I. ĐẠI CƯƠNG
- Thận ứ nước là do tắc nghẽn bẩm sinh dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản, làm dãn nở hệ thống thu thập nước tiểu gây nguy cơ giảm chức năng thận, nhiễm trùng tiểu hay tạo sỏi về sau
- Tần suất chiếm khoảng 1/1.500, nam nhiều hơn nữ (65% ở nam), bên trái nhiều hơn phải (1,5/1), cả hai bên khoảng 5%
- Nguyên nhân:
+ Nội tại: thường gặp nhất và thường là bẩm sinh, có thể do hẹp khẩu kính khúc nối niệu quản – bể thận, fibromuscular polyps, nếp gấp niệu quản bẩm sinh hay đoạn mất nhu động (aperistaltis segment)
+ Ngoại lai: có thể do niệu quản bám vào bể thận ở vị trí cao làm cho khúc nối bị gập góc, viêm, khối u, bất thường mạch máu cực dưới
– Ngoài ra, đôi khi có hẹp niệu quản mắc phải do chấn thương, phẫu thuật hay do trào ngược bàng quang – niệu quản
II. LÂM SÀNG
- Phát hiện trước sanh dựa vào siêu âm tiền sản (thai tuần thứ 15).
- Sau sanh: phát hiện tình cờ trên siêu âm bụng tổng quát, biểu hiện khác nhau tuỳ theo tuổi
- Trẻ nhỏ: khối u bụng ở hố thận hay chiếm gần hết nửa ổ bụng, bề mặt u nhẵn, đều, không đau, kích thuớc không thay đối u ở bụng.
- Trẻ lớn: đau bụng, có thể kèm theo nôn, buồn nôn, nhiễm trùng tiểu, tiểu máu.
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Siêu âm
Để chẩn đoán (trước sinh và sau sinh) và theo dõi diễn tiến.
- Đánh giá độ dày chủ mô thận, đo đường kính trước sau của bể thận, đánh giá mức độ ứ nướ
- Phân biệt với các bệnh lý khác như dãn bể thận do trào ngược bàng quang – niệu quản, tắc khúc nối bàng quang – niệu quản, loạn sản thận.
2. UIV (chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh mạch)
- Chụp sau sinh 1 tháng.
- Cho biết chủ yếu về giải phẫu, các dấu hiệu chính: bài xuất thuốc cản quang chậm, dãn bể thận, đài thận, cản quang qua khúc nối chậm (>20 phút), không thấy niệu quản cùng bên.
- Chụp UIV trong cơn đau
- Thận câm trên UIV không có nghĩa là thận mất hoàn toàn chức năng
3. VCUG (chụp bàng quang – niệu đạo lúc tiểu)
Xét nghiệm thường quy vì 10% thận ứ nước do hẹp khúc nối bể thận – niệu quản phối hợp với trào ngược bàng quang – niệu quản.
4. Xạ hình thận với DTPA có test lasilix
- Đánh giá chức năng thận và tình trạng tắc nghẽn ở khúc nối
- Tiêm thuốc lợi tiểu sau khi tiêm chất phóng xạ 20 phút: 50% chất phóng xạ phải được đào thải qua khúc nối trong 10 phút. Nếu lâu hơn 20 phút thì nghĩ có tắc ở khúc nối
- Một số yếu tố làm sai lệch kết luận: chức năng thận kém (<20% độ lọc quản cầu), tình trạng thiếu nước trước khi làm xét nghiệm, tiêm thuốc lợi tiểu sớm trước khi phóng xạ bài tiết, trẻ sơ sinh dưới 2 tuần tuổi
- Bệnh nhân phải được uống nước 2 giờ trước và đặt thông tiểu trong thời gian xét nghiệm
IV. ĐIỀU TRỊ
- Điều trị bảo tồn
- Theo dõi trong năm đầu tiên sau sinh qua siêu âm.
- Không có triệu chứng (đau bụng, nhiễm trùng tiểu).
- Bể thận không tăng kích thước trong quá trình theo dõi.
- Chức năng tương đối mỗi thận ổn định hoặc cải thiện hơn trong quá trình theo dõi.
- Chỉ địnhphẫu thuật: khi có thay đổi chức năng.
- Thận ứ nước độ 3 trên siêu âm và có tắc nghẽn trên xạ hình hay chức năng giảm < 40%.
- Thận dãn nở có chức năng giảm
- Kích thước bể thận tăng trong quá trình theo dõi mặc dù chức năng ổn định
- Thận nước 2 bên kích thước vừa đến nặng
- Phương pháp:
+ Nguyên tắc:
- Cắt bỏ đoạn hẹp và tạo hình lại khúc nối bể thận – niệu quản
- Chỉ khâu PDS 0, 7.0 nếu là ở trẻ sơ sinh.
- Đặt nòng niệu quản và dẫn lưu bể thận: tùy trường hợp, tùy theo thói quen của phẫu thuật viên.
- Dẫn lưu thận hoặc bể thận khi thận có chức năng quá kém (< 10%). Sau dẫn lưu 4 tuần, đánh giá lại chức năng thận: nếu nước tiểu ra tốt thì tạo hình, ngược lại nếu không còn bài tiết thì cắt bỏ thận
+ Kỹ thuật:
- Kỹ thuật tạo hình bể thận theo Anderson – Hynes:
- Đường mổ ngang phía bụng và đường lưng
- Vào hố thận ngoài phúc mạc
- Cắt bỏ khúc nối
- Kiểm tra sự lưu thông khúc nối niệu quản-bàng quang
- Cắt bớt một phần bể thận để làm hẹp bớt bể thận, cắt đầu trên niệu quản theo đường chéo.
- Nối đầu trên niệu quản vào phần thấp nhất bể thận
- Đặt nòng niệu quản bằng (± nephrostomy),
- Dẫn lưu hố thận bằng minivac.
- Nội soi sau phúc mạc hoặc xuyên phúc mạc
V. BIẾN CHỨNG
- Rò miệng nối
- Tắc miệng nối
- Hẹp miệng nối
VI. THEO DÕI SAU MỔ
- Thông tiểu: ra nước tiểu hồng thì rút sau 24 giờ. Nếu nước tiểu vàng trong không có máu: chụp KUB kiểm tra thông JJ
- Dẫn lưu minivac: rút sau 24 – 48 giờ nếu không ra gì thêm.
- Nếu có đặt transpyeloplastik stent: rút minivac sau khi rút Kẹp stent sau 36 – 72 giờ, theo dõi đau bụng, ói, dẫn lưu minivac. Rút stent sau kẹp 5 ngày.
- Hẹn bệnh nhân nhập viện 1 tháng sau để rút JJ
- Tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng.