Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1. Mục lục

   • Đĩa đệm cột sống cổ.
   • Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm.
   • Lâm sàng
   • Các hình thức thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
   • Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
   • Chẩn đoán.
   • Điều trị.

   Đĩa đệm cột sống cổ.

• Đĩa đệm cột sống cổ là bộ phận chính để liên kết các đốt sống. Đĩa đệm được cấu tạo bởi: nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn.

• Nhân nhầy nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 trước (nằm ở phía trước hơn so với đoạn thắt lưng).
• Vòng sợi: ở phía sau cũng dày hơn phía trước do đó hạn chế lồi hoặc thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) vào ống sống.
• Mân sụn: thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan với đĩa đệm. Mâm sụn gắn chặt vào tấm cùng của thân đốt sống bằng một lớp canxi có nhiều lỗ nhỏ có tác dụng dinh dưỡng cho đĩa đệm (theo kiểu khuếch tán) và bảo vệ xương khỏi bị nhân nhầy ép vào, bảo vệ đĩa đệm khỏi bị nhiễm khuẩn từ xương đi tới.

Đĩa đệm bình thường không hiện hình trên phim X quang thường (trừ khi bị vôi hoá).

Chiều cao đĩa đệm được xác định bằng khoảng cách giữa hai thân đốt sống.

Bình thường tỷ lệ chiều cao đĩa đệm so với thân đốt sống là 1/6 – 1/4.

Nhân nhầy có sự di chuyển khi cột sống cử động. Trong động tác gấp người, nhân nhầy chuyển động về phía sau, đĩa đệm hẹp lại ở phía trước. Trong tư thế nghiêng phải, nghiêng trái, đĩa đệm cũng di chuyển theo hướng ngược lại. Biến đổi trên đây xảy ra trên toàn bộ đoạn cột sống có tham gia động tác. Trường hợp thoát vị đĩa đệm, có thể thấy khe đĩa đệm có “góc mở chọn lọc” ở một vị trí nhất định (trong khi các khe đĩa đệm khép lại thì đĩa đệm bị thoát vị lại có góc mở).

* Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm rất nghèo nàn.

• Thần kinh: đĩa đệm được các nhánh màng tuỷ (ramus meningeus) phân bố cảm giác (do Luschka phát hiện năm 1850) và được gọi là dây thần kinh quặt ngược Luschka. Nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây thần kinh tuỷ sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và những lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao cảm.

Những thành phần có phân bố thần kinh cảm giác chịu kích thích cơ học là dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống và bản thân dây thần kinh tủy sống.

• Mạch máu của đĩa đệm: chủ yếu có ở xung quanh vòng sợi (trong nhân nhầy không có mạch máu). Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuếch tán (theo Schmorl, 1932), các chất liệu chuyển hoá được chuyển từ khoang tuỷ của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn để bảo đảm dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống.

Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng mạch máu tới lúc 2 tuổi sau đó các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi khi con người chuyển sang hoạt động ở tư thế đứng thẳng. Do nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm.

2. Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm.

Về cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ/CSC) có thể khái quát như sau:

+ Đĩa đệm bị thoái hoá do hai quá trình:

• Quá trình thoái hoá sinh học (THSH) theo tuổi (lão hoá) và do đĩa đệm CSC phải chịu áp lực trọng tải của đầu.
• Thoái hoá bệnh lý (THBL) do nhiều yếu tố bệnh lý: yếu tố cơ học (CH), miễn dịch (MD), chuyển hoá (C/H), di truyền (DT).

Quá trình thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh lý của đĩa đệm đan xen nhau (khó phân biệt), gây nên thoái hoá hỗn hợp đĩa đệm (thoái hoá nhân nhầy), nứt rách vòng sợi gây thoát vị nhân nhầy qua chỗ nứt của vòng sợi (gọi là thoát vị đĩa đệm – hernie discal).

+ Khởi phát của Thoát vị đĩa đệm có thể từ từ trên cơ sở đĩa đệm đã bị thoái hoá (thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh lý) hoặc Thoát vị đĩa đệm khởi phát sau một chấn thương gấp quá mức CSC do chấn thương.

Một số ít trường hợp Thoát vị đĩa đệm/CSC xảy ra ở đĩa đệm bình thường (chưa bị thoái hoá) do một chấn thương CSC bị gấp quá mức, mạnh và đột ngột.

