Ung thư da – Chẩn đoán và điều trị

Ung thư da chủ yếu bao gồm ung thư tế bào vảy, ung thư tế bào đáy, ung thư các phần phụ của da như tuyến mồ hôi, tuyến bã…

Chẩn đoán

Chẩn đoán sớm ung thư da

Có 4 triệu chứng báo hiệu giúp chẩn đoán sớm ung thư da:

• Loét lâu liền hoặc loét rớm máu

• Biến đổi dày sừng, loét, sùi dễ chảy máu

• Loét hoặc nổi u sùi trên bề mặt sẹo cũ

• Mảng đỏ mạn tính có loét.

Cần sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán ung thư da tế bào đáy

Hay gặp ở vùng mặt, mũi, má, thái dương

Vết loét ít xâm lấn sâu, tiến triển kéo dài, có thể tăng sắc tố nên dễ nhầm là ung thư hắc tố.

Một số vết loét có thể làm lộ xương mặt, bội nhiễm, nề đỏ xung quanh.

Không di căn hạch khu vực, không di căn xa.

Chẩn đoán bệnh bằng sinh thiết u xét nghiệm giải phẫu bệnh, các trường hợp cần phân biệt u hắc tố cần thiết phẫu thuật lấy gọn u.

Chẩn đoán ung thư da tế bào vảy

Hay gặp ở vùng tứ chi và da đầu.

Thể điển hình: khối u sùi như xúp lơ, bề một mủn nát, dễ cháy máu, mùi hôi khó chịu. Khối u tiến triển nhanh, sùi lan theo chiều rộng, xâm lấn xuống sâu. Khối u vùng đầu mặt có thể làm lộ xương sọ, biến dạng và bội nhiễm trầm trọng.

Thường có di căn hạch khu vực.

Thể không điển hình: xuất hiện trên nền tổn thương tiền UT, trên nền sẹo bỏng xơ hoá lâu ngày nên ung thư tiến triển chậm. Bề mặt khối u như có gai hoặc sùi không rõ rệt. Hiếm khi thấy di căn hạch khu vực và di căn xa. Về bản chất, thể này thường có độ ác tính mô học thấp, tế bào biệt hoá cao. Ngoài ra có thể gặp Paget của da ở vùng bìu, bẹn, dương vật và tầng sinh môn.

Chẩn đoán quyết định ung thư da tế bào vảy bằng sinh thiết rìa tổn thương. Cần sinh thiết đủ sâu, chọn vùng giáp ranh giữa da lành và bờ khối u.

Cần chẩn đoán phân biệt với loét mạn tính cẳng bàn chân, u nhú nhiễm trùng,  ung thư khác di căn hạch bẹn, hạch nách.

Chấn đoán ung thư tuyến phụ thuộc da

Gồm tuyến mồ hôi và tuyến bã. Các tuyến này nằm ngay dưới da nhưng khi xuất hiện ung thư thường biểu hiện khối u đẩy lồi da lên cao, dễ nhầm với ung thư phần mềm. U vùng nách dễ nhầm ung thư của tuyến vú phụ hay di căn hạch nách của ung thư vú. U vùng mông dễ nhầm với u bã lành tính. Khối u thường chắc, dính, di động kém, nề đỏ, đau khi khám như một khối viêm. Khối u vùng trên lồi cầu trong xưong cánh tay dễ nhầm với hạch viêm, u phát triển nhanh, xâm lấn xuống lớp sâu vào cơ và xương kế cận.

Chụp X-quang, chụp CT để đánh giá xâm lấn xương. Ung thư tuyến phụ thuộc da sớm di căn hạch và di căn xa. Chụp X-quang hoặc CT ngực để phát hiện di căn phổi. Chụp CT não để phát hiện di căn não. Siêu âm gan để tìm di căn gan, di căn hạch vùng bụng.

Ung thư tuyến phụ thuộc da dễ nhằm với ung thư phần mềm, hạch viêm, ung thư vú, u lymphô ác, u Malherbe. Chẩn đoán phân biệt bằng sinh thiết mở hoặc sinh thiết trọn u. Có thể sinh thiết kim lớn khi u nằm sâu.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư da dựa vào xếp loại lâm sàng TNM theo Tổ chức Chống Ung thư Quốc tế (UICC) năm 1997, cập nhật về TNM năm 2005. Về nguyên tắc, xếp loại này chỉ dành riêng cho ung thư biểu mô, vậy nên cần chẩn đoán mô bệnh học trước khi xếp. Các xếp loại TNM sau mổ thì gọi là pTNM.

