Thuốc chống nấm

Theo đường toàn thân

Việc bị nhiễm nấm toàn thân chéo nội viện tiếp tục tiến triển, nhất là ở người bị AIDS và người phải điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch hay điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực. Kháng nấm đồ cho phép đo độ nhạy in vitro của các nấm với các thuốc kháng nấm. Người ta hay dùng phương pháp đĩa ở môi trường rắn; độ nhạy được đánh giá bằng đường kính của vùng ức chế.

Amphotericin B

Fungizone ® (Bristol – Myers Squibb).

Chất thu được từ môi trường nuôi cấy nấm Streptomyces nodosus.

Tính chất: kháng sinh kìm hãm nấm thuộc họ các polyen được dùng để trị một số bệnh nhiễm nấm nặng, việc sử dụng thuốc này là tinh tế do thuốc có độc tính.

Chỉ định

Trong truyền tĩnh mạch:

Nhiễm nấm toàn thân: nhiễm

Candida toàn thân, nấm Aspergillus,   Blastomyces, Coccidioidomyces, Cryptococcus, Histoplasmosis, Sporodichosis, Blastomyces         Nam Mỹ, Mucomycosis.

Do có độc tính nặng nề nên thuốc này chỉ được chỉ định trong các bệnh nhiễm nấm nặng do một chủng nhạy cảm; trong các thể nhẹ hơn thường dùng ketoconazol.

Các bệnh do leishmania ruột và da-niêm mạc không nhạy cảm với các hợp chất antimon (xem mục thuốc trị leishmania).

Viêm não – màng não do amip khởi phát.

Viêm màng não do nấm cryptococcus và Candida thực quản hay toàn thân trong hội chứng AIDS (thường phối hợp với flucytosin).

Bệnh nấm Candida miệng và đường tiêu hoá.

Phòng bệnh nấm Candida ở người suy giảm miễn dịch.

Bôi tại chỗ (thuốc nước).

Bệnh nấm Candida da-niêm mạc.

Bệnh nấm móng và quanh móng.

Bệnh nấm Candida âm đạo.

Liều dùng

Trong truyền tĩnh mạch: liều dùng được pha loãng trong 5Q0 ml glucose 5% và truyền trong 4-6 giờ.

Người lớn: 0,15-0,25 mg/kg/ngày; nếu chịu được liều dùng sẽ tăng lên tới 1 mg/kg/ngày hay 1,5 mg/kg trong 2 ngày. Tiến hành trị liệu trong 2-4 tháng để phòng bị trở lại. Tổng liều trung bình là 2 g nhưng có thể tới 3,5 g khi bị suy giảm miễn dịch. Trường hợp phối hợp với ílucytosin, không vượt quá 0,3 mg/kg mỗi ngày.

Trẻ em: 0,1-0,2 mg/kg/ngày.

Theo đường uống: 1,5-2 g/ngày chia 2-3 lần uống ngoài bữa ăn, dùng trong 15-20 ngày.

Theo đường tuỷ sống: trong viêm màng não do nấm, 0,1-0,5 mg, 2-3 lần mỗi tuần (tổng liều tối đa 15 mg). Tuân theo sự hướng dẫn của nhà sản xuất để pha dung dịch.

Theo đường xông mủi (bệnh nấm phổi), nhỏ giọt (bệnh nấm Candida bàng quang ở người mang ống thông) bằng các dung dịch amphoterecin được nhà sản xuất chỉ dẫn cách pha.

Amphotericin B là một chất rất độc nên chỉ được dùng dưới sự giám sát y tế. Trong suốt thời gian điều trị,phải đảm bảo cung cấp nước đủ.

Theo dõi nồng độ urê và creatinin trong máu, công thức máu (hay gặp thiếu máu với hồng cầu và sắc tố bình thường), các chức năng gan và kali huyết (cần bổ sung kali khi thiếu kali trong máu).