3. Lâm sàng

Khởi phát:

• 85% khởi phát từ từ, chủ yếu là đau mỏi, hạn chế vận động cột sống cổ, đau đĩa đệm; đau thường xuyên (60% trường hợp), đau sau khi ngủ dậy (30% trường hợp). Biểu hiện lâm sàng thành từng đợt.

• 15% khởi phát đột ngột sau chấn thương gấp cột sống cổ quá mức.
• Tuỳ thuộc vào vị trí và giai đoạn Thoát vị đĩa đệm/CSC mà triệu chứng lâm sàng hoặc riêng lẻ, hoặc phối hợp thành các hội chứng. Trường hợp Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng hoặc có thoái hoá cột sống cổ nặng có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. Nguồn gốc các triệu chứng lâm sàng của Thoát vị đĩa đệm/CSC là do: rễ thần kinh cổ bị chèn ép cơ học do Thoát vị đĩa đệm, do ứ trệ tĩnh mạch và phù nề rễ thần kinh

Tuỷ bị chèn ép mạn tính. Triệu chứng của thoái hoá cột sống cổ: do gai xương chèn ép động mạch đốt sống và đám rối thần kinh giao cảm quanh động mạch đốt sống gây nên hội chứng giao cảm cổ sau hoặc chèn ép các nhánh giao cảm của hạch sao gây nên đau vùng trước tim, cơn đau thắt ngực.

• Bệnh thường phát triển theo hai thời kỳ. Thời kỳ đầu biểu hiện bằng hội chứng cột sống cổ. Thời kỳ sau ngoài hội chứng cột sống cổ, có thêm hội chứng rễ và/hoặc bệnh lý tuỷ cổ.

+ Đau cổ cục bộ.

• Hội chứng cột sống cổ:

Gặp ở 100% trường hợp Thoát vị đĩa đệm/CSC:

• Triệu chứng chủ quan:

• Đau xuất hiện sớm và thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh:

Đau cột sống có thể là đau từ đĩa đệm, khớp đốt sống, gân, cơ, dây chằng dọc sau, đau từ màng xương do kích thích vào nhánh màng tuỷ (nhánh thần kinh quặt ngược).

Đau từ đĩa đệm (đau do mất tải trọng) là do đĩa đệm (đã bị thoái hoá) tăng hấp thu dịch thể sẽ bị chứa căng nước, phình lên, chèn vào dây chằng dọc sau (rất nhạy cảm với đau), nhưng khi ngồi dậy và vận động cột sống cổ, sự cân bằng áp lực sẽ nhanh chóng được hồi phục lại, các biểu hiện đau sẽ mất đi.

• Đau khu trú ở vùng gáy lan lên chẩm hoặc xuống
• Tính chất đau: đau rát, đau nông ở vùng do rễ thần kinh cổ chi phối (neuralgia) hoặc đau sâu trong cơ (myalgia) vai, gáy.
• Đau tăng khi vận động cột sống cổ.
• “Đau cổ cục bộ” gồm:
• Đau vùng gáy cấp tính hay vẹo cổ cấp (torticolis):

. Khởi phát sau lao động nặng, bị lạnh.

. Đau vùng gáy một bên, đau lan lên chẩm, đầu có thể ngoẹo về một bên không quay được, thường khỏi sau vài ngày, dễ tái phát.

• Đau vùng gáy mạn tính:

. Đau âm ỉ khi tăng, khi giảm, lan ít.

. Hạn chế vận động cột sống cổ khi gấp, duỗi, nghiêng, xoay, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ.

• Triệu chứng khách quan:

• Có điểm đau cột sống (khi ấn mỏm gai cột sống cổ).
• Có điểm đau cạnh sống.
• Co cứng cơ cạnh sống.
• Có tư thế chống đau: nghiêng đầu về một bên đau, vai bên đau nâng cao hơn bên là
• Đau tăng lên khi vừa ấn đầu bệnh nhân xuống vừa gấp, duỗi, nghiêng, xoay cổ. Nghiệm pháp Schpurling: vừa quay vừa ấn đầu xuống: đau tăng lên.
• Tầm hoạt động của cột sống cổ bị hạn chế (rõ nhất là ở giai đoạn đầu hoặc đợt tái phát). Tầm hoạt động cột sống cổ người Việt Nam bình thường là: gấp 520, duỗi 650, nghiêng 510, xoay 750 (đo theo thước của Hồ Hữu Lương).

