hóa, suy thận mãn, nhiễm trùng). Pentoxifylline được chứng minh cải thiện thời gian sống và là dược chất thay thế glucocorticoid trong điều trị viêm gan viêm gan do rượu nặng. Ghép gan có thể là lựa chọn cho các bệnh nhân xơ gan đã thực hiện tiết chế >6 tháng
XƠ GAN MẬT NGUYÊN PHÁT (PBC)
PBC là tiến triển phá hủy không mủ viêm đường mật trong gan. Nữ giới khỏe mạnh chiếm ưu thế, độ tuổi trung bình là 50. Biểu hiện là tăng phosphatase kiềm không triệu chứng (tiên lượng tốt hơn) hoặc kèm ngứa, vàng da tiến triển, do giảm bài tiết mật,và cuối cùng là xơ gan và suy gan.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Ngứa, mệt mỏi, vàng da, u vàng mi mắt(xanthelasma), u vàng (xanthomata), loãng xương, phân mỡ, tăng sắc tố da, gan lách to, tăng áp lực tính mạch cửa, tăng phosphatase kiềm máu, bilirubin, cholesterrol và IgM
BỆNH LIÊN QUAN
Hội chứng Sjögren, bệnh mạch collagen, viêm tuyến giáp, viêm cầu thận, thiếu máu ác tính, toan hóa ống thận
CHẨN ĐOÁN
Kháng thể kháng ti thể (AMA) trong 90% (trực tiếp chống lại phức hợp enzym pyruvate dehydrogenase và enzym 2-oxo-acid dehydrogenase ty thể. Sinh thiết gan là quan trong nhất trong trường hợp AMA-âm tính PBC. Sinh thiết xác định 4 giai đoạn: Giai đoạn 1— Phá hủy đường mật gian thùy, u hạt; Giai đoạn 2— tăng sinh đường mật; Giai đoạn 3— xơ hóa; Giai đoạn 4—xơ gan.
TIÊN LƯỢNG
Tương quan với tuổi, bilirubin huyết, albumin huyết, thời gian prothrombin, phù
ĐIỀU TRỊ Xơ Gan Mật Nguyên Phát
Ursodeoxycholic acid 13–15 mg/kg/ ngày cho thấy cải thiện biểu hiện sinh hóa và mô bệnh học. Đáp ứng tốt nhất khi điều trị sớm.
Cholestyramine 4 g uống cùng với bữa ăn nếu ngứa; trong trường hợp khó điều trị cân nhắc rifampin, naltrexone, thay huyết tương.
Calci, vitamin D, and bisphosphonates khi loãng xương, Ghép gan trong trường hợp bệnh giai đoạn cuối
GHÉP GAN
Cân nhắc trong các trường hợp không có chống chỉ định, bệnh gan mãn tính, không thể phục hồi, tiến triển hoặc suy gan tối cấp khi không có liệu pháp thay thế sẵn có (Bảng 165-4).
CHỐNG CHỈ ĐỊNH (Xem Bảng 165-5)
BẢNG 165-4 CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN
| Trẻ em | Người lớn |
| Hẹp đường mật Viêm gan sơ sinh Xơ gan bẩm sinh Hội chứng Alagillea Bệnh Bylerb Thiếu α 1-Antitrypsin Rối loạn chuyển hóa di truyền Bệnh Wilson Bệnh Tyrosin huyết Bệnh dự trữ glycogen Bệnh liên quan đến lysosom Protoporphyria Bệnh Crigler-Najjar type I Tăng cholesterol gia đình Tăng oxalat niệu nguyên phát type I Hemophilia | Xơ gan mật tiên phát Xơ gan mật thứ phát Viêm xơ đường mật tiên phát Viêm gan tự miễn Bệnh Carolic Xơ gan chưa rõ nguyên nhân Viêm gan mãn có xơ gan Huyết khối tĩnh mạch gan Viêm gan tối cấp Xơ gan rượu Viêm gan virus mãn tính U ác tính tế bào gan nguyên phát U tuyến tế bào gan Gan nhiễm mỡ không do rượu Bệnh lý đa thần kinh amyloid gia đình |
aLoạn sản động mạch gan, ống mật nghèo nàn và dị tật bẩm sinh, bao gồm hẹp mạch phổi
bỨ mật trong gan, suy gan tiến triển, chậm phát triển tinh thần và thể chất
c Giãn đường mật trong gan
BẢNG 165-5 CHỐNG CHỈ ĐỊNH GHÉP GAN
| Tuyệt đối | Tương đối |
| Nhiễm trùng đường mật ngoài gan chưa được kiểm soát Nhiễm trùng huyết chưa điều trị Dị tật bẩm sinh không thể sửa được, Lạm dụng rượu hoặc hoạt chất Bệnh tim phổi nặng U ác tính đường mật ngoài gan (trừ ung thư da không hắc tố) U ác tính di căn gan Ung thư biểu mô đường mật AIDS Bệnh hệ thống đe dọa tính mạng | Tuổi >70 Trước phẫu thuật gan mật rộng Huyết khối tĩnh mạch cửa Suy thận không do gan U ác tính ngoài gan trước đó( trừ ung thư da không hắc tố) Béo phì nặng Suy dinh dưỡng nặng/ hao mòn Không tuân thủ y tế HIV huyết thanh dương tính, thất bại kiểm soát virus HIV máu hoặc CD4 <100/μL Nhiễm trùng trong gan Thiếu oxy máu nặng thứ phát do shunt phải trái ở phổi (Po2<50 mmHg) Tăng áp phổi nghiêm trọng (áp lực động mạch phổi >35 mmHg) Rối loạn tâm thần không kiểm soát |
LỰA CHỌN NGƯỜI HIẾN
Phù hợp với khả năng tương thích nhóm máu ABO và kích thước gan (kích thước mảnh ghép nhỏ hơn có thể được sử dụng đặc biết ở trẻ em). HCV, HBV, HIV nên âm tính. Ngày càng phổ biến ghép thùy gan phải từ người lớn khỏe mạnh cho người lớn. Ghép thùy gan trái chiếm 1/3 trường hợp ghép gan ở trẻ em
ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
Kết hợp đa dạng các thuốc tacrolimus hoặc cyclosporine và glucocorticoids, sirolimus, mycophenolate mofetil, hoặc OKT3 (globulin đơn dòng kháng tế bào tuyến ức).
BIẾN CHỨNG SAU CẤY GHÉP
Rối loạn chức năng mảnh ghép ( mất chức năng nguyên phát, bị đào thải cấp hoặc mãn, thiếu máu cục bộ, huyết khối động mạch gan, tắc mật hoặc dò, bệnh tái phát); nhiễm trùng ( virus, vi khuẩn, nấm, cơ hội); suy thận; rối loạn tâm thần kinh, tình trạng tim mạch không ổn định, tổn thương phổi
TỈ LỆ THÀNH CÔNG
Hiện nay , tỉ lệ sống sau 5 năm vượt quá 60%; ít hơn trong các điều kiện nhất định ( như viêm van B mãn tính, ung thư biểu mô tế bào gan)