Viêm mạn tính của màng não (màng mềm, màng nhện, màng cứng) có thể tạo ra những khiếm khuyết thần kinh sâu sắc và dẫn đến tử vong nếu không được điều trị hoàn toàn. Nguyên nhân thay đổi. Năm loại bệnh chiếm hầu hết các trường hợp viêm màng não mạn:
Nhiễm trùng màng não
Bệnh ác tính
Rối loạn viêm không nhiễm trùng
Viêm màng não do hoá chất
Nhiễm trùng cạnh màng não
ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG
Biểu hiện thần kinh gồm đau đầu liên tục với có/không cứng cổ và não úng thuỷ; bệnh thần kinh sọ; bệnh rễ thần kinh; và/hoặc thay đổi nhận thức hay tính tình (Bảng 204-1). Chẩn đoán thường có khi biểu hiện lâm sàng hướng bác sĩ đến kiểm tra dịch não tuỷ vì những dấu hiệu của viêm; chẩn đoán thường được thiết lập khi hình ảnh học cho thấy tăng cản quang
của màng não.
Có hai dạng lâm sàng của viêm màng não mạn. Đầu tiên, triệu chứng mạn tính và liên tục, trong khi ở loại thứ hai có các đợt tái phát và có giới hạn với sự hồi phục hoàn toàn của viêm màng não giữa các đợt mà không có điều trị đặc hiệu. Ở nhóm sau, nguyên nhân nhiều khả năng là herpes simplex virus loại 2, viêm màng não do hoá chất rò rỉ từ khối ú, tình trạng
viêm nguyên phát, hay quá nhạy cảm với thuốc.
BẢNG 204-1 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG VÀ THỰC THỂ CỦA VIÊM MÀNG NÃO MẠN
| Triệu chứng cơ năng | Triệu chứng thực thể |
| Đau đầu mạn Đau cổ hay lưng Thay đổi tính tình Yếu mặt Nhìn đôi Mất thị lực Mất thính lực Yếu tay hay chân Tê tay hay chân Rối loạn chức năng cơ vòng Vụng về | +/− Phù gai thị Dấu Brudzinski hay Kernig của kích thích màng não Tinh thần thay đổi—buồn ngủ, mất tập trung, mất phương hướng, mất trí nhớ, dấu giải phóng thuỳ trán (nắm, hút) Liệt CN VII ngoại biên Liệt CN III, IV, VI Phù gai thị, teo dây thần kinh thị Liệt CN VIII Bệnh tuỷ sống hay bệnh rễ thần kinh Bệnh tuỷ sống hay bệnh rễ thần kinh Bệnh tuỷ sống hay bệnh rễ thần kinh; rối loạn chức năng thuỳ trán (não úng thuỷ) Thất điều |
Viết tắt: CN, thần kinh sọ
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN Viêm Màng Não Mạn
Một khi chẩn đoán viêm màng não bằng xét nghiệm CSF, mọi nổ lực tập trung xác định nguyên nhân (Bảng 204-2 và 204-3) bằng (1) phân tích sâu CSF, (2) chẩn đoán nhiễm trùng hệ thống tiềm ẩn hay tình trạng viêm không nhiễm trùng, hay (3) sinh thiết nhu mô màng não.
Phân tích đúng đắn CSF là điều cần thiết; nếu có xuất hiện tăng ấp lực áp nội sọ, hình ảnh não bộ nên thực hiện trước khi chọc dò tuỷ sống. Ở bệnh nhân có não úng thuỷ do suy giảm khả năng tái hấp thu CSF, chọc dịch não tuỷ thì an toàn và có thể cải thiện thoáng qua. Tuy nhiên, á lực nội sọ tăng do tổn thương khối, sưng phù não, hay khoá đường thoát dịch não tuỷ ở não thất (não úng thuỷ tắc nghẽn), chọc dịch não tuỷ kèm theo nguy cơ tiềm năng của thoát vị não. Não úng thuỷ tắc nghẽn thường đòi hỏi dẫn lưu trực tiếp dịch não tuỷ từ não thất.
CT hay MRI cản quang não và tuỷ sống có thể thấy tăng đậm độ màng não, nhiễm trùng quanh màng não (bao gồm áp xe não), độ bao phủ của tuỷ sống (ác tính hay viêm hay nhiễm trùng), hay nốt lắng tụ trên màng não hay rễ thần kinh (ác tính hay sarcoidosis). Hình ảnh cũng giúp ích để khu trú vùng bệnh màng não trước khi sinh thiết màng não. Mạch máu não đồ có thể xác định viêm động mạch.
Sinh thiết màng não nên được xem xét ở những bệnh nhân tàn tạt, người cần giải áp não thất mạn tính, hay bệnh của họ diễn tiến nhanh chóng. Số lượng sinh thiết màng não để chẩn đoán có thể tăng lên bởi những vùng định dạng mà tăng cản quang trên phim MRI hay CT; trong một loạt, sinh thiết chẩn đoán thường xác định sarcoid (31%) hay adenocarcinoma di căn (25%). Lao là tình trạng phổ biến nhất được xác định ở nhiều báo cáo bên ngoài nước Mỹ.
Khoảng một phần ba trường hợp, chẩn đoán không biết mặc dù đánh giá cẩn thận. Nhiều vi sinh vật gây viêm màng não mạn cần vài tuần để cấy định danh. Đó là lý do chờ đợi đến khi cấy hoàn thành nếu triệu chứng nhẹ và không tiến triển. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp suy thoái thần kinh tiến triển, và điều trị nhanh là cần thiết. Điều trị theo kinh nghiệm ở Mỹ bao gồm thuốc kháng mycobacteria, amphotericin với nhiễm nấm, hay glucocorticoids với những nguyên nhân viêm không nhiễm trùng (phổ biến nhất). Điều quan trọng là trực tiếp điều trị theo kinh nghiệm viêm màng não lympho do lao.
Đặc biệt nếu tình trạng có liên quan đến giảm glucose dịch não tuỷ và liệt dây VI và những dây thần kinh sọ khác, vì bệnh không điều trị có thể chết trong 4–8 tuần. Viêm màng não do ung thư hay bệnh lympho bào có thể khó chẩn đoán ban đầu, nhưng chẩn đoán trở nên rõ ràng theo thời gian. Trường hợp quan trọng của viêm màng não mạn ở bệnh nhân AIDS gồm nhiễm Toxoplasma (thường biểu hiện áp xe nội sọ), Crytococcus, Nocardia, Candida, hay những loại nấm khác; giang mai; bệnh lymphoma.
BẢNG 204-2 NGUYÊN NHÂN NHIỄM TRÙNG CỦA VIÊM MÀNG NÃO MẠN
Viết tắt: ANCA, kháng thể kháng neutrophil bào tương