Khi bị suy thận, người ta bắt đầu với liều được giảm và giãn khoảng cách các lần dùng thuốc nhưng nếu các thử nghiệm chức năng thận cho thấy bệnh nặng lên, phải ngừng ngay thuốc.

Nồng độ trong huyết tương có hiệu quả: 2-2,5 pg/ml.

Chống chỉ định (truyền tĩnh mạch):

Đã bị mẫn cảm với thuốc.

Suy thận nặng.

Phối hợp với các thuốc gây ra cơn xoắn đỉnh.

Khi có thai (tính vô hại chưa xác định). Chỉ được dùng khi có chỉ định sống còn.

Tác dụng phụ (truyền tĩnh mạch):

Rùng mình, khó chịu, sốt, hạ huyết áp, thở nhanh, đau cơ, đau khớp; các tác dụng này thường bắt đầu sau 1-3 h sau khi bắt đầu truyền và trầm trọng trong những lần truyền đầu và nhẹ đi bằng cho uống một liều corticoid nhẹ trước khi truyền.

Nhức đầu, buồn nôn, nôn, co cứng bụng, ỉa chaỷ, rối loạn thị giác, hiếm khi co giật.

Mổi ba da, ngứa, viêm dạ dày- ruột xuất huyết (hiếm).

Viêm tĩnh mạch hay viêm tắc tĩnh mạch tại chỗ tiêm.

Rối loạn các chất điện giải; hạ kali huyết (hay gặp và đôi khi trầm trọng), nhiễm toan ở ống lượn xa, hạ magiê huyết.

Độc với thận: suy thận, đôi khi không phục hồi,có thể xẩy ra khi quá liều (kiểm tra nồng độ trong huyết tương) và có thể biểu hiện sau nhiều tuần điều trị.

Độc về huyết học: thiếu máu với hồng cầu và sắc tố bình thường, có thể hồi phục được; giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.

Độc với tim: loạn nhịp có khả năng trầm trọng, thay đổi huyết áp động mạch.

Tiêu cơ vân, đau cơ, đái myoglobin.

Liệt thần kinh, rối loạn thị giác, ù tai và rối loạn về tiểu tiện cũng đã được báo.

Tiêm màng tuỷ sống: nhức đầu, tê, liệt nhẹ, đau lưng, rối loạn tiểu tiện.

Quá liều: vô niệu, loạn nhịp tim, hạ huyết áp, rối loạn thị giác, co giật, ngừng tim: điều trị triệu chứng (thẩm phân máu không có hiệu quả).

Tương tác: với ciclosporin (tăng độc tính với thận); với các thuốc gây ra cơn xoắn đỉnh, nhất là bepridil, thuốc chống loạn nhịp thuộc loại quinidin, sotalol, amiodaron (nguy cơ loạn nhịp nặng); với các glucosid trợ tim(hạ kali huyết đi kèm điều trị bằng amphotericin B làm tăng độc tính của thuốc nhóm digitalin); với các corticoid (nguy cơ hạ kali huyết nặng); với tubocurarin và suxamethonium (amphotericin B tích tụ tác dụng giãn cơ của các thuốc này); tương tác có lợi với các chất làm kiềm nước tiểu do giảm độc tính với thận của amphotericin B.

Flucytosin

Ancotil ® (Roche).

Cùng tên: fluoro – 5 – cytosin.

Tinh chất: thuốc chống nấm thuộc nhóm fluoropyrimidin, được dùng theo đường uống và tiêm chữa bệnh nấm Candida, Cryptococcus và bệnh nếm đa sắc.

Chỉ định

Bệnh nấm Candida toàn thân nặng (nhiễm trùng máu, viêm màng não, u hạt); Bệnh nấm Candida tại chỗ, nhất là ở tiêu hoá, thường không lý giải được việc dùng flucytosin.

Bệnh nấm Cryptococcus: thể không điển hình, khu trú tại não-màng não của người bị hội chứng AIDS (đôi khi phối hợp với amphotericin B), u hạt.

Bệnh nấm Aspergillus (các chủng thường đề kháng), bệnh nấm Chromomycosis.