• Hội chứng rễ thần kinh cổ:

Gặp ở 100% trường hợp Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

+ Đau kiểu rễ.

• Triệu chứng chủ quan:

• Đau rễ thần kinh cổ thường xuất hiện từ từ (85%) trường hợp (khác với Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thường xuất hiện đột ngột sau chấn thương, mang vác nặng).
• Đau vùng gáy lan theo giải phân bố cảm giác rễ thần kinh cổ (xem khám lâm sàng hệ thần kinh – Nhà xuất bản y học 2001 – trang 101, hình 4 và 5.5). Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng vai – gáy hoặc hội chứng cổ-vai-cánh tay.

Triệu chứng thường gặp ở một bên (65%). Gặp nhiều nhất là thương tổn rễ C7 (35%), C6 (25%), C5 (10%), C8 (5%).

Thường gặp thương tổn một rễ, ít trường hợp thương tổn nhiều rễ (C4, C5, C6, C7…) giống như biểu hiện thương tổn đám rối thần kinh cánh tay.

+ Có cảm giác tê bì ở vùng rễ thần kinh cổ bị thương tổn chi phối cảm giác, rõ nhất là tê bì ở bàn tay, ngón tay.

* Triệu chứng cảm giác:

• Triệu chứng khách quan:

• Điểm đau cạnh sống tương ứng với các rễ thần kinh bị thương tổn.
• Dấu hiệu chuông bấm: ấn vào điểm cạnh sống, đau lan theo rễ thần kinh bị thương tổn do Thoát vị đĩa đệm.
• Một vài nghiệm pháp:

. Nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ở tư thế ngồi ngay ngắn, đầu nghiêng, ưỡn, xoay về bên bệnh đồng thời ấn đầu xuống theo trục cột cột cổ: đau ở điểm cạnh sống tương ứng với rễ thần kinh bị thương tổn, đau có thể lan theo rễ thần kinh (nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ dương tính (+)) (do rễ thần kinh bị ép trong lỗ tiếp hợp khi nghiêng, ưỡn, xoay cột sống cổ, các lỗ tiếp hợp hẹp lại) và do đĩa đệm bị đè ép làm tăng sự lồi của đĩa đệm sẽ tăng ép rễ thần kinh.

. Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ

Đẩy đầu bệnh nhân theo hướng nghiêng – gấp – xoay về bên lành và giữ cố định vai bên bệnh: sẽ đau dọc theo rễ bị thương tổn (nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ dương tính).

Gấp cổ cho cằm chạm xương ức: sẽ đau dọc theo rễ bị thương tổn, rõ nhất là khi Thoát vị đĩa đệm ở đoạn cột sống cổ dưới (nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ dương tính +), bình thường trong tư thế gấp cổ, tuỷ sẽ bị kéo dài lên trên, các rễ thần kinh cũng bị kéo dài, các rễ thần kinh cổ dưới bị căng nhiều hơn.

• Triệu chứng vận động: liệt ngoại vi chi trên: bại một số cơ ở cánh tay, ngón tay, không giơ tay lên cao được; có thể kèm theo hiện tượng giật bó cơ khi cơ đã bị teo rõ; trường hợp bệnh kéo dài nhiều năm sẽ teo cơ bàn tay kiểu Aran – Duchènne.
• Giảm phản xạ gân xương do rễ thần kinh chi phối bị thương tổn.
  • Triệu chứng định khu thương tổn rễ thần kinh cổ:

Bảng: Triệu chứng định khu thương tổn rễ thần kinh cổ:

Hội chứng tuỷ cổ:

Do chèn ép tuỷ lâu ngày đôi khi tới hàng chục năm. Biểu hiện lâm sàng chèn ép tuỷ cổ ở các mức độ khác nhau:

• Tăng trương lực cơ chi dưới, đi bộ khó khăn, đặc biệt có cảm giác bó ở bắp chân khi đi bộ.
• Yếu hai chi dưới.
• Rối loạn cảm giác ở hai
• Tăng phản xạ gân xương hai chi dưới, giảm phản xạ gân xương chi trên hoặc tăng phản xạ gân xương tứ
• Một số trường hợp có rối loạn cơ thắt (mót đái không nhịn được, đái dầm cách hồi).

Các triệu chứng này có thể được hồi phục nhưng sau một thời gian lại xuất hiện trở lại nhưng ở mức độ nặng hơn.

