Thấp khớp cấp tính

Tên khác: sốt bệnh thấp, bệnh Bouillaud.

Định nghĩa

Bệnh viêm xảy ra ở những đối tượng trẻ tuổi, có nguyên nhân là do nhiễm liên cầu khuẩn, và có đặc điểm là viêm nhiều khớp cấp tính, có sốt, kèm theo hoặc tiếp sau bởi viêm tim do thấp và từ đó đê lại những di chứng có thể rất nặng.

Căn nguyên

Nguồn gốc của bệnh hầu như bao giờ cũng là do nhiễm liên cầu khuẩn ở các đường hô hấp trên (thường là viêm amidan), hoặc ở da tuy hiếm hơn (bệnh chốc lở). Liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A là tác nhân hay gặp nhất. Tiếp sau nhiễm liên cầu khuẩn là một thời kỳ tiềm tàng từ 2 đến 3 tuần, trong thời kỳ này đã có thể phát hiện được kháng thể kháng liên cầu khuẩn trong máu của đối tượng.

Dịch tễ học: có một số yếu tố thuận lợi đóng vai trò cả trong nhiễm liên cầu khuẩn, lẫn trong tiềm năng phát triển bệnh thấp khớp cấp sau nhiễm khuẩn. Đó là: tuổi còn trẻ CG­IS tuổi), những yếu tố di truyền (tỷ lệ mắc bệnh cao thấy ở trong một số gia đình hoặc nhóm dân tộc), những yếu tố xã hội-kinh tế (tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở trong những tầng lớp nghèo khó), có dịch liên cầu khuẩn trong trường học, trong các quần thể đi nghỉ hè hoặc trong quân đội. Bệnh hay gặp hơn ở những nước đang phát triển, và hiếm thấy ở những nước công nghiệp nhờ điều trị những trường hợp nhiễm liên cầu khuẩn bằng thuốc kháng sinh.

Giải phẫu bệnh

• Khớp xương:màng (bao) hoạt dịch bị sung huyết, phù nề, thâm nhiễm mới đầu bởi bạch cầu hạt rồi sau đó bởi tương bào và lympho bào. Các tổn thương này hết đi không bị xơ hoá. Không có màng’ rỉ viêm khớp (pannus), không có tổn thương khớp. Hoạt dịch (dịch khớp) thuộc typ dịch rỉ viêm, vô khuẩn. Những mô tế bào cạnh khớp ít nhiều cũng bị sung huyết và phù nề.
• Cơ tim:bệnh thấp khớp cấp làm tổn thương mô liên kết kẽ (mô liên kết nằm xen kẽ giữa các bó cơ tim) và gây ra hoặc viêm cơ tim mô kẽ lan toả, hoặc viêm cơ tim mô kẽ khu trú, đặc hiệu bởi những nốt Aschoffcòn gọi là u hạt bệnh thấp. Tiếp sau thời kỳ khởi đầu thoái hoá dạng sợi huyết, là thời kỳ u hạt với sự xuất hiện của những lympho bào và những tế bào có nhân to chưa rõ nguồn gốc (gọi là tế bào Aschoff).Quá trình bệnh lý ở cơ tim này khi kết thúc thì để lại sẹo xơ. Những tổn thương hay khu trú nhất là ở gần nội tâm mạc (màng lót thành của các buồng tim).
• Nội tâm mạc:các van tim bị viêm, nhất là van hai lá và van động mạch chủ, với những hiện tượng tăng sinh mạch máu, phù nề, có những cục sợi huyết (fibrin) và dạng sợi huyết (gọi là viêm nội tâm mạc sùi). Các tổn thương thành sẹo đều kèm theo xơ hoá, và dày các van và các thừng van (tạo nên các tật van tim).Cũng có thể gặp trường hợp viêm nội tâm mạc thành, thường chỉ khu trú ở tâm thất trái.
• Ngoai tâm mạc(màng ngoài tim): có thể bị viêm ngoại tâm mạc thanh dịch-sợi huyết và tràn dịch mànạ ngoài tim. Đôi khi sau viêm để lại những mảng và sẹo dính.
• Da:có những nốt (cục) dưới da Meynetthường gắn liền với những cấu trúc quanh khớp ở những khớp bị viêm. Các nốt (cục) này cấu tạo bởi một ổ hoại tử ở trung tâm bao quanh bởi những bạch cầu hạt.
• Phổi: đôi khi xảy ra viêm phế nang sợi huyết.
• Các động mạch: có những tổn thương viêm động mạch hoại tử ở những động mạch nhỏ và ở động mạch vành, động mạch phổi, động mạch trong các cơ, trong các nhân xám trung ương hoặc nhân xám ở nền não (gây ra chứng múa giật cấp tính).

