Viêm màng phổi cấp tính (Viêm phế mạc cấp tính)

Định nghĩa

Màng phổi bị viêm nhưng không có tràn dịch (gọi là viêm màng phổi khô hoặc sợi huyết hoặc giả mạc), hoặc có tràn dịch không phải mủ ở trong khoang màng phổi (gọi là viêm màng phổi thanh dịch-sợi huyết hoặc thanh dịch-giả mạc).

Căn nguyên

VIÊM MÀNG PHỔI VÔ CĂN: trong 30% số trường hợp viêm màng phổi với tràn dịch dịch trong, không xác định được nguyên nhân.

VIÊM MÀNG PHỔI NHIỄM KHUAN (có dịch ri viêm): thấy trong các trường hợp sau:

• Các bệnh phổi:tràn dịch có thể xuất hiện trong quá trình viêm phổi đang diễn biến (gọi là tràn dịch “cận viêm phổi”) hoặc vào lúc hết viêm phổi (gọi là tràn dịch “sau viêm phổi”). Tất cả các thể viêm phổi với căn nguyên khác nhau (do nhiễm vi khuẩn, virus, mycoplasma, rickettsia, nấm) đều có thể gây ra viêm màng phổi thanh dịch-sợi huyết (thanh dịch-giả mạc). Tràn dịch màng phổi hay xẩy ra trong những thể phổi của các bệnh do cryptococcus,do coccidioidomyces và do Tràn dịch thuộc loại dịch rỉ viêm (tràn dịch nước trong). Nếu màng phổi bị nhiễm khuẩn thì có thể gây ra tràn dịch nước đục hoặc dạng mủ (xem: viêm màng phổi mủ).
• Bệnh lao: ở người lớn trẻ tuổi, viêm màng phổi thanh dịch-sợi huyết do lao sau sơ nhiễm thường xẩy ra đột ngột, ở một bên, và không thấy có những ổ lao rõ rệt ở trong phổi. Tràn dịch thuộc loại dịch rỉ viêm nổi bật bởi chứa nhiều tế bào lympho. Cấy trực khuẩn lao dương tính trong 30% số trường hợp. Chẩn đoán được xác định khi sinh thiết màng phổi và xét nghiệm mô học thấy có những nang lao. Phản ứng với tuberculin âm tính trong 1/3 số trường hợp. Bất kỳ trường hợp viêm màng phổi thanh dịch-sợi huyết (thanh dịch-giả mạc) nào không chứng minh được nguyên nhân đều phải coi là do lao, ít nhất là ở những đối tượng trẻ tuổi. Những trường hợp viêm màng phổi xuất hiện muộn ở bệnh nhân lao đã được chẩn đoán, hoặc có những ổ tổn thương trên phim X quang, thường hay diễn biến thành tích mủ do lao.
• Viêm màng phổi do virus:đôi khi kết hợp với viêm ngoại tâm mạc (gọi là viêm màng phổi- màng ngoài tim lành tính), với tràn dịch nước trong, chứa nhiều tế bào lympho.

VIÊM MÀNG PHỔI ÁC TÍNH (sợi huyết hoặc thanh dịch lẫn máu):

• u trung biểu mô(xem từ này): là u ác tính nguyên phát của màng phổi.
• Ung thư phổi nguyên phát hoặc thứ phát:viêm màng phổi có thể là do di căn (ung thư phổi xâm lấn tới màng phổi), hoặc do viêm.
• Viêm màng phổi do di căn ung thư:ung thư của bộ máy tiêu hoá, tuyến giáp, tuyến tiền liệt, thận, thường là những nguyên nhân hay gây ra tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân già.
• Bệnh máu ác tính:màng phổi có thể là một trong những nơi xuất hiện tổn thương của u lympho ác tính phi Hodgkin, của bệnh Hodgkin, hoặc bệnh bạch cầu.

NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

• Các bệnh ở vùng lân cận: áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan (trong đó có áp xe do amip và do echinococcus),viêm tuỵ cấp tính (tràn dịch màng phổi thường ở bên trái, với dịch giầu enzym amylase), giả u nang tuỵ, viêm ngoại tâm mạc, hội chứng Dressler, viêm trung thất, nội mạc tử cung lạc chỗ ở màng phổi (tràn dịch màng phổi chảy máu tái phát nhiều lần với tràn khí màng phổi kinh nguyệt).
• Các bệnh toàn thân:suy tim trái (dịch thấm), xơ gan (dịch thấm), viêm đa khớp mạn tính tiến triển (đôi khi kết hợp với viêm ngoại tâm mạc), bệnh tạo keo (lupus ban đỏ rải rác, viêm nút quanh động mạch), bệnh sarcoid, suy thận mạn tính (viêm màng phổi urê-huyết).
• Nghẽn mạch phổi với nhồi máu phổi hoặc không:hay gặp tràn dịch màng phổi (dịch rỉ viêm trong 80% trường hợp, dịch thấm trong 20% trường hợp), cần tìm huyết khối tĩnh mạch ở chi dưới.
• Chấn thương màng phổi:đôi khi rất nhẹ, đã cũ hoặc không nhận ra, hoặc thứ phát sau gẫy xương sườn.
• Viêm màng phổi do thầy thuốc: sau liệu pháp bức xạ hoặc trong quá trình làm thẩm phân thận (chạy thận nhân tạo). Viêm màng phổi có thể xẩy ra trong trường hợp lupus ban đỏ rải rác do sử dụng những thuốc isoniazid, phenytoin, methyldopa, chlorpromazin, v.v… Hiệu giá kháng thể kháng nhân cao.
• Bệnh màng phôi do nhiễm amiăng (amiant):biểu hiện bởi tràn dịch màng phổi mắc đi mắc lại, sốt và tăng bạch cầu trong máu, bệnh có thể phát triển vào 20 năm sau khi tiếp xúc với amiăng (amiant).
• Tràn dịch màng phổi do tuần hoàn(xem: tràn dịch màng phổi).
• Tràn dịch màng phổi có các hạt mỡ (xem: tràn dưỡng trấp màng phổi).
• Có máu trong khoang màng phổi: (xem: tràn máu màng phổi).

Giải phẫu bệnh

Màng phổi bị phù nề và đỏ, có sợi huyết che phủ. Biểu mô phủ bị huỷ hoại từng mảng. Tổn thương này là của viêm màng phổi khô hoặc sợi huyết (giả mạc). Viêm màng phổi khô hoặc sợi huyết (giả mạc) có thể khỏi hẳn hoặc ngược lại tiến triển tới giai đoạn viêm màng phổi thanh dịch-sợi huyết (thanh dịch-giả mạc). Viêm thanh dịch-sợi huyết lại có thể sinh mủ và trở thành tích mủ màng phổi (xem: viêm màng phổi mủ). Những trường hợp viêm màng phổi khô và thanh dịch-sợi huyết có thể khỏi không để lại di chứng hoặc để lại di chứng dính màng phổi. Đôi khi di chứng khá nặng nề: dính màng phổi rộng với co kéo toàn bộ nửa lồng ngực (viêm dầy màng phổi, xơ hoá màng phổi) và phổi hầu như mất hoàn toàn chức n^ng.

