- MỤC ĐÍCH
Quản lý, theo dõi lâu dài để kiểm soát được quá trình tiến triển tiếp tục của bệnh glôcôm, bảo vệ được chức năng thị giác cho người bệnh.
- ĐỐI TƯỢNG
– Các đối tượng có các yếu tố nguy cơ cao sau khi đã được kiểm tra chuyên khoa mắt, chưa loại trừ được bệnh glôcôm, cần theo dõi định kỳ tiếp tục theo lịch hẹn của y tế cơ sở xã hoặc bác sĩ chuyên khoa.
– Người bệnh glôcôm đang theo dõi, điều trị nội khoa bằng thuốc hạ nhãn áp.
– Người bệnh glôcôm đã trải qua đợt điều trị nội khoa, phẫu thuật ở tuyến y tế chuyên khoa mắt.
– Đặc biệt lưu ý tại tuyến y tế cơ sở đối với người bệnh glôcôm sức khỏe yếu, neo đơn, hoàn cảnh kinh tế khó khăn không có điều kiện đi lại thăm khám định kỳ tại các tuyến chuyên khoa.
- CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN
3.1. Nhân lực
Các bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa mắt của các cơ sở chăm sóc mắt tuyến quận/huyện, tỉnh được tập huấn về phương pháp theo dõi và quản lý bệnh nhân glôcôm.
Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa cán bộ chăm sóc mắt tuyến điều trị các cấp với cán bộ chuyên trách mắt của Trung tâm y tế và các trạm y tế xã, y tế thôn bản.
3.2. Địa điểm
3.2.1. Tuyến y tế cơ sở ( Trạm y tế xã)
Có thể tổ chức quản lý người bệnh glôcôm dưới sự chỉ đạo của Trung tâm y tế huyện và tuyến y tế chuyên khoa cao hơn.
Lập danh sách người bệnh glôcôm, theo dõi quá trình điều trị của người bệnh, nhắc nhở người bệnh đi kiểm tra mắt định kỳ theo lịch hẹn của bác sĩ chuyên khoa.
Tư vấn, tuyên truyền cách chăm sóc, phòng chống mù loà do bệnh glôcôm trên địa bàn quản lý.
Khi cần điều trị thì gửi người bệnh tới tuyến điều trị (Bệnh viện huyện).
3.2.2. Các cơ sở chăm sóc mắt tuyến quận/huyện, tỉnh, trung ương
Tổ chức quản lý, khám định kỳ, theo dõi người bệnh glôcôm đến khi tình trạng bệnh ổn định sẽ chuyển tuyến y tế cơ sở quản lý, theo dõi tiếp tục.
3.3. Dụng cụ, trang thiết bị
Các trạm y tế xã
– Bảng đo thị lực.
– Đèn pin
– Nếu có cán bộ đã được đào tạo biết sử dụng, có thể trang bị thêm bộ dụng cụ đo nhãn áp Maclakov.
Các cơ sở chuyên khoa mắt
Các thiết bị phục vụ cho khám phát hiện glôcôm như bảng đo thị lực, dụng cụ đo nhãn áp, máy soi đáy mắt, sinh hiển vi khám bệnh, kính soi góc tiền phòng, máy đo thị trường ( nếu có điều kiện).
Ở cơ sở chưm sóc mắt tuyến tỉnh, thành: nếu có điều kiện cần trang bị các thiết bị chẩn đoán hình ảnh: máy đo chiều dày giác mạc, máy chụp ảnh đĩa thị giác, máy chụp cắt lớp đĩa thị-võng mạc….
3.4. Hồ sơ quản lý
3.4.1. Phiếu theo dõi ngoại trú người bệnh glôcôm
Mỗi người bệnh có một phiếu theo dõi ngoại trú với đầy đủ các thông tin cá nhân (họ, tên, tuổi, địa chỉ ….), tiền sử, bệnh sử các bệnh về mắt và toàn thân, các phương pháp đã và đang điều trị, kết quả khám về chức năng thị giác, các biến đổi thực thể của mắt ở các lần khám lại.
Phiếu theo dõi được lưu giữ tại phòng “Quản lý bệnh nhân glôcôm” ở cơ sở y tế chuyên khoa mắt và bộ phận quản lý glôcôm của trạm y tế xã, sắp xếp theo thứ tự A,B,C…tên người bệnh, ngày hẹn khám lại.
3.4.2. Sổ quản lý người bệnh glôcôm
Ghi danh sách người bệnh glôcôm trong địa bàn cơ sở.
3.4.3. Sổ ghi chép tình hình người bệnh khám lại
Thời gian khám.
Tình trạng thị lực, nhãn áp, đĩa thị giác, thị trường.
Phương pháp đã điều trị, đang điều trị.
Chế độ điều trị tiếp theo.
Lịch hẹn kiểm tra lại của bác sĩ.
3.4.4. Sổ hẹn khám lại
Mỗi người bệnh có một quyển sổ hẹn khám lại giúp cho người bệnh nhớ ngày tới khám lần sau, đồng thời giúp cho Phòng quản lý bệnh nhân glôcôm đánh giá được người bệnh có thực hiện đúng yêu cầu quản lý hay không.
3.4.5. Lịch hẹn khám lại
Do bộ phận quản lý người bệnh thiết lập.