Trong các bệnh nấm toàn thân nặng, nhất là các do nấm Cryptococcus và Candia toàn thân, người ta luôn phối hợp amphotericin B để làm chậm xuất hiện các chủng đề kháng.

Liều dùng

Theo đường uống: 100- 200mg/kg/ngày chia 4 lần cách quãng 6 giờ (6-12 g mỗi ngày), thời hạn điều trị thay đổi từ vài tuần tới 4 tháng và tuỳ thuộc vào độ nhạy cảm của chủng và mức độ nhiễm.

Theo đường truyền tĩnh mạch (dùng trong bệnh viện): cùng liều như theo đường uống; thời gian truyền 20-40 phút. Ngay khi có thể, dùng tiếp thuốc bằng đường uống.

Nồng độ trong huyết thanh có hiệu quả: 60-80 pg/ml.

Thận trọng

Trước khi điều trị, xác định chủng gây bệnh và độ nhạy in vitro.

Liều dùng và quãng cách giữa các liều tuỳ theo độ thanh thải creatinin khi bị suy thận.

Theo dõi định kỳ xét nghiệm huyết học và transaminase.

Khi phối hớp với amphotericin B, theo dõi nồng độ creatinin trong máu và nồng độ flucytossin trong huyết tương.

Chống chỉ định

Đã bị mẫn cảm với flucytosin.

Tạng ưa chảy maú.

Khi có thai (tác dụng gây quái thai ở động vật).

Tác dụng phụ

Buồn nôn, nôn, ỉa chảy (có khi viêm ruột nặng).

Nhức đầu, chóng mặt, đôi khi lú lẫn, ảo giác.

Với liều cao hay bị suy thận, ức chế tuỷ xương: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt (nhất là với nồng độ trong máu vượt trên 100 Ịig/ml).

Rụng tóc, ban da.

Tăng transaminase (10% các trường hợp), viêm gan.

Theo đường tĩnh mạch: có thể thừa natri.

Tương tác; với amphotericin B (tiềm tàng tương hỗ tác dụng); với các thuốc làm giảm miễn dịch (tăng độc tính).

Griseofulvin

Fulcine ® (Zeneca – Pharma). Grisefulvine ® (Sanofi Wmthrop).

Tính chất: Kháng sinh kìm hãm nấm, cho dùng theo đường uống và tại chỗ trong điều trị một số bệnh nấm da.

Chỉ định

Nấm ngoài da: Herpes vòng cung, bệnh nấm vùng gan bàn tay, bàn chân, bệnh bàn chân vận động viên v.v; nấm móng và da đầu (nấm tóc) do Trichophyton, Microsporum và Epidermophyton.

Không được chỉ định trong các bệnh nấm vi thể do có thể chữa bằng thuốc bôi chống nấm khác; không tác dụng với bệnh nấm Candida và bệnh nấm toàn thân.

ít tác dụng khi dùng tại chỗ thì phải phối hợp điều trị theo đường uống.

Được đề nghị trong các phản xạ đau loạn dưỡng sau chấn thương cũng như điều trị hỗ trợ trong hội chứng Raynaud.

Liều dùng (chế phẩm hạt mịn):

Người lớn: 0,5-1 g mỗi ngày chia 2 lần uống trong bữa ăn.

Trẻ em: 10-20 mg/kg/ngày.

Thời hạn điều trị: 4-6 tuần với bệnh nấm da, 4-12 tháng cho bệnh nấm móng và 6-8 tuần cho bệnh nấm tóc.

Giảm nửa liều cho các chế phẩm siêu mịn.

Thuốc mõ: bôi ngày 2 lần.

Thận trọng

Theo dõi về huyết học, chức năng gan và thận.

Chống chỉ định

Mẫn cảm với griseofulvin, penicillin.

Nhiễm porphyrin huyết (nguy cơ cơn cấp).

Suy gan.

Lupus ban đỏ.

Khi có thai (griseofulvin độc với bào thai và gây quái thai ở động vật) và cho con bú (thuốc vào sữa mẹ).