Triệu chứng

Bệnh hay xuất hiện nhất là từ 5 đến 15 tuổi. Hãn hữu có trường hợp bị bệnh trước 3 tuổi và sau 30 tuổi. Nhiều bệnh van tim ở người lớn là di chứng của bệnh thấp khớp cấp.

BỆNH SỬ: khi hỏi bệnh người ta thường phát hiện được là khoảng 2 hoặc 3 tuần trước, bệnh nhân đã bị viêm amidan, đôi khi viêm tai hoặc viêm xoang.

KHỞI PHÁT: ít nhiều dữ dội với sốt cao 38-39°C, kèm theo rét run và đau mình mảy. Bệnh nhi thường nhợt nhạt, tuy không bị thiếu máu, chán ăn và ra mồ hôi nhiều.

BIỂU HIỆN Ở KHỚP: viêm đa khớp cấp tính, thay đổi từ khớp này sang khớp khác, thoáng qua (hết viêm nhanh). Triệu chứng đau khớp kèm theo những dấu hiệu khách quan, đặc biệt là sưng, đỏ, hạn chế động tác. Bệnh thường hay xảy ra nhiều hơn ở khớp gối, khớp cổ tay, khớp cổ chân, khớp vai và khớp khuỷu, đôi khi cả những khớp nhỏ hơn. Viêm khớp xảy ra nhanh chóng và thuyên giảm trong vòng 5-6 ngày, để rồi lại xuất hiện ở khớp khác, sự thay đổi khớp bị viêm là một đặc tính quan trọng của bệnh thấp khớp cấp, và viêm khớp cấp như vậy khi khỏi không hề để lại di chứng ở khớp.

BIỂU HIỆN Ở TIM (xem: bệnh thấp tim): những tổn thương ở tim là nguy cơ chính của bệnh thấp khớp cấp, và xảy ra trong một nửa số trường hợp, di chứng có thể chỉ đơn độc. Viêm cơ tim do thấp thường bắt đầu một tuần sau khi sốt và viêm đa khớp xuất hiện. Diễn biến có thể nhanh chóng tới suy tim hoặc quá trình viêm diễn biến âm ỉ tới biến dạng van tim vĩnh viễn (bệnh van tim). Viêm ngoại tâm mạc thấy trong 10% số trường hợp.

NHỮNG BIỂU HIỆN KHÁC:

• Các nối (cục) Meynet:là các nốt nằm dưới da, kích thước bằng hạt đậu, thường thấy ở mặt duỗi của các khớp xương lớn, mật độ rắn, chắc, ít đau và tan nhanh.
• Ban đỏ: thuộc typ hình vành khăn hoặc có dìa, với những mảng màu đồng, hình tròn, bao quanh bởi một vùng dìa màu đỏ.
• Chứng múa giật cấp tính Sydenham:tính từ mốc nhiễm liên cầu khuẩn, thì múa giật cấp tính xuất hiện muộn hơn so với viêm đa khớp.
• Đau bụng: hay gặp ở trẻ em (với gan to hoặc viêm phúc mạc do thấp). Hiếm thấy viêm màng phổi hoặc viêm dây thần kinh, hoặc viêm thận.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Tốc độ máu lắng tăng, thường có tăng bạch cầu, protein c phản ứng tăng, protein niệu và đái máu vi thể.
• Tìm liên cầu khuẩn tan huyết beta thuộc nhóm A trong bệnh phẩm họng.
• Kháng thể kháng liên cầu khuẩn: kháng streptolysin (ASLO) là kháng thể có ý nghĩa nhất. Người ta còn định lượng những kháng thể  kháng streptodornase (ADB), kháng streptokinase (ASK),    kháng hyalurodinase. Những kháng thể này chỉ có ý nghĩa khi hiệu giá tăng lên. Nếu hiệu giá cao nhưng không thay đổi thì đó là dấu hiệu của nhiễm khuẩn đã cũ; sử dụng thuốc kháng sinh và chống viêm làm giảm hiệu giá của các kháng thể.

Xét nghiệm bổ sung: trên điện tâm đồ thấy khoảng cách P-R kéo dài. Đôi khi thấy các biến đổi điện tâm đồ biểu hiện của bệnh van tim.

Chẩn đoán dựa vào những đặc điểm sau

• Viêm đa khớp thoáng qua (khỏi nhanh), nhưng chuyển từ khớp này tới khớp khác.
• Xuất hiện tiếng thổi ở tim, tim giãn rộng, bloc nhĩ-thất.
• Có thể có múa giật cấp tính, nốt (cục) dưới da, ban đỏ.
• Hỏi bệnh thấy có bệnh sử nhiễm liên cầu khuẩn từ 2 hoặc 3 tuần trước.

