Triệu chứng và điều trị loét dạ dày – tá tràng

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Loét dạ dày-tá tràng (peptic ulcer) là sự phá hoại tại chỗ niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng gây ra do acid và pepsin. Phân biệt loét là tổn thương xuyên sâu ít nhất đến lớp cơ niêm, còn trợt chỉ là tổn thương ở nông hơn. Trong bệnh loét dạ dày-tá tràng có thể thấy loét ở các vị trí: loét ở dạ dày và ở hành tá tràng, tá tràng, số lượng 0 loét có thể nhiều tại dạ dày, tá tràng hoặc ở cả hai.

Loét dạ dày-tá- tràng là bệnh lý tiêu hóa phổ biến. Ở Mỹ thống kê ước tính 10% dân số bị loét, có khoảng 20 triệu người Mỹ có ít nhất một lần loét dạ dày-tá tràng trong đời, mỗi năm có hơn 40.000 người đã phẫu thuật vì loét hoặc các biến chứng của loét và khoảng 6.000 người đã chết do liên quan đến biến chứng loét. Tại Việt Nam theo thống kê từ 1962- 1985 ước tính khoảng 5% dân số bị loét dạ dày-tá tràng.

Giải phẫu bệnh

Loét mạn tính thường có hình tròn hoặc bầu dục, bờ cao dốc, kích thước có thể từ l-2cm, song cũng có thể nhỏ từ vài milimet đến rất to (5cm hoặc hơn); đáy 0 loét phang, phủ nhầy vàng nhạt, bờ đều đặn, xung quanh niêm mạc phù nề, sung huyết, các nếp niêm mạc quy tụ vào ổ loét.

Hình ảnh vi thể thấy đáy ổ loét là tổ chức hạt, viêm và xơ dày đặc, có nhiều tổ chức dạng lympho thâm nhiễm, bờ ổ loét bị lớp cơ kéo dính vào lớp cơ niêm, khi loét liền sẹo các nếp quy tụ lại. Loét cấp tính khác loét mạn tính ở chỗ không có phản ứng viêm và xơ co kéo.

Nguyên nhân và bệnh sinh

• Loét dạ dày đầu tiên thường là trong độ tuổi từ 30 và 50. Loét dạ dày có nhiều trong những người trên 60 tuổi. Loét tá tràng xảy ra thường xuyên ở nam giới hơn so với phụ nữ, loét dạ dày lại gặp ở phụ nữ nhiều hơn nam giới. Cho đến nay chưa rõ nguyên nhân và cơ chế gây loét dạ dày-tá tràng; các yếu tố nguy cơ bao gồm:

Yếu tố lối sống: như stress và chế độ ăn uống gây ra loét: các nghiên cứu cho rằng stress và chế độ ăn uống có thể gây ra loét.

Hút thuốc lá: các nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc lá làm tăng nguy cơ loét. Hút thuốc làm loét lâu liền và cũng góp phần làm loét hay tái phát.

Cafein: cà phê, trà, chocolat và các loại thực phẩm có chứa cafein gây kích thích tiết acid trong dạ dày.

Rượu: loét dạ dày thường hay gặp ờ những người có xơ gan, bệnh cho rằng do rượu.

Yếu tố tâm lý, stress: làm tăng nguy cơ, đặc biệt trong loét dạ dày; người bị bỏng nặng và người trải qua phẫu thuật lớn thường cần theo dõi để ngăn ngừa biến chứng loét.

Vi khuẩn pylori: hiện nay được cho là nguyên nhân chính.

• H.pylori là một vi khuẩn hình xoắn có ở trong niêm mạc dạ dày. Vi khuẩn cùng với tiết acid ở dạ dày gây viêm dạ dày và loét thậm chí gây ung thư dạ dày. Người ta thấy tỷ lệ nhiễm H.pylori tới 80-100% trong loét tá tràng và 60-80% trong loét dạ dày. H.pylori có thể tạo các enzym urease, enzym này tạo ra bicarbonat trung hòa acid của dạ dày, tạo ra vị môi trường kiềm để các vi khuẩn tồn tại. Nhờ có các nhung mao, các vi khuẩn có thể xâm nhập vào lớp màng nhầy bảo vệ dạ dày. H.pylori có thể sản xuất chất làm suy yếu chất nhầy bảo vệ của dạ dày và làm cho các tế bào dạ dày dễ bị những tác động của acid và pepsin.