Triệu chứng

VIÊM MÀNG PHỔI KHÔ HOẶC SỢI HUYẾT HOẶC GIẢ MẠC (không có tràn dịch): triệu chứng chính là đau ngực, đôi khi đau rất dữ dội, đau tăng khi thở hoặc khi ho. Khi thở, lồng ngực ở bên màng phổi bị viêm kém nở rộng. Thông thường bệnh nhân phải nằm nghiêng người về phía màng phổi bị viêm để làm giảm đau và làm cho lồng ngực bớt chuyển động khi thở. Khi phần màng phổi phủ cơ hoành bị viêm thì cảm giác đau lan lên tối phía vai hoặc xuống phía bụng làm cho nhầm với đau bụng cấp tính. Khi nghe ngực, thấy có tiếng cọ màng phổi, cường độ tăng giảm đồng bộ với nhịp thở, nói chung nghe thấy ở cả hai thì thở vào và thở ra. Tiếng cọ màng phổi nghe thấy nông, âm sắc thô ráp (như tiếng cọ sát giữa hai miếng da mới). Thông thường tiếng cọ màng phổi hay nghe thấy ở các khoang gian sườn thứ 5 và 6, trên đường nách giữa. Bản thân viêm màng phổi khô không có dấu hiệu X quang riêng. Tuy nhiên, chụp X quang lồng ngực có thể phát hiện được những dấu hiệu của bệnh gốc. Viêm màng phổi khô có thể khỏi, không để lại dấu vết nào. Ngược lại, cũng có thể sau vài giờ hoặc vài ngày chuyển thành viêm màng phổi thanh dịch-sợi huyết (hoặc thanh dịch-giả mạc). Viêm màng phổi khô cũng có thể để lại di chứng (dính, viêm dầy màng phổi).

VIÊM MÀNG PHỔI THANH DỊCH- SỢl HUYẾT (với tràn dịch màng phổi): viêm màng phổi thanh dịch- sợi huyết hoặc thanh dịch-giả mạc thường khởi đầu giống như viêm màng phổi khô, bởi triệu chứng đau ngực. Triệu chứng này sẽ giảm nhẹ đi hoặc hết hẳn khi tràn dịch xuất hiện. Tuy nhiên, bệnh nhân ít nhiều bị khó thở, tuỳ theo thể tích và tốc độ hình thành tràn dịch. Những triệu chứng khác (sốt, ho, khạc đờm) phụ thuộc vào căn nguyên của tràn dịch.

• Nhìn (quan sát lồng ngực): thấy lồng ngực ở bên có tràn dịch nở rộng kém hơn bên lành, không nhìn thấy rõ các khoang gian sườn. Rung thanh giảm hoặc mất hẳn ở vùng có tràn dịch. Đỉnh tim (sờ thấy cảm giác va đập) có thể bị thay đổi vị trí.
• Gõ (ngực): nghe thấy tiếng đục với giới hạn trên là một hình parabol cong lên phía trên, và đỉnh của đường cong parabol này nằm ở trên đường nách sau {đường Damoiseau). Tràn dịch càng nhiều thì đường cong parabol này càng có xu hướng chuyển thành một đường thẳng nằm ngang.
• Nghe (ngực): khởi đầu, tiếng cọ màng phổi hay nghe thấy nhất là ở giới hạn trên của tràn dịch. Khi tràn dịch nhiều quá thì không còn nghe thấy tiếng cọ nữa, nhưng tiếng này lại xuất hiện lại, khi tràn dịch được tái hấp thụ bớt đi. Tiếng rì rào phế nang giảm và nghe như xa xăm, ngược lại ở bên lành thì cường độ tiếng này lại tăng lên. Cũng có thể, nhất là ở bệnh nhân trẻ tuổi, nghe thấy tiếng thổi màng phổi, nghe xa xăm, mờ nhạt giống với tiếng thổi ống. Nghe ngực ở giới hạn trên của tràn dịch trong khi bệnh nhân nói thường thấy tiếng nói như dế kêu, trong khi bao giờ cũng nghe thấy tiếng ngực ở vùng có tràn dịch. Nếu là trường hợp tràn khí-tràn dịch, thì có thể lay động (lắc mạnh) người bệnh nhân và nghe thấy tiếng óc ách.