Tác dụng phụ

Nhức đầu, buồn nôn, ỉa chảy, đau dạ dày.

Nhạy cảm ánh sáng, phù Quincke.

Mẩn da; đã báo cáo về những trường hợp bị hội chứng Stevens- Johnson, hội chứng Lyell và lupus ban đỏ rải rác.

Bệnh lý dây thần kinh ngoại vi (hiếm); tê, yếu cơ ở bàn tay và chân.

Giảm thính tạm thời.

Giảm sản tuỷ (hiếm): giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt.

Đã có báo cáo về những trường hợp lupus ban đỏ, ban đa dạng và hoại tử biểu bì ngộ độc đã được báo.

Quá liều; lú lẫn về trí tuệ, tổn thương gan.

Tương tác: với ketoconazol và các thuốc độc với gan khác (tăng độc tính với gan; cần giãn khoảng cách một tháng giữa 2 đợt điều trị); với các thuốc tránh thai-tăng cường estroprogesteron (giảm hiệu lực tránh thai); -Với nhóm coumarin (giảm tác dụng chống đông máu); với rượu (tác dụng cai thuốc); với các barbituric (giảm hiệu lực của griseofulvin).

Fluconazol

Triflucan ® (Pfizer).

Tính chất: thuốc kháng nấm họ triazol, có tác dụng in vitro với Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Blastomyces dermatiditis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum. Các nấm kháng lại thuốc là: Candida cruzei, Aspergillus, nấm da (Microsporum, Trichophyton).

Chỉ định và liều lượng

Theo đường uống:

Bệnh nấm Candida miệng-hầu (khi bị suy giảm miễn dịch) và bệnh nếm Candida miệng thể teo do răng giả: 50-100 mg/ngày trong một liều duy nhất trong 1- 3 tuần.

Bệnh nấm Candida thực quản: 100 mg/ngày trong 2 tuần.

Bệnh nấm Candida tiết niệu: 100-200 mg/ngày.

Bệnh nấm Candida rải rác và nhiễm nấm trong máu: 200-400 mg/ngày.

Bệnh nấm Cryptococcus ở người bệnh AIDS: để chữa phòng viêm màng não, liều hàng ngày 400 mg trong ít nhất 12 tuần sau khi nuôi cấy dịch não tuỷ âm tính; tiếp tục bằng một liều ức chế 200 mg/ngày dài hạn; fluconazol có vẻ ít hiệu quả hdn trong chỉ định này so với amphotericin B theo đường tĩnh mạch, có hay không phối hợp với ílucytosin uống.

Dự phòng các bệnh nấm khi giảm bạch cầu trung tính sau hoá trị liệu hay phóng xạ trị liệu chống ung thư.

Thận trọng

Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều tuỳ theo độ thanh thải Creatinin khi bị thiểu năng thận.

Theo dõi các chức năng gan,

Với phụ nữ ở tuổi sinh nở, cần tránh thai hiệu quả.

Chống chỉ định

Ghi nhận mẫn cảm với fluconaozol hay các-triazol.

Khi có thai (tác dụng gây quái thai ở động vật) và cho con bú.

Trẻ em dưới 15 tuổi.

Tác dụng phụ

Buồn nôn, nôn, nhức đầu, ỉa chảy.

Độc tính với gan:  tăng transaminase phục hồi được; đã có báo cáo về trường hợp hoại tử gan.

Độc với tuỷ khi bị giảm miễn dịch.

Phản ứng da: mẩn dị ứng, hiếm khi hoại tử biểu bì ngộ độc, hội chứng Stevens – Johnson.

Quá liều: chạy thẩm phân trong 3 giờ để giảm 50% nồng độ trong huyết tương.

Tương tác: với các thuốc uống chống đông máu (tiềm năng tăng tác dụng chống đông máu); với các thuốc uống chống tiểu đường (kéo dài thời gian bán thải của thuốc uống chống tiểu đường); với hydrochlorothiazid (tăng nồng độ fluconazol trong huyết tương); với phenytoin (tăng nồng độ trong huyết tương của phenytoin); với rifampicin (giảm hiệu lực của fluconazol); với Ciclosporin và rifabutin (tăng độc tính của Ciclosporin và rifabutin).