Sử dụng thuốc: aspirin gây tổn thương tại chỗ niêm mạc dạ dày, ngoài ra còn ức chế tổng hợp prostaglandin (chất này có tác dụng kích thích tế bào sản xuất chất nhầy và phục hồi tổn thương tế bào) dẫn đến loét dạ dày-tá tràng. Thuốc kháng viêm non steroid (NSAID) làm cho dạ dày dễ bị tác hại của acid và Các thuốc NSAID như ibuprofen và natri naproxen… còn cản trở dạ dày sản xuất chất nhầy và bicarbonat và đồng thời ảnh hưởng đến lưu lượng máu đến dạ dày, tạo điều kiện dễ phát triển viêm loét dạ dày. Trong hầu hết trường hợp, những ổ loét tự liền sau khi dừng uống NSAID.

• Yếu tố di truyền: có nhiều người có loét dạ dày tá tràng trong gia đình đã có người bị loét, tuy nhiên cơ chế chưa rõ.

Cơ chế sinh loét: các giả thuyết đến nay đều thống nhất các yếu tố nguy cơ có thể tác động qua acid, pepsin và vi khuẩn H.pylori để gây loét. Không có acid thì không có loét (theo quan điểm của Schwärst) đã từng là nguyên lý cơ bản trong giải thích cơ chế bệnh loét. Bình thường dạ dày được cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và tấn công. Các yếu tố bảo vệ là chất nhầy bao phủ niêm mạc, bicarbonat trung hòa acid và hệ thống mạch máu lưu thông tới giúp niêm mạc sản sinh, chuyển hóa, sửa chữa tể bào; các yếu tố tấn công dạ dày là acid, pepsin, vi khuẩn, thuốc chống viêm NSAID… Nếu yếu tố tấn công mạnh lên hoặc các yếu tố bảo vệ dạ dày suy giảm sẽ gây loét. Quá trình loét là do sự khuếch tán ngược và thâm nhập các ion H⁺ vào trong niêm mạc, gây nên bào mòn tổ chức và tiếp theo là sự tiêu huỷ protein do pepsin.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng lâm sàng

Cơ năng

– Đau: đau thường có chu kỳ, đau khu trú ở vùng thượng vị. Loét dạ dày thì vị trí đau lệch về bên trái đường trắng giữa lan lên ngực sau mũi ức; loét hành tá tràng thì vị trí đau lệnh về bên phải đường trắng giữa lan ra sau lưng.

Mức độ đau: thường âm ỉ, có khi đau trội lên, tính chất đau: đau theo giờ nhất định trong ngày. Loét dạ dày thường đau xuất hiện sau ăn 1-2 giờ (gọi là đau khi no), loét tá tràng đau thường xuất hiện sau khi ăn 4-6 giờ (đau khi đói), mỗi đợt kéo dài vài tuần. Cũng có trường hợp loét nhưng không đau gọi là “loét câm”, thể này thường phát hiện được khi đi soi kiểm tra dạ dày hoặc là khi thủng, chảy máu ổ loét.

• Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chậm tiêu, ăn kém, buồn nôn hoặc nôn, ợ hơi, ợ chua, táo lỏng thất thường (loét hành tá tràng thường hay táo bón do tăng acid).
• Suy nhược thần kinh: hay cáu gắt, nhức đầu, mất ngủ, trí nhớ giảm.

Thực thể

Khám bụng: điểm thượng vị đau gặp trong loét dạ dày, điểm môn vị-tá tràng đau gặp trong loét tá tràng; khám bụng ngoài cơn đau có thể không có gì đặc biệt.

Các xét nghiệm và thăm dò

Chụp Xquang dạ dày-tá tràng có uống baryt thấy ổ loét hành tá tràng với các với đặc điểm: hình trực tiếp thấy ổ đọng thuốc, hình gián tiếp có thể thấy hành tá tràng bị biến dạng tùy thời gian của tổn thương và giai đoạn tiến triển. Với các tổn thương mới, hành tá tràng phình to ra và ổ loét trung tâm, xung quanh có bóng mờ (thấy rõ khi đè nén hoặc chụp đối quang kép); với các tổn thương cũ thì thấy hành tá tràng phù nề, co thắt, xơ hóa làm biến dạng hành tá tràng, các nếp quy tụ vào 0 loét co kéo môn vị làm biến dạng hành tá tràng thành hình bài “nhép” với các cánh của hình nhép không đều nhau. Giữa các đợt đau, 0 loét mất đi nhưng biến dạng vẫn tồn tại do xơ co kéo. Nhược điểm của phương pháp Xquang là không thấy 0 loét nhỏ, 0 loét ở cao (tâm vị), có nhiều hình ảnh giả dễ nhầm lẫn.

Nội soi dạ dày-tá tràng: chính xác hơn Xquang vì nhìn hình ảnh trực tiếp ổ loét, thấy rõ vị trí, sổ lượng, hình thể (đáy xám phủ fibrin, đôi khi các nếp phù nề, phì đại che lấp mất ổ loét). Hình dạng của các ổ loét qua soi thường gặp là loét tròn (60%), 0 loét bờ không đều, 0 loét dạng xúc-xích, loét dài, hẹp; kích thước của các ổ loét hành tá tràng có thể rất nhỏ đến to, có khi chiếm gần hết chu vi hành tá tràng và có thể có đến 2-3 ổ loét. Để phân biệt sẹo loét với sẹo dài, hẹp hoặc loét Salani người ta bơm xanhmethylen lên ổ loét, xanhmethylen sẽ nhuộm fibrin và thấy hình ảnh mất tổ chức. Qua nội soi có thể sinh thiết, thường làm trong loét dạ dày-tá tràng để làm xét nghiệm tế bào và tìm

• pylori (bằng clotest, mô bệnh học, nuôi cấy) hoặc kết hợp điều trị những 0 loét đang chảy máu (cầm máu qua nội soi).

– Xét nghiệm dịch vị: để chuẩn độ acid, nếu cần thì đo pepsin, xét nghiệm gastrin trong máu. Xét nghiệm này cần làm khi cần định lượng acid để điều trị, khi nghi ngờ có tiết acid nhiều do hội chứng Zollinger Ellison, tăng sản ở hang vị, cường tuyến cận giáp hoặc suy thận cũng cần làm trước phẫu thuật để chẩn đoán phân biệt.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Loét dạ dày-tá tràng có thể tiến triển nhiều năm; nếu không được điều trị có thể gây xuất huyết, thủng, hẹp môn vị; với loét dạ dày có thể phát triển thành ác tính.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Vì cơ chế còn chưa rõ ràng nên các loại thuốc điều trị còn có nhiều giả thuyết khác nhau; tuy nhiên, có 2 phương pháp chính là tăng cường yếu tố bảo vệ của niêm mạc và loại bỏ yếu tố tấn công. Điều trị với nguyên tắc: toàn diện (nghỉ ngơi, ăn uống, thuốc men), hệ thống (dùng thuốc đúng liều lượng, đúng thời gian) và lưu ý tính chất cá biệt của bệnh nhân. Nếu điều trị nội tích cực, đầy đủ, đúng thuốc không kết quả mới xem xét chỉ định phẫu thuật.

• Các thuốc tác dụng lên thân não:

+ Metodopramid (primperan).

+ Sulpirid (dogmatil).

• Thuốc bao phủ niêm mạc: thuốc gắn với protein hoặc chất nhầy của niêm mạc dạ dày tạo thành màng che chở niêm mạc dạ dày, nhất là che chở ổ loét. Có nhiều loại thuốc như:

+ Kaolin, smecta, gelpolyslan.

+ Actapulgit, gastropulgit.

+ Bismuth:       subcitrat bismuth (trymo), tripotasium

dicitral bismuth.

+ Sucralfat.

• Prostaglandin (El, E2) có tác dụng chống bài tiết HC1, tăng tiết nhầy; bicarbonat có tác dụng bảo vệ niêm mạc. Liều dùng misoprotol (cytotec, dimixen) 800mg/24h X 4 tuần, enprostol 40mg/24h; tác dụng phụ là ỉa chảy, chóng mặt, đầy bụng. Lưu ý: phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần thận trọng.
• Nhóm trung hòa acid (antacid): có tác dụng trung hòa acid dạ dày trong lòng thực quản, dạ dày và tá tràng. Thuốc có thể làm giảm triệu chứng và làm lành ổ loét. Nhóm này có các loại:

+ Nhóm antacid hòa tan như natribicarbonat, calcicarbo- nat: tác dụng giảm đau nhanh nhưng thời gian trung hòa acid ngắn (khoảng 30-40 phút). Sử dụng thuốc lâu dài dề gây trạng thái kiềm chuyển hóa và giữ nước do muối, carbonic làm chướng bụng và ợ hơi, ngoài ra còn có thể gây tăng calci máu. Vì vậy ít được dùng để điều trị loét dạ dày-tá tràng.