X quang

Có giá trị chẩn đoán hạn chế đối với viêm màng phổi khô. Tràn dịch phải lớn hơn 100 ml thì góc sườn-hoành mới có dấu hiệu bị mờ đục. Khi tràn dịch tăng thêm, trên phim X quang sẽ thấy một vùng mờ đục thuần nhất với giới hạn trên không rõ nét và mờ nhạt dần, có dạng một đường cong parabol cong lồi lên phía trên và phía bên ngoài cao hơn phía bên trong. Hình ảnh của trung thất (tim và vệt sáng khí quản) bị đẩy lệch về phía đối bên với tràn dịch. Có những thể viêm màng phổi thanh dịch-sợi huyết khu trú thành nang (hoặc kén), ở vùng xương sườn, ở vùng liên thuỳ (ở giữa các thuỳ phổi thấy hình ảnh một đám mờ hình thoi nằm lơ lửng giữa phổi, tương ứng với vị trí trước đó là một khe gian thuỳ), hoặc ở vùng cơ hoành.

Chọc màng phổi (xem bài này).

Xét nghiệm này nhất thiết phải được thực hiện trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi.

– Chẩn đoán phân biệt giữa dịch rỉ viêm và dịch thấm: dịch thấm là một dịch trong, chứa hàm lượng protein dưới 30 g/1, là tràn dịch khi màng phổi bình thường (không bị viêm). Dịch rỉ viêm chứa hàm lượng protein > 30 g/1 và là tràn dịch khi màng phổi bị viêm. Có thể phân biệt tinh tế hơn bằng định lượng so sánh enzym lactic dehydrogenase (LDH). Tràn dịch có khả năng là dịch rỉ viêm nếu chứa hàm lượng LDH cao hơn 200 đơn vị quôc tế, hoặc nếu tỷ số giữa LDH dịch màng phổi/LDH huyết tương lởn hơn 0,6. (Về chi tiết, xem: dịch màng phổi).

– Những yếu tố hữu hình:

+ Bạch cầu: bạch cầu hay thấy trong dịch màng phổi nhất là ở những trường hợp viêm màng phổi thứ phát sau nhiễm khuẩn phổi không do lao. Còn lympho bào thì trội ở trong tràn dịch của lao màng phổi.

+ Hồng cầu: tràn dịch lẫn máu thấy chủ yếu trong viêm màng phổi do ung thư và trong trường hợp tràn dịch xẩy ra sau nhồi máu phổi.

+ Tế bào: xét nghiệm nhiều lần dịch màng phổi có thể phát hiện được những tế bào ung thư trong trường hợp có các tổn thương ác tính ở màng phổi (ví dụ u trung biểu mô). Sinh thiết màng phổi cho kết quả đáng tin cậy hơn, so với xét nghiệm tế bào dịch màng phổi.

+ Vi khuẩn: tìm trực khuẩn lao nhiều lần bằng cấy dịch màng phổi là việc làm rất quan trọng đối với những trường hợp viêm màng phổi không rõ nguyên nhân, nhưng xét nghiệm này chỉ cho kết quả dương tính trong 30% số trường hợp viêm màng phổi do lao. Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng người ta còn làm các xét nghiệm để tìm các vi khuẩn thông thường hoặc nấm.

Sinh thiết màng phổi

Được chỉ định trong những trường hợp viêm màng phổi không rõ nguyên nhân. Có thể thực hiện bằng kim Abrams, đôi khi phải làm sinh thiết ở nhiều điểm khác nhau. Sinh thiết cho kết quả dương tính trong 70-80% các trường hợp viêm màng phổi do lao và trong 50% số trường hợp viêm màng phổi ung thư.

Khi tràn dịch màng phổi là dịch trong tồn tại lâu hơn một tháng, mà không xác định được nguyên nhân, thì sẽ chỉ định nội soi lồng ngực.

Chẩn đoán

Căn cứ vào chọc màng phổi rút ra được thanh dịch-sợi huyết (thanh dịch-giả mạc).

Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng phổi thanh dịch-sợi huyết cần phải phân biệt với tràn dịch màng phổi không viêm (xem bệnh này) bởi trong trường hợp này dịch là dịch thấm và bởi nguyên nhân của tràn dịch là suy tim, giảm protein-huyết, V..V… Lúc khởi đầu, khi viêm màng phổi còn là giả mạc (sợi huyết) khô, thì chẩn đoán phân biệt với các trường hợp đau ngực do nguyên nhân khác.

Khi viêm phổi đã có tràn dịch thì phải phân biệt với:

– Xẹp phổi: cũng giống với tràn dịch màng phổi, xẹp phổi cũng có các dấu hiệu gõ đục hoặc hơi đục, giảm rung thanh và giảm tiếng rì rào phế nang. Tuy nhiên dấu hiệu X quang thì khác với tràn dịch màng phổi: trong trường hợp xẹp phổi vùng mờ (đục) chiếm một phân thuỳ, hoặc một thuỳ, hoặc toàn bộ một phổi. Ngoài ra, trung thất bị lệch về cùng bên với bên xẹp phổi.

• Viêm dầy màng phổi:tiếng gõ vang giảm, tiếng rì rào phế nang giảm và rung thanh cũng thường giảm. Bệnh nhân không bị sốt và không có những dấu hiệu của một bệnh phổi tiến triển. X quang cho thấy bóng mờ ở màng phổi, ổn định, đôi khi vôi hoá. Trung thất thường lệch về phía có bóng mờ, do bị co kéo bởi những di chứng dính.
• Viêm ngoại tâm mạc(viêm màng ngoài tim): tiếng cọ màng ngoài tim đồng bộ với nhịp đập của tim. Khi viêm ngoại tâm mạc có tràn dịch nhiều ở màng ngoài tim, thì khó phân biệt với tràn dịch màng phổi ở bên trái cả về mặt lâm sàng lẫn X quang. Tuy nhiên, có thể chẩn đoán trường hợp này bằng điện tâm đồ và siêu âm.
• Viêm phôi: phân biệt giữa tràn dịch màng phổi và viêm phổi, nhất là viêm phổi không điển hình là khó khăn, khi hai bệnh xẩy ra kết hợp. Tuy nhiên, nếu nghe thấy ran nổ thì nhiều khả năng là viêm phổi.
• Các bệnh viêm ở bụng: viêm màng phổi phần đáy phổi có thể gây ra cảm giác đau lan xuống bụng, nhưng bệnh nhân không buồn nôn hoặc không nôn, và đau do viêm màng phổi thì khi thở vào sâu sẽ tăng lên.
• Đau nhói ngực có tính dịch tễ: viêm các cơ gian sườn do nhiễm virus có thể gây ra đau ngực giống như đau do viêm màng phổi, nhưng không có những dấu hiệu lâm sàng và X quang của viêm màng phổi.

Điều trị

Điều trị nguyên nhân (xem: bệnh lao, viêm phổi, ung thư phổi).

• Có thể điều trị đau ngực bằng băng đàn hồi không dính cuốn vào xung quanh lồng ngực, mỗi ngày căng lại một hai lần. Tuỳ theo tình hình, có thể cho paracetamol và/hoặc codein.
• Chọc hút tràn dịch màng phổi: Chọc hút dịch màng phổi được chỉ định với mục đích trị liệu, khi thể tích tràn dịch lớn, chèn ép vào phổi và gây khó thở. Để tránh xẩy ra phù phổi cấp sau khi chọc hút một lúc quá nhiều dịch, thì không nên hút quá một lít dịch trong một lần.
• Dẫn lưu bằng mở lồng ngực: có thể được chỉ định đôi với tràn dịch cận viêm phổi (xẩy ra đang lúc viêm phổi) không tự tái hấp thu.
• Điều trị triệu chứng những trường hợp tràn dịch màng phổi tái phát nhiều lần và do ung thư có thể thực hiện bằng cách sau khi chọc hút hết dịch, thì bơm vào khoang màng phổi tetracyclin hoặc bleomycin để làm mất khoang này và tránh tái phát lại.