U nguyên phát (T) ở da. Hạch khu vực (N) của u vùng đầu mặt là hạch cổ, của u ở chi trên, ở nửa trên thân mình là hạch nách, của u ở chi dưới ở nửa dưới thân mình là hạch bẹn. Di căn xa (M) là di căn phổi/gan/não

Điều trị

l. Nguyên tắc chung

Điều trị ung thư da dựa vào loại mô bệnh học, vào mức độ lan rộng, vào vị trí, vào xếp loại giai đoạn bệnh của UT. Riêng ung thư da tế bào vảy còn dựa vào xếp độ ác tính mô học.

Điều trị triệt căn ung thư da chủ yếu bằng phẫu thuật. Ung thư da tế bào đáy cần cắt u với diện cắt cách bờ u 5mm, kiểm tra vi thể sạch tế bào UT, không cần vét hạch. Xạ trị ung thư da tế bào đáy có kết quả tương đương phẫu thuật nhưng nhiều ngày điều trị, thẩm mỹ kém, hay tái phát vùng trung tâm u.

Điều trị ung thư da tế bào vảy cần cắt u với diện cắt cách bờ u > 2cm, kiểm tra vi thể

sạch tế bào ung thư tại mép da và tại vùng đáy u, vét hạch vùng. Điều trị bổ trợ xạ trị tại vùng liều cao nếu có di căn hạch pNl. Điều trị hoá trị bổ trợ đối với G3, G4.

Ung thư tuyến phụ thuộc da điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật.

Điều trị triệu chứng, chống chảy máu, hạn chế nhiễm khuẩn, chống đau cho những ca bệnh ở giai đoạn muộn. Đối với ung thư da tế bào vảy G3, G4 có thể điều trị hoá trị toàn thân, kéo dài thời gian sống thêm.

II. Phác đồ điều trị ung thư tế bào đáy

• Giai đoạn 0 (Tis N0 M0): Phẫu thuật đơn thuầ Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u quá 5mm, diện cắt sâu đến lớp mỡ dưới da. Kiểm tra vi thể diện cắt mép da và đáy u sạch tế bào UT.
• Giai đoạn I (TI N0 M0), giai đoạn II (T2, T3 N0 M0): Phẫu thuật đơn thuầ Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u quá 5mm, diện cắt sâu đến lớp cơ. Kiểm tra vi thể diện cái mép da và đáy u sạch tế bào UT. Vị trí u vùng mặt cần tạo hình xoay vạt da che phủ. T3 có chỉ định xạ trị liều khoảng 55Gy, bảo vệ mắt trước khi tia.
• Giai đoạn III (T4 N0 M0): Chỉ định xạ trị liều 55Gy, bảo vệ mặt trước khi tia.

III. Phác đồ điều trị ung thư da tế bào vảy và tuyến phụ thuộc da

Ung thư da tế bào vảy và tuyến phụ thuộc da có cách phát triển tương tự nhau nên có cùng chỉ định điều trị. Điều trị triệt căn là cắt rộng u và vét hạch khu vực. Phẫu thuật là chủ yếu, có thể xạ trị bổ trợ chống tái phát tại chỗ tại vùng. Khi có di căn hạch hoặc độ ác tính mô học cao G3, G4, cần điều trị hoá trị chống vi di căn. Di căn xa nhìn thấy được trên phim chụp nên điều trị triệu chứng.

• Giai đoạn 0 (Tis N0 M0): Gây tê tại chỗ, cắt xa rìa u 2cm, cắt sâu quá lớp mỡ dưới Kiểm tra vi thể mép da và vùng đáy u sạch tế bào UT. Nếu chưa sạch cần cắt lại thêm cho thật sạch. Để hở da hoặc tạo hình.
• Giai đoạn I (TI N0 M0), GĐ II (T2, T3 N0 M0): cắt rộng u, vét hạch khu vự Vét hạch cổ đối với u đầu một cổ; vét hạch nách đối với ở u chi trên, nửa trên thân mình; vét hạch bẹn đối với ở u chi dưới, da bìu bẹn, tầng sinh môn, nửa dưới thân mình. Thường vét 1 bên, nếu u ở đường giữa phải vét hai bên. Xạ trị bổ trợ tại chỗ liều 55-60Gy đối với G3,G4, diện cắt tiếp cận u, bổ trợ tại hạch đối với pNl.
• Giai đoạn III (T4 NO MO): Khối u ở chi, chỉ định cắt cụt chi hoặc tháo khớp, vét hạch khu vự Nếu u ở đầu cổ và thân mình, phẫu thuật cắt u tối đa, thậm chí đục một phần xương bị u xâm lấn. Nên tạo hình bằng vạt da-cơ che phủ khuyết. Xạ trị bổ trợ tại chỗ liều 55-60Gy đối với G3,G4,diện cắt tiếp cận u, bổ trợ tại hạch đối với pNl