+ Nhóm antacid không hòa tan: tác dụng trung hòa acid qua phản ứng hóa học muối magiê hoặc muối nhôm. Do thuốc không hòa tan nên không hấp thu vào trong máu, chỉ tác dụng trên ống tiêu hóa, chậm thải ra khỏi dạ dày nên kéo dài thời gian trung hòa acid dịch vị và cố định pH khoảng từ 2-3 giờ. Thuốc không gây hiện tượng tăng tiết acid thứ phát, ít có tác dụng phụ.

Những antacid có magiê thường có hiệu lực hơn các loại antacid không có magiê, nhưng hay gây tiêu chảy do các hợp chất có magiê thường làm tăng nhu động ruột non, các hợp chất alumin vì có muối nhôm gây táo bón do làm chậm nhu động ruột. Vì vậy người ta kết hợp hai loại này lại với nhau để khống chế acid mà không gây tiêu chảy hay táo bón. Để chống chướng bụng thì trong thành phần của thuốc còn có thêm simethicon. Các loại thuốc có đầy đủ các thành phần trên như mylanta II, gelox,… (maalox không có simethicon, phospha- lugel không có magiê).

Thuốc được bào chế dưới ba dạng gel, bột và viêm; riêng loại gel ngoài tác dụng trung hoà còn gây dính lên niêm mạc dạ dày nên giúp tăng cường tính bảo vệ. Liều dùng mỗi lần uống từ 15-30ml, thuốc uống 1-3 giờ sau 3 bữa ăn và lúc đi ngủ.

Cần lưu ý là các loại thuốc này đều làm giảm sinh khả dụng của một số thuốc như digoxin, cimetidin và ranitidin.

Riêng đối với sắt và tetracyclin thì các thuốc kháng toàn có thể gắn thành một hợp chất không thể hấp thu được.

• Các thuốc ức chế tiết acid: ức chế cơ quan thụ cảm muscarid MI như pirenzepin, gastrozepin… có tác dụng mạnh hơn atropin nhưng lại có những biến chứng như atropin…; có thể dùng 100-150mg/24h chia nhiều lần trong ngày, dùng trước khi ăn 30 phút.
• Thuốc kháng thụ cảm thể H2: ức chế cơ quan thụ cảm với histamin của tế bào thành. Đến nay có 5 thế hệ như: cimetidin, ranitidin, nizatidin, roxatidin, famotidin; thuốc càng mới càng tác dụng mạnh hơn, ít độc hại, tác dụng kéo dài và ít tái phát hơn. Liều Cimetidin: có thể dùng lg/24h X 30 ngày, uống nhiều lần trong ngày, trong đó 1 lần uống buổi tối trước khi đi ngủ; thuốc độc tính với gan và thận, do đó phải theo dõi transaminase và Creatinin khi dùng. Famotidin viên 20mg, liều dùng: 40mg/24h X 4 tuần, uống 1 lần vào buổi tối trước khi đi ngủ, tỷ lệ tái phát ít hơn

Các kháng H2 sau cimetidin nói chung tác dụng phụ ít hơn (vú to, lú lẫn, liệt dương); chú ý có thể làm tăng men gan, gây viêm gan như ranitidin.

• Thuốc ức chế bơm proton: ức chế hoạt động của men ATPase, do đó ion K⁺ không vào trong tế bào được và ion H⁺ không ra ngoài tế bào để tạo HC1. Các thế hệ Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol… với nhiều biệt dược khác nhau (mopral, lomac, losec, nexium…), người ta thấy chỉ cần liều nhỏ 30mg omeprazol/ngày trong 1 ngày thì khả năng giảm HC1 đạt 30% và sau 5-10 ngày giảm 50-60% acid trong dạ dày. Khả năng ức chế cũng tăng theo liều lượng Omeprazol, sau một tuần ngưng thuốc sự tiết acid phục hồi hoàn toàn. Chỉ cần liều duy nhất hoặc chia hai lần là có thể ức chế tiết acid 24 giờ, liều lượng thông thường là 1-2 viên/ngày. Thuốc có khả năng đưa acid dạ dày về = 7; tác dụng phụ rất ít như buồn nôn, nhức đầu, ỉa chảy, đầy bụng, táo bón (thường rất hiếm, dưới 1% đối với Omeprazol, nhẹ và chỉ thoáng qua). Ngoài ra môi trường thiểu toan mạnh (có khi vô toan) sẽ làm phát triển và tăng sinh vi khuẩn ở dịch vị, tăng nguy cơ ung thư (nitrat, nitrit và nitrosoamin) và làm tăng sinh tế bào tiết gastrin. Tuy nhiên, trên thực tế bệnh nhân chỉ sử dụng PPI từ 2-6 tuần, vì vậy tác dụng phụ này khó xảy ra.
• Thuốc diệt H.pylori: ngoài dùng các thuốc ức chế bơm proton, các muối bismuth… thì có nhiều kháng sinh có tác dụng diệt H.pylori như tetracyclin, amocillin, Clarithromycin, metronidazon, levofloxacin… nhưng tốt nhất vẫn là cấy khuẩn làm kháng sinh đồ để tìm kháng sinh phù hợp.
• Thuốc sử dụng trong điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng (theo Harrison’s 16th)