Ketoconazol

Nizoral ® (Janssen-Cilag).

Tính chất: Thuốc kháng nấm thuộc nhóm imidazol, có tác dụng chống nấm da, nấm men, nấm mốc, một số nấm và một số vi khuẩn gram dương; người bệnh bị bệnh nấm toàn thân nặng, có viêm màng não, AIDS hay bị suy giảm miễn dịch nguyên nhân khác, phải được chữa bằng amphotericin B theo đường tĩnh mạch, có hay không cùng với ketoconazol uống.

Chỉ định

Bệnh nấm Candida da-niêm mạc, mũi-họng hay âm đạo (trong 5-10 ngày).

Bệnh nấm Candida thực quản (trong 2 tuần).

Bệnh nấm Candida toàn thân (trong 1-2 tháng).

Bệnh vảy phấn đa sắc (lang ben) (trong 10 ngày).

Bệnh nấm toàn thân (trong 8- 12 tháng):  Coccidioidomyces,Blastomyces, paracoccidioidomycosis, histoplasma: nhưng người bị bệnh nấm nặng, biểu hiện viêm màng não, AIDS hay suy giảm miễn dịch nguyên nhân khác, phải được điều trị bằng amphotericin B tiêm tĩnh mạch, có hay không kèm theo ketoconazol uống.

Liều dùng

Theo đường uống: Người lớn 200-400 mg/ngày (tới 600 mg/ngày); trẻ em trên 2 tuổi: 3-6 mg/kg/ngày; thuốc phải uống trong bữa ăn để đảm bảo hấp thu tốt hơn.

Thận trọng

Theo dõi chức năng gan trước khi dùng thuốc và mỗi tháng một lần khi điều trị (ngừng dùng thuốc nếu transaminase tăng 2-3 lần).

Không cần chỉnh liều khi bị suy thận.

Nhắc người bệnh: phải tham khảo ý kiến thầy thuốc khi bị sốt, mẩn ngứa, suy nhược, buồn nôn, nôn, nước tiểu sẫm màu, phân mất màu, vàng da.

Chống chỉ định

Đã bị mẫn cảm với các dẫn chất imidazol.

Suy gan.

Nghiện rượu.

Phụ nữ không tránh thai hữu hiệu, khi có thai (tác dụng gây quái thai ở động vật), khi cho con bú.

Tác dụng phụ

Buồn nôn, nôn, ỉa chảy.

Độc với gan: thường bị tăng transaminase, viêm gan ứ mật hay hoại tử xuất hiện sau 2 đến 24 tuần từ khi điều trị, có thể tử vong nếu không ngừng thuốc kịp thời.

Ngứa, mẩn da, mày đay, phù mạch.

Chóng mặt, lú lẫn, rối loạn vận động.

Đã có báo cáo về sốc phản vệ sau liều đầu tiên.

Hãn hữu bị giảm tiểu cầu.

Vú to ở nam giới, mất khả năng tình dục, bất lực khi dùng kéo dài (ức chế tổng hợp testosteron và hạ testosteron trong máu); với liều cao, làm giảm cortisol trong máu.

Tương tác: với griseofulvin và các thuốc độc với gan khác (tăng độc tính với gan); với các thuốc uống chống đông máu (tiềm tàng tăng tác dụng chống đông máu); với ciclosporin (tăng nồng độ ciclosporin trong huyết tương); với terfenadin (nguy cơ loạn nhịp tim nặng); với rifampicin (giảm hiệu quả tương hỗ); với các thuốc kháng acid dạ dày và các thuốc ức chế thụ thể H 2 (giảm hấp thu ketoconazol); với theophylin (giảm nồng độ theophylin trong huyết thanh); với rượu (tác dụng cai thuốc). Tác dụng cộng hợp với flucytosin; tác dụng đôi vận với amphotericin B.