• Giai đoạn III (mọi T có N0): Đối với u, cắt bỏ rộng tuỳ theo TI, T2, T3, Đối với hạch, do đã có N1 nên phải vét cao hơn 1 chặng hạch, ví dụ N1hạch bẹn thì vét hạch bẹn, hạch chậu, N1 hạch nách thì vét hạch nách, hạch dưới đòn. Xạ trị bổ trợ tại chỗ liều 55- 60Gy đối với G3, G4, diện cắt tiếp cận u, bổ trợ tại hạch. Hoá trị bổ trợ chống vi di căn.
• Giai đoạn IV (mọi T, mọi N, có M1): Bệnh đã tiến xa, nên điều trị triệu chứ Phẫu thuật sạch sẽ khối u nguyên phát phối hợp với hoá trị toàn thân nếu sức khoẻ cho phép, tuổi < 70, ung thư G3, G4.

IV. Điều trị hoá trị

Ung thư da tế bào đáy không điều trị hoá trị, ung thư da tế bào vảy và tuyến phụ thuộc da ít nhạy cảm với hoá trị nên ít dùng. Vì vậy, các sách nội khoa ung thư ít đề cập đến hoá trị điều trị ung thư da. Tuy nhiên, điều trị hoá trị bổ trợ trước mổ và sau mổ đã được thử nghiệm.

Điều trị hoá trị trước mổ được chỉ định đối với ung thư da có độ ác tính mô học cao. Ung thư biểu mô vảy ít hoặc không biệt hoá, phát triển nhanh, di căn sớm, không nên phẫu thuật ngay. Hoá trị làm thoái lui khối u và hạch, dễ dàng phẫu thuật hơn trước, giảm khả năng lan tràn tế bào UT.

Điều trị hoá trị sau mổ nhằm chống vi di căn. Ung thư da tế bào vảy càng ít biệt hoá càng có khả năng đáp ứng với hoá trị.

Trường hợp ung thư lan rộng không phẫu thuật, điều trị hóa trị đơn thuần hoặc phối hợp với xạ trị nhằm giảm triệu chứng, duy trì chất lượng sống. Phác đồ dưới đây hay được sử dụng.

Phác đồ Cisplatin – Doxorubincin

Ngoài ra, hoá trị 5 FU hoặc Bleomycin pha trong mỡ bôi điều trị ung thư da tại chỗ cũng

được thử nghiệm.

Tiên lượng và theo dõi

Ung thư tế bào đáy tiến triển chậm, hầu như không di căn hạch và di căn xa. Kết quả sống thêm 5 năm đạt 98%. Nếu tái phát tại chỗ có thể mổ lại hoặc xạ trị, sống thêm 5 năm đạt 96%.

Ung thư da tế bào vảy biệt hoá cao, chưa di căn hạch cho kết quả tốt. Trường hợp có di căn hạch, ung thư ít hoặc không biệt hoá thường di căn xa sau điều trị nên kết quả xấu. Sống thêm 5 năm khoảng 70%.

Ung thư tuyến phụ thuộc da thường xâm lấn sâu vờ rộng, sớm di căn hạch, di căn xa, ít đáp ứng với xạ trị và hoá trị. Sống thêm 5 năm < 50%.

Khám định kỳ

Cần định kỳ khám lại cho bệnh nhân trong suốt thời gian 5 năm sau điều trị nhằm phát hiện tái phát tại u, tái phát hạch khu vực, di căn xa. Mỗi lần khám cần làm:

• Khám lâm sàng tại vùng mổ cũ, khám hạch khu vực. Khám toàn thân để phát hiện một số dấu hiệu di căn xa âm thầm như da xanh lướt, sút cân nhiều, ho khan, đau ngự
• Siêu âm gan, siêu âm hạch theo động mạch chủ, động mạch chậ
• Chụp phổi thẳng phát hiện di căn phổ

Điều trị bệnh tái phát

Tái phát sau mổ ung thư da tế bào đáy có thể phẫu thuật lại hoặc xạ trị, kết quả tốt. Tái phát sau sau mổ ung thư da tế bào vảy hoặc tuyến phụ thuộc da thường rất khó khăn do bệnh ác tính cao. Tái phát tại chi nên chỉ định cắt cụt hoặc tháo khớp. Tái phát tại hạch cần cắt bỏ khối hạch to. Nếu trước đây chưa điều trị xạ trị thì nên xạ trị sau mổ. Ung thư da tế bào vảy G3, G4 có chỉ định điều trị hoá trị nếu tái phát.