Điều trị cụ thể

Cần chẩn đoán ổ loét bằng nội soi, đánh giá kết quả điều trị bằng nội soi, sinh thiết (nhất là với loét dạ dày).

– Điều trị khi ổ loét đang tiến triển:

+ Chế độ ăn uống: không uống rượu, hút thuốc lá, uống cà phê, không dùng các chất kích thích (gia vị, hạt tiêu, ớt, dấm…).

+ Có thể dùng một trong các loại thuốc chống bài tiết acid, thuốc tạo màng che phủ như trên với liều lượng tấn công, không nhất thiết phải phối hợp 2-3 loại thuốc và cũng không nhất thiết cứ phải dùng các loại thuốc mới nhất, đắt tiền nhất mới có kết quả.

+ Thuốc phối hợp có thể dùng: dogmatil, primperan.

+ Thuốc diệt H.pylori.

• Điều trị ổ loét đã thành sẹo: có quan điểm cho rằng không cần điều trị duy trì mà khi nào loét tái phát thì sẽ điều trị lại, tuy nhiên lại có quan điểm cho rằng phải tiếp tục điều trị. Có thể dùng thuốc ức chế thụ thể H2, ức chế bơm proton nhưng liều lượng và cách dùng giảm 1/3 hoặc 1/4 so với liều tấn công; thuốc tạo màng phủ như gastropulgit, phosphalugel, gel de polusilane-Midy… với liều lượng giảm bằng 1/3 hoặc 1/4 so với liều tấn công. Thời gian điều trị duy trì theo từng người, có thể từ 6 tháng đến vài năm, tuy nhiên chủ yếu là theo dõi lâm sàng và nội soi.
• Điều trị 0 loét chảy máu: có thể dùng nội soi can thiệp như tiêm cầm máu, quang đông… tùy trường hợp. Ngoài ra nên dùng các thuốc ức chế thụ thể H2 hoặc ức chế bơm proton loại tiêm trong 2-3 ngày đầu khi máu đang chảy, khi máu đã cầm thì dùng thuốc uống.

Điều trị ngoại khoa

Tuy hiện nay điều trị nội là chủ yếu nhưng vẫn cần chỉ định ngoại khoa khi có biến chứng như hẹp môn vị, chảy máu, thủng… thì cần mổ cấp cứu. Có thể phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi.

• Sau khi điều trị nội khoa, nếu bệnh nhân không thấy đỡ, soi thấy loét tiến triển (nhất là ở loét dạ dày) thì cần xem xét chỉ định ngoại khoa. Phương pháp chủ yếu là cắt đoạn dạ dày.
• Các biến chứng sau điều trị ngoại khoa gồm:

+ Loét tái phát: chiếm khoảng 3-10% sau loét tá tràng và 2% sau phẫu thuật loét dạ dày. Việc điều trị loét tái phát khá khó khăn.

+ Hội chứng quai đi tới gây chướng bụng và đau sau ăn.

+ Viêm mỏm cụt dạ dày do dịch mật trào ngược.

+ Hội chứng Dumping: rối loạn vận mạch sau khi ăn (đánh trống ngực, tim nhanh, chóng mặt, vã mồ hôi). Cơ chế cho rằng do căng giãn ruột non và tá tràng có thể xảy ra sớm hoặc muộn sau ăn.

+ Tiêu chảy sau cắt dây thần kinh X.

+ Thiếu máu do thiếu yếu tố hấp thu B12.

+ Nhuyễn xương và loãng xương.

+ Hấp thu kém.

+ Ung thư biểu mô tuyến dạ dày thường xảy ra muộn sau mổ từ 10-20 năm.