Ghi số hồ sơ hoặc họ tên những người bệnh được hẹn tới khám lại vào những ngày đã ấn định sẵn. Đến ngày hẹn, điều dưỡng lấy sẵn các hồ sơ chờ người bệnh tới cho bác sĩ khám. Nếu người bệnh không tới, chờ vài ngày sau đó không thấy thì gửi thư hoặc điện thoại nhắc người bệnh tới kiểm tra lại vào một ngày gần nhất.
Lịch hẹn sẽ giúp cho việc quản lý chặt chẽ người bệnh.
- PHƯƠNG THỨC LÀM VIỆC
Ngày khám lại: ấn định vào 1-2 ngày của tuần để tập trung người và chuẩn bị hồ sơ chu đáo.
Những người bệnh đến khám và điều trị lần đầu tiên hoặc những người bệnh đã được quản lý nay bị cơn tăng nhãn áp, giảm thị lực phải được nhận khám ngay.
Số người hẹn tới khám lại mỗi lần tuỳ theo khả năng xử trí của từng phòng Quản lý người bệnh glôcôm.
Thời gian hẹn người bệnh khám lại tuỳ thuộc bệnh trạng, mức độ điều chỉnh nhãn áp, sự tiến triển của bệnh.
Người bệnh cần đi khám kiểm tra lại ngay khi có xuất hiện các triệu chứng của bệnh như đau đỏ, nhức, nhìn mờ như qua màn sương mù, cảm giác căng tức mắt.
Người bệnh điều trị nội khoa bằng thuốc cần hẹn theo thời lượng của thuốc để đảm bảo điều trị không bị ngừng vì hết thuốc.
Người bệnh có nguy cơ cao mất chức năng thị giác, nhãn áp giao động, điều chỉnh không ổn định, nghi ngờ bệnh tiếp tục tiến triển: hẹn khám định kỳ 1 tháng 1 lần.
Người bệnh có nhãn áp điều chỉnh ổn định sau mổ: hẹn khám 3 tháng / 1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng /1 lần.
Đối với những đối tượng nghi ngờ có bệnh glôcôm: nếu kết quả khám xét, thử nghiệm âm tính thì hẹn tới khám lại, tiến hành thử nghiệm lại khoảng nửa năm một lần. Chú ý đề phòng xảy ra kết quả dương tính chậm sau thử nghiệm.
Sau 2 năm liền bệnh glôcôm không được xác định thì ngừng quản lý nhưng phải căn dặn đối tượng đó đi khám lại bất kỳ lúc nào khi có những dấu hiệu của glôcôm.
- Đánh giá sự tiến triển của bệnh glôcôm
Bệnh được coi là tiếp tục tiến triển nếu có một trong các biểu hiện sau:
Nhãn áp
Nhãn áp không điều chỉnh khi khám định kỳ
Nhãn áp dao động giữa các lần khám ≥ 5 mmHg ( NA kế Maclakov).
Tuy nhiên NA có thể cao ngoài giờ khám bệnh và gây những biến đổi tiếp tục ở đĩa thị, thị lực và thị trường.
Đĩa thị giác
Dựa vào kết quả soi đáy mắt trong mỗi lần khám lại.
Chẩn đoán hình ảnh chụp đĩa thị giác, kết quả OCT, HRT đĩa thị giác và lớp sợi thần kinh võng mạc 6 tháng một lần.
Những ca nặng, nhãn áp điều chỉnh không ổn định, nghi ngờ bệnh tiến triển xấu đi thì phải kiểm tra sớm hơn.
Các chỉ số theo dõi bao gồm:
+ Đĩa thị giác, tỷ lệ L/Đ (trục đứng): lõm đĩa rộng ra.
+ Tỷ lệ viền thần kinh/đĩa thị giác: giảm.
+ Bề dầy của các lớp sợi thần kinh quanh đĩa giảm (sự biến đổi có ý nghĩa nếu giảm > 20μm ): bệnh glôcôm vẫn tiếp tục tiến triển.
Thị trường
So sánh các lần làm thị trường dựa vào chương trình phân tích sự thay đổi và kết quả in ra tổng thể.
Thị trường động (Maggiore, Goldmann)
+ Đối với các giai đoạn sớm: thị trường thu hẹp thêm ≥ 10°.
+ Đối với các giai đoạn khác: thị trường thu hẹp thêm ≥ 5˚ – 10°.
+ Đối với giai đoạn muộn, thị trường hình ống (10˚ cách điểm định thị): thị trường thu hẹp thêm 2˚ – 3˚.
+ Ám điểm mở rộng thêm ≥ 5˚. Xuất hiện ám điểm mới có độ rộng ≥ 5˚.
Thị trường Humphrey
Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ tiến triển tổn thương trên thị trường dựa trên kết quả của 2 lần làm thị trường liên tiếp thấy:
+ Xuất hiện điểm tổn hại mới (trên 1 vùng trước đó không có tổn thương).
+ Tăng mức độ tổn hại ở vùng tổn thương đã có trước đó.
+ Ám điểm rộng ra, tăng số điểm tổn hại.
+ Mất lan tỏa: không do ảnh hưởng của đục thể thủy tinh ở trung tâm hoặc do kích thước đồng tử.