Nystatin

Mycostatine © (Bristol – Myers Squibb).

Tính chất: kháng sinh kháng nấm bằng tiếp xúc trực tiếp, thuộc họ polyen; được dùng để chữa bệnh nấm Candida; cho dùng nystatin theo đường uống không hấp thu được (cho nên không có tác dụng trong bệnh nấm toàn thân).

Chỉ định

Dạng uống:

Bệnh nấm Candida miệng; tưa lưdi, viêm miệng, lưỡi đau, viêm họng, bệnh nấm Candida thực quản-dạ dày.

Bệnh nấm Candida ruột.

Dạng đặt âm đạo:

Candidose âm hộ và âm đạo.

Liều dùng

Dạng uống:

Người lớn: 4-6 triệu Ul/ngày chia 3-4 lần uống ngoài bữa ăn; trong bệnh nấm Candida miệng: ngậm một viên, 4 lần mỗi ngày và giữ trong miệng càng lâu càng tốt.

Trẻ em: 1-4 triệu Ul/ngày.

Nói chung, điều trị phải kéo dài trong vòng 2-3 tuần.

Dạng đặt âm đạo: Bệnh nấm Candida âm đạo: 1-2 viên đặt/ngày trong 20 ngày.

Chống chỉ định (dạng uống): lao da, thuỷ đậu.

Tác dụng phụ: buồn nôn và nôn, ỉa chảy, co cứng bụng.

CÁC DẪN XUẤT IMIDAZOL KHÁC

Itraconazol

Sporanox ® (Janssen – Cilag).

Chỉ định: thuốc kháng nấm nhóm triazol được dùng theo đường uống để chữa bệnh nấm Blastomyces, Histoplasma,                                           Candida,

Paracoccidioidomyces, Sporotrichium và để phòng tái nhiễm ở người bị bệnh AIDS và histoplasma rải rác; thuốc còn được dùng để điều trị bệnh nấm Aspergillus phổi-phế quản và viêm màng não do nấm Cryptococcus.

Liều dùng: người lớn 200-400 mg/ngày một lần sau bữa ăn.

Thận trọng: theo dõi nồng độ trong huyết tương khi bị suy gan và thận, giảm bạch cầu trung tính ở người bị bệnh AIDS; không phối hợp với terfenadin hay astemizol (nguy cơ bị xoắn đỉnh); itraconazol làm tăng nồng độ Ciclosporin, digoxin, phenytoin trong huyết tương (nguy cơ tăng nhịp tâm thất).

Tác dụng phụ: buồn nôn, đau bụng, ban da, phù, hạ kali huyết, tăng transaminase, viêm gan.

Miconazol

Britane © (J.P. Martin)[gel]. Daktarin © (Janssen – Cilag).

Viên nén: trong các bệnh nấm Candida tiêu hoá cho người lớn 0,75-1 g/ngày, trẻ em 30 mg/kg/ngày.

Gel bôi miệng: trong các bệnh nấm Candida miệng và tiêu hoá cho người lớn 500 mg/ngày, trẻ em 250 mg/ngày chia 4 lần (tối đa 20 mg/kg/ngày).

– Truyền tĩnh mạch chậm (1-2 giờ): 0,6-3,6 g/ngày chia 3 lần truyền với dung dịch glucose hay clorua đẳng trương; giảm liều theo độ thanh thải Creatinin khi bị suy thận.

Chống chỉ định: điều trị với các thuốc uống chống đông máu và thuốc uống chống tiểu đường.

CÁC THUỐC CHỐNG NẤM KHÁC

Terbinafin

Lamisil © (Sandoz).

Chỉ định: nấm móng chân hay tay, bệnh nấm ở da ráp, dày sừng da ở lòng bàn chân, bệnh nấm Candida da.

Liều dùng: theo đường uống 250 mg/ngày dùng 1 lần.

Kem bôi tại chỗ.

Các thuốc chống nấm phụ khoa

Thuốc chống nấm da