Chẩn đoán phân biệt với những bệnh: viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh huyết thanh (có thể có biểu hiện ở nhiều khớp và ở da), bệnh Still-Chauffard, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, bệnh lao phổi, lupus ban đỏ rải rác, phản ứng với thuốc, bệnh bạch cầu không tăng bạch cầu, bệnh tim bẩm sinh, trường hợp bụng cấp tính.

Tiên lượng

Nếu không có biến chứng tim, thì mọi biểu hiện sẽ thuyên giảm tự phát. Tỷ lệ tử vong tức thời là 1-2%, chủ yếu là do “viêm tim cực nhanh”. Trong 20% .số trường hợp có đợt thấp khớp cấp tái phát sau 5 năm. Nếu có các dấu hiệu bệnh hoạt động dai dẳng (cơn bệnh thấp kéo dài), tim bị giãn nhiều và viêm ngoại tâm mạc kéo dài thì tiên lượng dè dặt. Có 80% số trẻ em bị bệnh thấp khớp cấp sống sót tới tuổi trưởng thành, nhưng có 30% bị di chứng van tim, thường là kết hợp hẹp và hở van hai lá (van mũ ni).

Điều trị

CÁC BIỆN PHÁP TOÀN THÂN: nằm nghỉ hoàn toàn trên giường bệnh trong suốt thời gian có đợt cấp tính là điều rất quan trọng. Thời gian nằm nghỉ này thay đổi từ hai tuần đối với viêm nhiều khớp đơn thuần tới ba tháng nếu có viêm tim nặng. Bệnh nhân chỉ được dậy và vận động khi:

• Thân nhiệt bình thường tuy không cần dùng thuốc.
• Mạch đếm lúc nghỉ dưới 100/phút ở người trưởng thành.
• Tốc độ máu lắng và protein c phản ứng đã trở lại bình thường.
• Bóng mờ của tim không tăng khi bệnh nhân đứng dậy (khám X quang).
• Điện tâm đồ trở lại bình thường hoặc ổn định.

PENICILLIN:  benzylpenicillin (penicillin G) 1 triệu đơn vị / ngày trong 10 ngày, tiêm bắp, sau đó dùng benzathin benzylpenicillin.

CORTICOID: được chỉ định trong trường hợp viêm cơ tim như một biện pháp điều trị hàng đầu hoặc trong trường hợp dùng acid acetylsalicylic không kết quả. Tuy nhiên, corticoid không bảo vệ được van tim khỏi bị biến chứng, ở người lớn, cho dùng prednison 1-1,5 mg/kg mỗi ngày, cho tới khi hết các triệu chứng cấp tính và tốc độ máu lắng trở lại bình thường, rồi giảm dần liều lượng và xen kẽ bằng aspirin.

ACID ACETYLSALICYLIC: sử dụng với liều 2-4 g mỗi ngày cho người lớn; salicylat natri có chống chỉ định trong trường hợp suy tim vì sẽ gây quá tải natri.

Điều trị các biến chứng tim, xem: bệnh thấp tim.

Phòng bệnh

• Cách tốt nhất để phòng ngừa bệnh thấp khớp cấp là điều trị ngay (trong vòng 24 giờ) tất cả mọi trường hợp nhiễm liên cầu khuẩn (xem từ này), đặc biệt là những trường hợp viêm amidan, bằng penicillin  hoặc erythromycin.

• Những trẻ em và người lớn đã từng bị một hoặc nhiều đợt thấp khớp cấp phải được bảo vệ. Đối với trẻ em, người ta đề nghị phòng vệ ít nhất trong 10 năm kể từ đợt cấp tính cuối cùng, hoặc tới 18 năm (chỉ tiếp tục điều trị nếu có bệnh van tim). Đối với người lớn, phòng vệ trong vòng 5 năm sau đợt cấp tính cuối cùng. Không tiếp tục điều trị thêm nếu không có biến chứng bệnh tim, nhưng phải điều trị mọi trường hợp viêm amidan.
• Phòng bệnh tái phát: những thuốc sau đây được dùng để phòng ngừa bệnh thấp khớp cấp tái phát:

+ Penicillin: cứ 4 tuần tiêm bắp benzathin benzylpenicillin một liều 1,2 triệu đơn vị. Cho uống penicillin chỉ có tác dụng phòng ngừa một phần.

+ Erythromycin: trong trường hợp dị ứng với penicillin thì có thể sử dụng erythromycin với liều 250 mg, uống 4 lần mỗi ngày.