4. Các hình thức thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Thường gặp Thoát vị đĩa đệm giữa – bên: hay gặp nhất (khoảng 50%), biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng kết hợp rễ – tuỷ.

• Thoát vị bên: triệu chứng rễ là chính.

– Thoát vị đường giữa: có thể ép vào động mạch tuỷ sống trước gây nên thiếu máu tủy và bại tứ chi.

5. Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Đĩa đệm C2 – C3: 5%.

Đĩa đệm C3 – C4: 3%.

Đĩa đệm C4 – C5: 6%.

Đĩa đệm C5 – C6: 25%.

Đĩa đệm C6 – C7: 35%.

Đĩa đệm C7 – D1: 5%.

Thoát vị đĩa đệm nhiều tầng: 21%.

6. Chẩn đoán.

• Chẩn đoán lâm sàng:

* Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ:

+ Khởi phát sau một chấn thương gấp mạnh cột sống cổ hoặc đau có tính chất cơ học.

+ Hội chứng cột sống cổ.

+ Hội chứng rễ thần kinh – cổ.

+ Hội chứng tuỷ cổ.

* Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán sớm Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Chẩn đoán Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ khi có 4 trong 5 triệu chứng sau:

+ Khởi phát đột ngột sau một chấn thương gấp mạnh cột sống cổ.

+ Vẹo cột sống cổ.

+ Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ (+).

+ Đi bộ khó khăn, có cảm giác bó bắp chân khi đi bộ.

+ Đau có tính chất cơ học.

• Chẩn đoán quyết định:

Ngoài chẩn đoán lâm sàng, chụp X quang cột sống cổ tư thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4 sẽ thấy hình thoái hoá cột sống cổ: gai xương, hẹp khe gian đốt hoặc hẹp lỗ tiếp hợp.

Chụp tuỷ cản quang, chụp CT. scanner cột sống cổ, chụp MRI sẽ giúp chẩn đoán bệnh một cách chính xác.

7. Điều trị.

• Điều trị bảo tồn:

• Chế độ bất động (immobilisation): 5 – 7 ngày đầu đối với những trường hợp cấp tính.
• Chế độ nghỉ ngơi một phần: tránh những động tác làm bệnh nặng thêm, tăng cường nằm nghỉ tại giường khi đau nhiều.
• Bất động cột sống cổ bằng đai cổ (neck collar) hoặc đai quấn để cố định cổ trong tư thế sinh lý. Dùng đai cổ kéo dài phải kết hợp điều trị và tập luyện để tránh tình trạng phụ thuộc vào đai cổ và giảm trương lực cơ cổ.
• Thuốc giảm đau, chống viêm.
• Thuốc chống viêm steroid và không
• Thuốc giãn cơ.
• Vitamin nhóm B liều cao.
• Phóng bế tại chỗ và cơ thang trước làm giảm co cứng cơ do đau và chống phù nề rễ thần
• Vật lý trị liệu: tia hồng ngoại, điện phân, điện xung, tắm nóng tác dụng làm giảm co cứng cơ, giảm phù nề rễ thần kinh, thay đổi vận mạch ở rễ tuỷ.
• Xoa bóp bằng
• Kéo giãn cột sống cổ.

Điều trị phẫu thuật:

• Chỉ định phẫu thuật:

+ Điều trị bảo tồn ở cơ sở có trình độ chuyên môn cao, kỹ thuật điều trị tốt, có kinh nghiệm mà không có kết quả, bệnh có xu hướng tăng lên.

+ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ – tuỷ.

• Các phương pháp phẫu thuật:

+ Mổ đường sau: cắt cả cung hoặc nửa cung sau vào lấy bỏ đĩa đệm.

+ Mổ đường trước – bên cổ (lấy bỏ đĩa đệm bằng hai cách):

• Rạch da vùng gian đốt tương ứng với vùng Thoát vị đĩa đệm, vén cơ vùng cổ bên ra ngoài, khí quản và thực quản vào Sau khi xác định đúng vị trí vùng gian đốt, dùng khoan đặc biệt khoan cả xương và phần vòng sợi cho tới đĩa đệm. Sau khi lấy hết tổ chức đĩa đệm, dùng xương mào chậu chám vào phần khuyết xương đó.

• Vi phẫu: rạch vùng gian đốt nhỏ hơn 1cm2. Dùng microcuret và rongeur lấy hết tổ chức đĩa đệm, không cần tạo hình xương cột sống, tránh được các biến chứng do kết ghép xương.